Туляремия - эпидемиология
Туляремия (Tularemia)
Этиология.
Возбудители туляремии — франциселлы, характеризуются резко выраженной заразительностью как для человека, так и для ряда животных. Устойчивость возбудителя туляремии во внешней среде зависит от температуры и других факторов. В воде при 40 гр. возбудители сохраняются более 4 мес., в замороженных продуктах — до 3—4 мес., в высушенных шкурках грызунов — до 2 мес. В зерне и соломе при 20—30гр. франциселлы выживают до 20 дней. При воздействии прямых солнечных лучей они погибают через 20—30 мин. Чувствительны к дезинфицирующим растворам в обычных концентрациях, повышенной температуре. При кипячении возбудители туляремии погибают моментально, при 60°С — через 10 мин.
Видео: Зоонозные инфекции. Врач Булавинов Н.В.
Эпидемиология.
Основным резервуаром и источником инфекции являются грызуны. Возбудитель туляремии может длительное время сохраняться в иксодовых клещах. В СССР основными хранителями инфекции в природе являются водяные крысы, мелкие мышевидные грызуны (полевки, домовые мыши), зайцы, ондатры (мускусная крыса), хомяки. В организме этих грызунов возбудители туляремии размножаются, и инфекционный процесс быстро принимает генерализованную форму с интенсивным выделением возбудителей во внешнюю среду с мочой и испражнениями. В настоящее время установлено свыше 60 видов животных, которые могут быть источником инфекции. Второстепенную роль играют суслики, белки, бурундуки, домашние животные (овцы, козы, кошки и др.). У этих грызунов инфекционный процесс протекает с незначительным обсеменением внутренних органов без интенсивного поступления возбудителей в кровь, а соответственно и выделения их во внешнюю среду.
Больной человек для окружающих не опасен.
Передача инфекции между животными осуществляется с помощью кровососущих эктопаразитов, а также через инфицированную воду и пищу.
Механизм передачи возбудителей от больных животных человеку разнообразен: в результате прямого контакта с животными (собирание грызунов, снятие шкур, их обработка) передача возбудителей через факторы внешней среды, инфицированные выделениями грызунов, через воду и пищевые продукты, через укус кровососущих членистоногих (клещи, комары, слепни, мокрецы и др.). По классификации, предложенной И. И. Елкиным и основанной на механизмах передачи инфекции от источников инфекции человеку, эпидемические вспышки делятся на следующие основные типы: 1) эпидемии, при которых заражение происходит через поврежденную кожу и слизистые оболочки (контактные эпидемии)- 2) эпидемии, при которых возбудителей распространяют членистоногие переносчики (трансмиссивные эпидемии);
3) эпидемии, при которых заражение происходит через рот (водные и пищевые эпидемии)- 4) эпидемии, при которыx заражение осуществляется через дыхательные пути (аспирационные эпидемии).
Эпизоотии и вспышки туляремии возникают на определенной территории, причем в разных ландшафтно-географических зонах основными хранителями, переносчиками и источниками туляремии являются представители животного мира. Условия заражения людей в разных зонах также различны. Принята следующая типизация природных очагов туляремии: пойменно-болотный, лугополевой, степной мышиный, лесной, предгорно-ручьевой и тугайный (долины пустынных рек).
В зависимости от типа очага, численности грызунов, трудовой деятельности населения и наличия иммунной прослойки среди населения заболеваемость туляремией регистрируется в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек. В настоящее время распространена следующая классификация эпидемических типов туляремийных вспышек.
Промысловые эпидемии в прошлом регистрировались среди охотников за водяными крысами, ондатрами, зайцами. Обычная сезонность этих вспышек весенняя. Заражение происходило при прямом контакте с больным животным (сдирание шкурки) и в результате укусов эктопаразитов — блох, клещей. В настоящее время в связи с охватом населения, занимающегося промысловой охотой и отловом водяных крыс, профилактическими прививками вспышки туляремии встречаются редко.
Водные эпидемии наблюдаются при инфицировании воды открытых водоемов и колодцев выделениями больных грызунов или их трупами. Заражение происходит при питье инфицированной воды, купании и т.д.
