Газовая гангрена - инфекционные заболевания у детей
Видео: Болезни свиней Гангрена лица
Видео: Лечение овец. Гангрена морды у овцы
ДРУГИЕ ИНФЕКЦИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ КЛОСТРИДИЯМИ
Из заболеваний, вызываемых клостридиями, помимо столбняка, известны газовая гангрена, пищевые интоксикации, некротизирующийся энтерит и ботулизм. Некоторые из них обусловлены действием токсинов, вырабатываемых размножающимися бактериями.
- ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА
Видео: Бактерии - убийцы. Топ 10 самых опасных бактерий, вирусов человека. Discovery
Газовая гангрена относится к тяжелым анаэробным инфекциям мягких тканей, прежде всего мышц, сопровождающимся образованием газа и выраженной интоксикацией.
Этиология. Выделяют 6 наиболее часто встречающихся возбудителей газовой гангрены: С. perfringens (исходно С. welchii), С. novyi, С. septicum, С. histolyticum, С. bifermentans, С. fallax. Все эти микроорганизмы представляют собой небольших размеров (0,5X1 — 5 мкм) грамположительные палочки, в некоторых случаях образующие споры как в тканях организма, так и при выращивании на питательных средах, и являются облигатными анаэробами. Вегетирующие формы бактерий весьма восприимчивы к действию физических и химических факторов. Они выделяют различные токсины, в
тон числе лецитиназу (а-токсин), коллагеназу, гиалуронидазу, лейкоцидип, диоксирибонуклеазу, протеазу и липазу.
Эпидемиология. Заболевания газовой гангреной встречаются редко. Частота этой инфекции при травмах или в послеоперационном периоде не превышает 0,1%. Споры возбудителей газовой гангрены проникают в раны из почвы, желудочно-кишечного тракта и женских половых органов, в которых они сапрофитируют в нормальных условиях.
Патогенез и патоморфология. Развитию газовой гангрены способствуют: 1) попадание в рану клостридий и 2) омертвевшие ткани, в которых снижен уровень кислорода. К факторам, предрасполагающим к развитию инфекции, относятся травма, ишемия, инородные тела в ране или инфицирование ее другими микроорганизмами. Синдром газовой гангрены обусловлен действием токсинов, вырабатываемых размножающимися клостридиями. Лецитиназа, вырабатываемая в особенно больших количествах С. perfringens, разрушает клеточные мембраны и изменяет проницаемость капилляров. Токсин, вырабатываемый С. histolyticum, быстро разрушает ткани. В окружности инфицированной клостридиями раны вскоре развиваются некроз и тромбоз сосудов. Размножение бактерий в тканях сопровождается выделением газа (водорода и двуокиси углерода), определяемого при пальпации. Одновременно появляются обширный отек и набухание пораженных тканей, развиваются тяжелая септицемия и шок, обычно приводящие к летальному исходу. Точная природа токсемии и непосредственные причины летального исхода остаются спорными.
Клинические проявления. Синдром инфицирования клостридиями заключается в размножении возбудителей в ране с незначительными болями и отсутствием общих реакций. Поверхность раны обычно неровная, имеет неопрятный вид, серозно-гнойное отделяемое темно-коричневого цвета и зловонное. Процессы заживления протекают медленно. Наряду с клостридиями из раны может выделяться анаэробный стрептококк.
Анаэробный целлюлит (газовый абсцесс, ограниченная газовая гангрена, коричневая форма газовой гангрены) нередко развивается первично, но может осложнять другие формы раневой инфекции примерно в 5% случаев. Инкубационный период составляет 3—4 дня. Клостридии размножаются в уже омертвевших тканях, пострадавших от травмы и последующей ишемии. Неповрежденные мышцы в процесс обычно не вовлекаются. Общие нарушения выражены слабо. Раневая поверхность выглядит загрязненной, от нее исходит неприятный запах, отделяемое серозно-гнойное, иногда отмечается локальная крепитация. Болевые ощущения выражены незначительно. Изредка отмечается отек и изменение окраски окружающих участков кожи.
