Туляремия - инфекционные заболевания у детей

Возбудителем туляремии является Francisella tularensis (Pasteurella tularensis). Клинические проявления этой инфекции зависят от вирулентности возбудителя и путей заражения. Чаще всего заболевание характеризуется четко выраженными клиническими симптомами, но иногда оно протекает без выраженных нарушений. Язвенно-железистая форма туляремии наблюдается почти в 80% всех случаев этой инфекции, железистая — в 10%, глазожелезистая форма составляет всего 1%, а тифоидная — почти 6%. Частота развития туляремийных фарингитов и пневмоний у детей остается неизвестной, но орофарингеальные формы нередки.
Этиология. Возбудитель туляремии представляет собой короткую грамотрицательную неподвижную бактерию, не имеющую капсулы и не образующую спор. При выращивании на питательных средах бактерии проявляют выраженные признаки полиморфизма. Работа с культурами возбудителя требует особой осторожности из-за опасности заражения.
Штаммы F. tularensis однородны в антигенном отношении, но вирулентность их весьма различна. Так, штам Jellison типа А, выделенный только в Северной Америке, высоковирулентен для человека. В то же время тип В этого штамма, распространенный в Северной Америке, Европе и Азии, безопасный для кроликов, у человека вызывает легкие формы заболевания.
Эпидемиология. Туляремия нередко встречается в США. Ею заболевают лица всех возрастных групп населения независимо от пола и расовой принадлежности. Чаще заболевания регистрируются в западных, центральных и южных штатах США. Большая эпидемия наблюдалась в штате Вермонт в 1969 г.
Возбудитель туляремии был выделен от 100 разных видов млекопитающих и членистоногих. Бактерии типа А обычно обнаруживаются у белохвостых кроликов и клещей. Тип В более характерен для крыс, мышей, белок, бобров, мускатных крыс, кротов, птиц и паразитирующих у них клещей. Переносчиками туляремии являются блохи, вши, комары и слепни.
Заболевание развивается после попадания на кожу или слизистые оболочки человека крови или других жидкостей больного животного, а также при укусах клещами и другими насекомыми — переносчиками туляремии. Возможно также заражение при ингаляции возбудителя с пылью или проникновение его через слизистые оболочки полоски рта и глотки при потреблении инфицированной пищи. Желудочно-кишечный тракт относительно устойчив к проникновению F. tularensis, но заражение этим путем может произойти. В организм человека должно поступить не менее 10 млн. туляремийных бактерий, чтобы развилось заболевание. В то же время инфекция развивается при проникновении в организм уже 50 бактерий типа А через кожу или легкие.
Туляремия чаще всего развивается у охотников, поваров, звероводов и других лиц по роду своих занятий чаще всего сталкивающихся с возбудителем. Заболевание может наступить у детей, потребляющих зараженные пищу (мясо кролика или белки) или воду. Часто заболевание наступает поело укусов инфицированными клещами, комарами или другими переносчиками заболевания. Описан один случай туляремийной пневмонии в Балтиморе (штат Мериленд), развившейся в результате ингаляции инфекции с пылью мальчиком, разбившим палкой клетку кролика.
Патоморфология и патогенез. Человек заражается туляремией при проникновении возбудителя через пораженную или здоровую кожу, легкие или желудочно-кишечный тракт. Через 48—72 ч в месте проникновения бактерий на коже появляются эритематозное, пятнистопапулезное образование, быстро изъязвляющееся, и местная лимфаденопатия. Возбудитель размножается в лимфатических узлах и вызывает в них формирование гранулем. В последующем может развиться бактериемия, приводящая к поражению самых разных органов. Тем не менее наиболее выраженные изменения происходят в ретикулоэндотелиальной системе.
При ингаляционном пути заражения развиваются бронхопневмония и реже долевая пневмония. Воспалительные изменения развиваются в местах оседания бактерий- обычно они сопровождаются некрозом стенок альвеол. В некоторых случаях после ингаляционного заражения развивается бронхит, а не пневмония. Возбудитель туляремии, попавший в легкие, фагоцитируется альвеолярными макрофагами и попадает вместе с ними в лимфатические узлы корня легких, а оттуда — в общий кровоток. Тифоидные формы туляремии обусловливаются аспирацией пережеванной зараженной пищи. Описаны случаи непосредственного заражения слизистой оболочки носоглотки и конъюнктивы.