Бытовые эпидемии (домовые) связаны с миграцией мелких мышевидных грызунов из полей в жилище с наступлением холодов. Во время эпизоотии эти грызуны инфицируют своими выделениями пищевые продукты и предметы домашнего обихода.
Трансмиссивные эпидемии возникают в результате передачи инфекций кровососущих насекомых (слепни, комары, блохи, мухи-жигалки) и пастбищных клещей от больных грызунов человеку. Вспышки носят строго сезонный характер: летне-осенний — при заражении через комаров, слепней и мух-жигалок, весенний — при заражении через пастбищных клещей.
Сельскохозяйственные эпидемии связаны с эпизоотиями среди мелких мышевидных грызунов, которые размножаются в большом количестве в скирдах в зимне-осенний период или в осенний период, если мыши успели поселиться в скирдах. Заражение при этом происходит как контактным путем, так и воздушно-пылевым (через слизистые оболочки дыхательных путей и глаз).
Траншейные (окопные) эпидемии туляремии наиболее часты во время войн, при заселении окопов мышевидными грызунами и наличии среди них эпизоотии.
В последние годы эпидемические вспышки трансмиссивного типа встречаются в 72—85% случаев заболеваний. Основную роль в возникновении трансмиссивных вспышек в период эпизоотий играют комары и слепни. Второе место после трансмиссивных занимают пищевые и водные вспышки.
Восприимчивость человека к туляремии высокая. После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий иммунитет, который сохраняется многие годы, а иногда пожизненно.
Патогенез.
Возбудитель туляремии может попадать в организм человека через кожные покровы, слизистые оболочки рта, носоглотки, желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, глаз и т.д. Реже возбудитель вызывает воспалительные изменения кожных покровов на месте входных ворот инфекции. Чаще он быстро проникает в регионарные лимфатические узлы и позднее — в кровь.
В очагах скопления палочек туляремии — регионарных лимфатических узлах (первичные бубоны) образуются специфические туляремийные гранулемы, которые состоят из лейкоцитов, фибрина, плазматических и эозинофильных клеток. Туляремийные гранулемы подвергаются казеозному некрозу и распаду, что делает их похожими на туберкулезные бугорки. При дальнейшем распространении микробов могут возникнуть вторичные бубоны. Циркуляция возбудителей с током крови ведет к общей интоксикации организма и поражению различных органов с образованием в них специфических гранулем.
Клиника.
Различные пути проникновения возбудителей туляремии в организм человека обусловливают и разнообразие клинических проявлений этого заболевания.
Инкубационный период продолжаема от 2 до 8 дней. Всем клиническим формам туляремии свойственны общие симптомы. Болезнь начинается внезапно: после кратковременного озноба температура повышается до 38,5—40 °С, больные жалуются на головную боль, боли в мышцах и пояснице, общую слабость, потливость, пониженный аппетит. При осмотре отмечаются гиперемия лица и конъюнктивит.
К концу 1-й недели болезни увеличиваются печень и селезенка. В крови чаще обнаруживаются лейкопения, умеренный сдвиг влево, относительный лимфо- и моноцитоз- СОЭ умеренно повышена. Лихорадочный период при туляремии может продолжаться от 5—7 до 30 дней. Наиболее часто встречается ремиттирующая и интермиттирующая лихорадка. Температура снижается литически. Перечисленные общие симптомы в зависимости от входных ворот инфекции и клинической формы туляремии дополняются другими характерными признаками заболевания.
Различают следующие клинические формы туляремии: бубонную, язвенно-бубонную, глазобубонную, ангинозно-бубонную, абдоминальную, или кишечную, легочную и генерализованную, или первичную, септическую.
При бубонной форме инфекция через кожу и слизистые оболочки проникает в регионарные лимфатические узлы, где вызывает лимфаденит (бубон). Локализация бубонов зависит от путей заражения. При промысловых вспышках преобладают локтевые и подмышечные бубоны, при пищевых и водных — шейные и подчелюстные и т. д.