Анаэробный мионекроз — наиболее тяжелая форма газовой гангрены. Инкубационный период может продолжаться от нескольких часов до 1—2 мес., но обычно не более 3 дней. Заболевание начинается остро, появляются сильные боли в ране, местный отек и набухание. Общее состояние больного резко ухудшается, кожные покровы становятся бледными, и больной покрывается потом. Могут отмечаться гипотензия, спутанность сознания или возбуждение. В более поздние периоды появляется желтушность. Отделяемое из рапы становится серозно-кровянистым, приобретает сладковатый запах. Количество газа минимальное или он отсутствует. В ране обнаруживается большое число возбудителей, но полиморфно-ядерные лейкоциты могут отсутствовать. Мышечная ткань в зоне поражения отечна и бледна. По мере прогрессирования инфекции цвет мышц становится кирпично-красным, они теряют способность к сокращениям, кровотечение из них прекращается. Нарушение общего состояния и функции других органов связано с действием токсинов. Септицемия при газовой гангрене относится к редким и нетипичным осложнениям. Она чаще всего наблюдается при анаэробных эндометритах (септические аборты или ранний разрыв оболочек плодного пузыря) или при некротических процессах в желудочно-кишечном тракте. Присутствие клостридий в крови не всегда проявляется клинически. И наоборот, бактериемия может сопровождаться массивным гемолизом эритроцитов, острым некрозом канальцев почек, что приводит к смерти больного.
При инфекции, вызванной токсигенными штаммами клостридий, в процесс могут вовлекаться глаза, головной мозг, легкие, плевра и печень. Газовая гангрена нередко развивается после нанесения проникающих ран грудной клетки при их загрязнении землей.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз газовой гангрены необходимо устанавливать на ранних этапах заболевания, основываясь на клинических данных. Сам вид раны служит важным диагностическим фактором, что наряду со специфической симптоматикой служит основой для выбора тактики лечения. Крупные грамположительные бактерии можно обнаружить в мазках из раневого экссудата. С. perfringens в отличие от других клостридий не образует спор. Токсичные возбудители газовой гангрены можно вырастить на питательных средах в анаэробных условиях, но выявление их в ране еще не свидетельствует о заболевании. При рентгенологическом исследовании обнаруживают скопления газа в тканях и уточняют их локализацию.
Дифференциальный диагноз газовой гангрены необходимо проводить с послеоперационной гангреной и некротизирующим фасциитом.
Послеоперационная (синергическая) гангрена обычно начинается на 2-й неделе после операции или травмы. Появляется постепенно увеличивающееся изъязвление с серыми гнойными наложениями в центре и воспалительной зоной в окружности. Повышается температура тела, развивается анемия, постепенно приводящие к летальному исходу. Заболевание вызвано симбиозом золотистого стафилококка и микроаэрофильных стрептококков.
Некротизирующий фасциит представляет собой инфекцию подкожной клетчатки, развивающуюся после хирургических операций или травм и обусловленную действием золотистого стафилококка и стрептококка. Инфекция сопровождается лихорадочным состоянием, гиповолемией и может закончиться летально в течение 3 дней. В отличие от миозитов, вызванных клостридиями, некротизирующий фасциит характеризуется гипо-
или анестезией кожи в участках поражения. Кожа может легко отслаиваться от вовлеченных в процесс фасций. Газ не накапливается в тканях, сознание больных остается ясным.
Профилактика. К основным методам предупреждения газовой гангрены относятся ранняя, правильно и тщательно проведенная обработка ран, исключающая возможность развития инфекции. Из раны необходимо удалять все инородные тела и омертвевшие ткани, не следует накладывать первичный глухой шов при признаках инфекции в ней. Рекомендуется парентеральное введение пенициллина G, но его способность предотвращать развитие газовой гангрены без адекватного хирургического лечения не была подтверждена. Надежные методы активной иммунизации против газовой гангрены отсутствуют. Эффективность профилактического введения антитоксина больным с инфицированными ранами требует проверки.
Лечение. Наиболее падежный метод лечения при газовой гангрене — хирургическая обработка ран и удаление всех инфицированных тканей. Пенициллин G, вводимый внутривенно в суточной дозе 250 000 ЕД/кг на 6 приемов, не заменяет хирургического вмешательства. При непереносимости пенициллина назначают левомицетин, эритромицин или цефалоспорин.
Полезна гипербарическая оксигенация, если есть возможность ее провести. Лечебное действие поливалентного антитоксина остается спорным. Его введение сопряжено с опасностью развития сывороточной болезни. Помимо этого, созданные в настоящее время антитоксины могут нейтрализовать лишь немногие из большого числа токсинов, вырабатываемых клостридиями.