Факторы, определяющие вирулентность возбудителя туляремии, пока не изучены. F. tularensis не выделяют экзотоксина, не отмечено взаимосвязи между вирулентностью и антифагоцитарным действием отдельных штаммов этих бактерий.
Возбудитель туляремии представляет собой внутриклеточный паразит, способный длительное время персистировать в моноцитах и других клетках макроорганизма. Эта особенность создает опасность хронического течения и последующих обострений инфекции. Реакции клеточного иммунитета могут иметь большое значение в невосприимчивости к туляремии- роль циркулирующих антител менее заметна.
Клинические проявления. Инкубационный период при туляремии варьирует от нескольких часов до 1 нед. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 40—41 °С, озноба, болей в мышцах и суставах, тошноты, рвоты и потливости. Головные боли нередко очень сильные, но у детей младшего возраста они обычно отсутствуют. Иногда наблюдается фотофобия, появляется пятнистопапулезная сыпь. Может развиваться умеренно выраженная анемия. Число лейкоцитов в периферической крови может быть в пределах нормы, увеличено или уменьшено, СОЭ может не изменяться. Наблюдается транзиторная протеинурия.
Первичные изменения на коже при язвенно-железистой форме туляремии в течение первых 3 дней отличаются пятнистопапулезным характером. К 4—5-му дню болезни они изъязвляются и становятся болезненными. Заживление происходит в течение 4 нед. Лимфангит вокруг изъязвлений обычно отсутствует. Увеличенные регионарные лимфатические узлы плотные, чувствительные, в 25% случаев при отсутствии лечения они расплавляются. У некоторых больных наблюдается генерализованное увеличение лимфатических узлов и спленомегалия.
Орофарингеальная форма туляремии характеризуется развитием гнойного тонзиллита и фарингита, а иногда язвенного стоматита. Общие проявления болезни те же, что и при язвенножелезистой форме.
Железистая форма туляремии не отличается от язвенно-железистой, но при ней отсутствуют изменения на коже и слизистых оболочках. Глазожелезистая форма туляремии аналогична кожножелезистой, но первичное поражение при ней представлено выраженным конъюнктивитом и увеличением регионарных лимфатических узлов.
Тифоидная форма туляремии, о чем свидетельствует название, напоминает тиф. Длительно удерживается лихорадочное состояние, изменения на коже и слизистых оболочках могут отсутствовать. Отмечаются сухой кашель, сильные боли за грудиной, кровохарканье. Клиническая картина бронхита, пневмонита или плеврита отмечается у 20% больных. У 90% больных в этих случаях при рентгенографическом исследовании выявляют вовлечение в процесс ткани легких и плевры, увеличение лимфатических узлов корня легкого. Часто отмечают спленомегалию, иногда увеличение печени.
Описаны случаи развития менингита, энцефалита, перикардита, эндокардита, невралгий, тромбофлебита и остеомиелита.
Диагноз. Большое значение имеют результаты физикального исследования и анамнестические данные, в частности указания на укусы клещами, слепнями и другими переносчиками заболевания, на контакты с кроликами, употребление в пищу мяса кроликов или белок. Отсутствие соответствующих анамнестических данных не исключает диагноза туляремии.
Исследование мазков мокроты при окраске по Граму обычно безрезультатно. В плевральном выпоте иногда удается обнаружить возбудитель туляремии среди преимущественно распадающихся одноядерных клеток.
