Туберкулез - эпидемиология
Туберкулез (Tuberculosis)
Этиология.
Возбудитель туберкулеза — микобактерия. Различают четыре типа туберкулезного возбудителя: человеческий, бычий, птичий и мышиный. В патологии человека играют основную роль два первых типа, особенно человеческий.
Туберкулезные микобактерии обладают значительной устойчивостью во внешней среде. В темном месте в мокроте они могут сохранять жизнеспособность в течение многих месяцев. Под действием прямых солнечных лучей микобактерии гибнут через несколько часов. Они чувствительны к высокой температуре, активированным растворам хлорамина и хлорной извести.
Эпидемиология.
Источником инфекции являются больной человек, больные домашние животные и птицы. Наиболее опасны больные с открытой формой туберкулеза легких, выделяющие возбудителей с мокротой, каплями слизи при кашле, разговоре и т. д. Менее опасны в эпидемиологическом отношении больные с туберкулезными поражениями кишечника, мочеполовых и других внутренних органов. Среди домашних животных наибольшее значение как источник инфекции имеют крупный рогатый скот, выделяющий возбудителей с молоком, и свиньи.
Пути передачи инфекции различны. Чаще заражение происходит капельным путем через мокроту и слюну, выделяемые больным при кашле, разговоре, чиханье, а также воздушно-пылевым путем. Немаловажную роль играет и контактно-бытовой путь распространения инфекции как непосредственно от больного (испачканные мокротой руки), так и через предметы обихода, загрязненные мокротой. Пищевые продукты может инфицировать больной туберкулезом. Кроме того, инфекция может передаваться от больных туберкулезом животных через их молоко, молочные продукты и мясо. Восприимчивость к туберкулезу абсолютная. Течение инфекционного процесса зависит от состояния организма и его сопротивляемости, питания, жилищно-бытовой обстановки, условий труда и пр.
Для туберкулеза характерен нестерильный иммунитет, т. е. сохраняющийся до тех пор, пока в организме есть возбудитель. Наряду с выработкой иммунитета появляется повышенная чувствительность организма к возбудителю.
Перенесенные инфекционные болезни, особенно корь, коклюш, грипп, а также психические травмы, голодание, тяжелые условия труда и быта снижают напряженность иммунитета против туберкулеза. Степень скученности, гигиена жилищ, питание, специфические особенности производства и другие бытовые и профессиональные причины влияют на заболеваемость туберкулезом и его течение.
При туберкулезе определенная сезонность не наблюдается, однако ранней весной количество рецидивов и обострений увеличивается.
Видео: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
Патогенез.
Входными воротами инфекции в большинстве случаев являются дыхательные пути. Различают первичный и вторичный туберкулез.
Инфекция проникает в легкие, где образует так называемый туберкулезный аффект. В процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы, которые вместе с поражением участка легочной ткани составляют первичный комплекс. Для первичного туберкулеза характерны склонность к распространению инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам, выраженность экссудативного воспаления. Очаги воспаления состоят из эпителиоидных и гигантских клеток, а также участков творожистого некроза. При достаточной сопротивляемости организма и своевременно начатом лечении очаги подвергаются обызвествлению, рубцеванию или полному рассасыванию. Микобактерии туберкулеза отмирают или чаще длительно сохраняются в вирулентном состоянии. В некоторых случаях в результате первичного заражения развивается острый милиарный туберкулез.
Вторичный туберкулез возникает в результате эндогенной аутоинфекции у людей, перенесших первичный туберкулез, или при повторной экзогенной суперинфекции, особенно если в организм повторно попадают в большом количестве микобактерии туберкулеза. Для вторичного туберкулеза характерно появление в легких мелких или крупных фокусов специфического воспаления, которые претерпевают фиброзное превращение или, наоборот, распадаются, образуя изолированные или множественные каверны различной величины и формы. Процесс большей частью протекает хронически и распространяется в основном лимфобронхогенным путем.
Клиника.
Инкубационный период колеблется от 6 дней до 8 нед. Различают следующие основные клинические формы туберкулеза: первичный туберкулез (ранняя туберкулезная интоксикация, первичный комплекс, бронхоаденит, хроническая туберкулезная интоксикация), встречающийся преимущественно в детском и подростковом возрасте, гематогенно-диссеминированный туберкулез (острый милиарный, подострый и хронический гематогенно-диссеминированный), очаговый туберкулез легких, казеозную пневмонию (скоротечная «чахотка»), редко встречающуюся в настоящее время, кавернозный туберкулез, хронический фиброзно-кавернозный туберкулез и экссудативный плеврит.
Проявления туберкулеза зависят от его клинической формы. Ранними симптомами туберкулезной интоксикации являются: периодические повышения температуры, общее недомогание, раздражительность, быстрая утомляемость, потливость и снижение аппетита.
Различают гладкотекущий и осложненный первичный комплекс. При гладкотекущем первичном комплексе через 4—5 нед. с момента заболевания симптомы интоксикации исчезают, общее состояние улучшается. При осложнении первичного комплекса повышается температура, усиливаются потливость, слабость, могут появиться боли в грудной клетке, кашель, одышка, иногда кровохарканье и др.