Размер бубонов от лесного ореха до куриного яйца и больше. Часто в процесс вовлекаются группы лимфатических узлов данной области (пакет). Они не спаяны между собой и окружающей клетчаткой, малоболезненны. После снижения температуры бубоны медленно рассасываются. Если своевременно не назначить лечение стрептомицином, может произойти гнойное расплавление воспаленного лимфатического узла с последующим вскрытием абсцесса и выделением густого сливкообразного гноя.
При язвенно-бубонной форме в месте проникновения возбудителя на коже в течение 6—8 дней образуются последовательно пятно, папула, везикула, пустула, язва с одновременным развитием воспалительного процесса в ближайшем лимфатическом узле (бубон). Первичные изменения кожи чаще всего возникают при трансмиссивных вспышках.
Рис. 27. Вид больного ангинознобубонной формой туляремии (Угловой Г. П.).
При глазобубонной форме возбудитель проникает через слизистые оболочки глаза, вызывая появления фолликулярных разрастаний на конъюнктиве с одновременным увеличением лимфатических узлов — околоушных, переднешейных, подчелюстных и др. Веки припухают, на оболочке глаза могут появиться папулы, язвочки. При ангинозно-бубонной форме в начале заболевания отмечается гиперплазия миндалин с последующим образованием некротического налета серовато-беловатого цвета, изъязвлением и образованием глубоких, медленно заживающих язв. Чаще миндалины поражаются с одной стороны. В связи с проникновением возбудителя в регионарные лимфатические узлы появляются подчелюстные, шейные и другие бубоны (рис. 27). Ангинозно-бубонная форма чаще встречается при водных вспышках туляремии.
Абдоминальная, или кишечная, форма возникает при проникновении возбудителя в организм через рот с пищевыми продуктами. Для этой формы, кроме общих симптомов, характерны сильные боли в животе, связанные с поражением мезентериальных лимфатических узлов, тошнота, рвота и понос. Диагностика абдоминальной формы туляремии затруднена.
При легочной форме первичный воспалительный процесс возникает в легких. Заболевание сопровождается развитием очаговой пневмонии с вялым и длительным течением. Основное диагностическое значение имеют рентгенологическое исследование и постановка кожно-аллергической пробы.
Для генерализованной формы туляремии характерно развитие общих симптомов болезни без первичной местной и регионарной реакции в месте входных ворот инфекции. Клинически эта форма протекает с более выраженной интоксикацией организма. Чаще, чем при других формах, у больных наблюдается полиморфная эритематозная сыпь. В период выздоровления могут быть специфические осложнения: вторичная пневмония и осложнения со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем — вегетативные неврозы, дегенеративные изменения мышцы сердца и др.
После перенесенного заболевания очень медленно восстанавливаются трудоспособность, аппетит. При туляремии возможны появление рецидивов и переход в затяжное течение (до 2—3 мес).
Диагноз.
Туляремия распознается на основании клинической картины болезни, эпидемиологических, а при легочной форме — и рентгенологических данных. Большое диагностическое значение имеет лабораторный метод исследования (аллергический, биологический, серологический). Для постановки кожно-аллергической пробы, начиная с 3—5-го дня болезни, в верхнюю треть ладонной поверхности предплечья внутрикожно вводят 0,1 мл тулярина (диагностикума). При положительной реакции на месте укола возникают инфильтрация и гиперемия кожи диаметром 0,5 см и более.
Результат реакции учитывают через 24—36—48 ч.
Вместо внутрикожной пробы можно пользоваться накожной.
Биологическую пробу ставят на белых мышах и морских свинках. Для подкожного или внутрибрюшинного заражения лабораторных животных в лабораторию необходимо направить: пунктат бубонов, взятый до 14— 20-го дня болезни, содержимое пустул, соскоб со дна язвы (перед введением животным смешивают с изотоническим раствором натрия хлорида), полученные
до 8—12-го дня, отделяемое конъюнктивы, взятое до 15— 17-го дня, кровь (5—6 мл), взятую до 6-го дня болезни. Животных выдерживают 15—20 дней. Зараженные мыши погибают на 3—4-е сутки. После смерти животного проводят идентификацию микроба туляремийной агглютинирующей сывороткой.