Реакция агглютинации с сывороткой крови — надежный метод диагностики, но результаты ее становятся положительными лишь спустя 1 нед. после начала заболевания. Описаны случаи летального исхода при туляремии, когда реакция агглютинации была отрицательной. Агглютинины в крови появляются лишь на 10—
14-й день заболевания. В течение следующей недели их титр повышается до 1: 640, а к 4—8-й неделе — до 1: 1280. Титр агглютининов 1:80 или более можно считать достоверным подтверждением заболевания туляремией, но наибольшее диагностическое значение имеет повышение их титра в динамике. Низкий титр антител может быть связан с перекрестной реакцией на антитела к бруцеллезному и гетерофильным антигенам и на агглютинин ОХ-19. Предшествующая вакцинация против холеры также может обусловить перекрестную агглютинацию.
Кожную пробу на туляремию проводят с возбудителями, убитыми фенолом. Положительные результаты при этом регистрируют на 4—7-й день болезни.
Непосредственное выделение возбудителя туляремии возможно, но для этого требуются специальные среды и, кроме того, это представляет опасность для малоопытного персонала лаборатории. Микроорганизм может быть изолирован из крови, промывпых вод желудка, отделяемого из ран путем посева или после внутрибрюшинного введения морской свинке. Зараженное животное представляет еще большую опасность для сотрудников лаборатории, чем культура возбудителя.
Дифференциальный диагноз. Язвенно-железистая форма туляремии по течению может напоминать болезнь кошачьей царапины, инфекционный мононуклеоз, споротрихоз, чуму, сибирскую язву, мелиоидоз, сап, лихорадку крысиного укуса или лимфаденит, вызванный пиогенным стрептококком или золотистым стафилококком. Орофарингеальную форму туляремии приходится дифференцировать от тех же заболеваний и от приобретенных цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмоза, аденовирусной инфекции и простого герпеса.
Пневмониты при туляремии дифференцируют с другими бактериальными и небактериальными пневмониями, особенно с вызванными микоплазмами, хламидиями, микобактериями, грибами и риккетсиями. Точная их дифференцировка возможна лишь при выделении возбудителя, получении данных серологических исследований и кожных проб, при пробном лечении.
Тифоидную форму туляремии приходится дифференцировать с тифом, бруцеллезом и другими сопровождающимися септицемией заболеваниями.
Профилактика. Предупреждение туляремии сводится к исключению контакта с млекопитающими, подверженными этой инфекции, и членистоногими переносчиками ее. Кроликов с признаками начинающегося заболевания необходимо забивать, избегая прямого контакта с ними. Обрабатывать мясо диких животных необходимо в резиновых перчатках. В местах, изобилующих клещами, необходимо надевать резиновые сапоги и одежду с плотно прилегающими манжетами. Следует систематически осматривать одежду и тело друг друга с целью удаления клещей, не сдавливая их, инструментом или рукой в перчатке. Участок кожи, с которого удалили клеща, обрабатывают 70% спиртом.
Вакцина против туляремии была создана в СССР и испытана в США. Подтверждена безопасность и надежность этой вакцины, обеспечивающей невосприимчивость к туляремии по крайней мере на 3—5 лет. Вакцинация показана лицам, по роду занятий подверженным повышенной опасности заболевания туляремией. В детском возрасте вакцинация не рекомендуется.
Лечение. Стрептомицин в дозе 30—40 мг/кг в сутки в двух внутримышечных инъекциях относится к препарату выбора. Срок лечения составляет 7 дней. Положительные результаты получают при лечении тетрациклином и левомицетином, однако при лечении ими нередко встречаются рецидивы, требующие проведения повторных курсов лечения тетрациклином. Эффективность гентамицина и канамицина при туляремии не доказана.
Прогноз. Летальный исход при нелеченой язвенно-железистой форме туляремии наступает в 5% случаев. При отсутствии лечения заболевание продолжается 2—4 нед. и в течение 8—12 нед. отмечается снижение работоспособности. Пневмония, как первичная, так и вторичная, развившаяся на фоне бубонной формы туляремии, заканчивается смертью у 30% больных, не получавших соответствующей терапии. Переболевшие туляремией приобретают к ней иммунитет на всю жизнь. Повторные заболевания наблюдаются редко и протекают легко. Заболевание, вызванное штаммом Jellison типа В, характеризуется более легким течением. Правильно проведенное лечение обеспечивает быстрое и полное излечение- летальные исходы при этом наступают редко.