При острых формах туберкулеза (милиарный туберкулез и др.) после непродолжительного недомогания и субфебрилитета состояние больного резко ухудшается, температура достигает 39—40 °С, развиваются одышка и тахикардия. При прогрессировании милиарный туберкулез может осложниться плевритом, менингитом, поражением почек и других органов.
При хронической туберкулезной интоксикации отмечаются субфебрильная температура, повышенная возбудимость и раздражительность, нарушение аппетита и сна, бледность кожных покровов, увеличение периферических лимфатических узлов, уменьшение массы тела, отставание в физическом развитии, анемизация и др.
В крови наблюдаются умеренный лейкоцитоз, лимфопения, левый сдвиг нейтрофилов, повышенная СОЭ.
Перкуторные и аускультативные изменения в легких зависят от клинической формы туберкулеза.
Осложнения.
К наиболее частым осложнениям туберкулеза легких относятся туберкулезные пневмонии, легочное кровотечение, туберкулезный плеврит, ателектаз, легочно-сердечная недостаточность, распространение туберкулезной инфекции на другие органы и т. д.
Диагноз.
Туберкулез диагностируется на основании клинических, эпидемиологических, рентгенологических и лабораторных данных. Общение с бактериовыделителем, сведения о перенесенных болезнях (особенно если в прошлом у больного был экссудативный плеврит), условия быта и труда помогают установить диагноз. Важная роль в распознавании туберкулеза принадлежит рентгенологическому методу исследования, помогающему уточнить наличие специфических воспалительных изменений в легких. К этому методу относятся рентгеноскопия, рентгенография и флюорография (рентгенографирование на узкопленочной ленте). Данные рентгенографического метода подтверждаются и дополняются аллергической пробой Манту.
В целях обнаружения возбудителя лабораторному исследованию при легочной форме подвергают мокроту, плевральную жидкость, промывные воды желудка, при подозрении на заболевание мочеполовых путей — мочу, при туберкулезном менингите — спинномозговую жидкость. В лаборатории делают посев мокроты на среды Гона, Петраньяна и др. Из гнойных комочков готовят мазок и красят по Цилю — Нильсену. Промывные воды желудка смешивают с двойным количеством 6% раствора серной кислоты, центрифугируют, из осадка делают мазки и посев на специальные среды. Мочу также центрифугируют, из осадка делают мазки и посев на специальные среды. При любой форме туберкулеза ставят биопробу.
Видео: Туберкулез и ВИЧ. Часть 1
Лечение.
При туберкулезе лечение должно быть комплексным: применение лекарственных препаратов, подавляющих жизнедеятельность микобактерий, средств, повышающих общую сопротивляемость организма и снижающих его чувствительность к туберкулезному токсину, а также хирургических методов лечения и симптоматических средств. При всех формах туберкулеза основной является туберкулостатическая терапия.
Из антибактериальных препаратов наиболее эффективны препараты так называемого I ряда: изониазид, фтивазид, салюзид, ларусан (препараты ГИНК. — гидразида изоникотиновой кислоты), стрептомицин, ПАСК (натриевая соль парааминосалициловой кислоты). Препараты II ряда (циклосерин, этионамид, этоксид, тиоацетазон, солютизон, сульфонин и др.) более токсичны и менее эффективны.
Под влиянием антибактериального лечения быстро исчезают симптомы интоксикации организма, уменьшаются кашель и количество мокроты, рассасываются участки перифокального воспаления, рубцуются свежие очаги, заживают каверны. Слабое действие оказывают препараты на творожистые очаги в лёгких, лимфатических узлах и на старые каверны. В связи с этим очень важно своевременно диагностировать туберкулез, назначить лечение и определить устойчивость микобактерий к тем или иным препаратам. Более эффективна комбинированная химиотерапия: стрептомицин сочетают с изониазидом или фтивазидом и ПАСК.
Антибактериальную терапию проводят регулярно в течение 4 мес. и дольше. При отсутствии достаточного эффекта химиотерапии при кавернозных формах туберкулеза применяются хирургические методы лечения: резекцию всего или части пораженного легкого, торакопластику, наложение искусственного пневмоторакса путем введения воздуха в межплевральную полость, внеплевральный пневмоторакс и др.
При любой форме туберкулеза показано дополнительное введение витамина С и витаминов группы В.
Симптоматическое лечение направлено на снижение температуры, для чего назначают амидопирин как отдельно, так и в сочетании с фенацетином и др.
Для лучшего отделения мокроты применяют термопсис, щелочные минеральные воды, при сухом кашле — кодеин, дионин и др., из сердечно-сосудистых средств — камфору, коргликон, адонизид. При легочных кровотечениях назначают переливание крови (100—150 мл), витамины С и К, внутривенные вливания кальция хлорида или натрия хлорида.