Для постановки реакции агглютинации на 7—10-й день заболевания направляют в лабораторию 2—3 мл крови. Эту реакцию повторяют 2—3 раза с интервалом в 4—5 дней для выявления нарастания титра. Реакцию агглютинации считают положительной в разведении сыворотки 1 : 100 и выше. Более чувствительна и по сравнению с реакцией агглютинации раньше выявляет антитела реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) с применением в качестве диагностикума эритроцитов, сенсибилизированных туляремийным антигеном.
Видео: Особо опасные инфекции
Лечение.
Специфическим действием обладают стрептомицин, антибиотики тетрациклинового ряда и левомицетин. Наиболее эффективны инъекции стрептомицина по 0,5 г 2 раза в день в течение 8—10 дней. Антибиотики тетрациклинового ряда назначают в дозе 0,2 г 4 раза в день, чаще в сочетании со стрептомицином. Можно применять левомицетин по 0,5 г 4 раза в день в течение 7—10 дней. Внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида или 5—10% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой. В случае необходимости назначают сердечные средства. При появлении флюктуации бубона показан разрез. При затяжном течении туляремии проводят вакцинотерапию. На курс лечения назначают 8— 12 инъекций через 5—6 дней- доза на одно введение от 50 000 (0,1 мл) до 250 000 (0,5 мл) микробных тел. Вакцину вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно.
Профилактика и меры борьбы.
Наиболее эффективным мероприятием в профилактике туляремии являются вакцинация населения сухой живой вакциной. Вакцинации и ревакцинации подлежит население, проживающее на энзоотичных по туляремии территориях, а также контингенты, подвергающиеся риску заражения этой инфекцией, и по эпидемическим показаниям. Энзоотичной по туляремии считается территория, где в прошлом независимо от срока были зарегистрированы местные случаи заболевания людей или выделены культуры возбудителя туляремии.
Вакцинацию проводят накожным (скарификационным) или внутрикожным (струевым) методом (при этом вакцину готовят в разных разведениях). Прививаемость контролируют с 5-го по 7-й день после прививки, а в случае отсутствия на месте прививки реакции — на 12— 15-й день повторно. Лица, у которых не возникла прививочная кожная реакция, подлежат повторной вакцинации. Ревакцинацию проводят через 5 лет. Охвату прививками подлежит все население энзоотичных территорий, за исключением детей в возрасте до 7 лет и лиц, которым прививки противопоказаны.
Можно проводить одновременно прививки против туляремии и бруцеллеза, туляремии и чумы, туляремии и натуральной оспы, или против всех четырех инфекций.
Большое значение имеет комплекс общих профилактических мероприятий по оздоровлению неблагополучной по туляремии территории: создание крупных водохранилищ с полным затоплением мест обитания водяной крысы, полная осушка болот на больших площадях, сплошная распашка и последующее освоение крупных земельных массивов при отсутствии лесополос, оврагов, соблюдение агротехнических требований (своевременная и качественная уборка урожая, осенняя вспышка полей, уничтожение сорняков, своевременная уборка соломы и мякины), уничтожение грызунов и летающих кровососов, защита пищевых продуктов и воды от загрязнения возбудителями туляремии, соблюдение правил техники безопасности при работе с источниками инфекции, сырьем и продуктами, подозрительными на зараженность возбудителями туляремии, мероприятия, исключающие вывоз зараженного сырья из неблагополучных по туляремии районов.
Среди населения энзоотичных по туляремии территорий необходимо систематически проводить санитарнопросветительную работу.
Мероприятия в очаге.
Хотя больные туляремией не заразны для окружающих, их выявление и госпитализация способствуют своевременному проведению противоэпидемических мероприятий по борьбе с этим заболеванием. В очаге дезинфекцию осуществляют так же, как при кишечных инфекциях (см. с. 63). Проводят дератизационные мероприятия.
Важное место занимают охрана источников водоснабжения путем герметизации срубов колодцев и снабжения их крышками, кипячение или хлорирование воды, подозрительной на загрязнение возбудителями туляремии, предохранение от загрязнения грызунами пищевых продуктов.
Вакцинацию среди населения проводят в том случае, если она до появления заболеваний не проводилась.