Большую роль в лечении больных играет гигиенический и диетический режим (режим питания, поведения, отдыха, труда, личная гигиена). Все больные на период обострения заболевания и при наличии свежего процесса подлежат госпитализации. Питание больных туберкулезом должно быть достаточным и разнообразным. Суточное количество белка повышают до 100—120 г, снижая суточную норму углеводов до 300—350 г.
Профилактика.
Борьба с туберкулезом в нашей стране ведется по двум основным направлениям: 1) мероприятия государственного характера с целью устранения тех социальных факторов, которые способствуют распространению туберкулеза- 2) специальные противотуберкулезные мероприятия, направленные на все три фактора эпидемического процесса.
Большое значение имеют социально-профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия: повышение жизненного уровня населения, сокращение рабочего дня, улучшение условий труда, жилищно-бытовых условий, питания, борьба с профессиональными интоксикациями и пылью, особенно содержащей двуокись кремния, повышение санитарной культуры населения, развитие физкультуры и спорта. Больным туберкулезом должны предоставляться изолированные квартиры.
Очень важно своевременно выявлять, диагностировать и лечить начальные формы туберкулеза. С эпидемиологической точки зрения к своевременно выявленным больным туберкулезом можно относить лишь тех, у кого туберкулез диагностирован в фазе инфильтрации до появления признаков распада легочной ткани.
Для выявления больных туберкулезом необходимы: обеспечение населения квалифицированной лечебной помощью, тесная связь в работе фтизиатров, терапевтов, педиатров и других специалистов, санитарно-просветительная работа среди населения, обследование на туберкулез детей, подростков и взрослых с помощью рентгеноскопии, рентгенографии и флюорографии.
В первую очередь обследованию на туберкулез подлежат часто и длительно болеющие гриппом, пневмониями, катарами верхних дыхательных путей, бронхитами, а также лица с неустановленным диагнозом. Всех беременных женщин берут на учет и направляют на обследование в лечебные учреждения для исключения у них туберкулеза. С целью выявления больных туберкулезом среди детей и подростков широко применяют внутрикожную аллергическую пробу Манту. Для постановки этой пробы выпускается препарат туберкулина в виде раствора, готового к употреблению.
Препарат называется 2 ТЕ ППД—Л- 0,1 мл его соответствует 2 международным туберкулиновым единицам (2 ТЕ), т. е. одной дозе. Буквы ППД—Л указывают на состав препарата (протеин, пуретит дериват) и фамилию автора — М. А. Линниковой, по методу которой приготовлен отечественный сухой туберкулин.
Пробу Манту применяют с целью выявления туберкулеза у детей и подростков, начиная с 12-месячного возраста, и при отсутствии противопоказаний проводят систематически один раз в год независимо от предыдущего результата. Пробу производят внутрикожно на предплечье (правое и левое предплечье чередуется). Результат оценивают через 72 ч путем измерения инфильтрата прозрачной миллиметровой линейкой. Реакция считается отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии, сомнительной — при инфильтрате размером 2—4 мм или только гиперемии любого размера. Реакцию расценивают как положительную при наличии инфильтрата размером 5 мм и более. Гиперергической у детей и подростков считается реакция при диаметре инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также везикулонекротическая реакция.
Обязательное рентгенологическое исследование грудной клетки производят всем лицам, впервые обратившимся в текущем году в поликлинику, амбулаторию, а также всем поступающим на стационарное лечение в общие и специальные учреждения.
Рентгенофлюорографическое обследование проводят один раз в год учащимся, начиная с 5-го класса, подросткам, допризывникам и не реже одного раза в 2 года всем остальным группам взрослого населения.
Обязательным (один раз в 6 мес. и при поступлении на работу) обследованиям на туберкулез подлежат работники детских учреждений, детских лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений, педагоги и воспитатели школ.
При поступлении на работу и в дальнейшем один раз в год обследуют на туберкулез работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, а также работающих в сфере санитарно-гигиенического обслуживания населения.
Выявленных больных туберкулезом направляют в противотуберкулезные диспансеры и отделения поликлиник. О выявленных больных извещают санитарно-эпидемиологическую станцию, где также проводится учет всех больных туберкулезом.
Госпитализируют больных по клиническим и эпидемиологическим показаниям. В первую очередь госпитализации подлежат впервые выявленные больные с активным процессом и выделяющие микобактерии туберкулеза. После продолжительного лечения в стационаре больных направляют для долечивания в противотуберкулезную больницу или санаторий.
С целью своевременного выявления больных туберкулезом животных за ними осуществляют ветеринарный надзор. Выявленные больные животные подлежат убою- мясо их считается условно годным. Крупный рогатый
скот, положительно реагирующий на туберкулезные пробы, но не имеющий явных клинических признаков заболевания, направляют в специальные хозяйства, оздоровляют и т. д.
В отношении путей передачи инфекции проводят следующие мероприятия:
- Обезвреживание мокроты больного путем кипячения вместе с плевательницей в 2% растворе натрия гидрокарбоната в течение 15 мин с момента закипания или обработка 5% раствором хлорамина. Обезвреживание посуды, грязного белья, окружающих предметов, помещения. Привитие больному навыков личной гигиены (мытье рук, пользование плевательницей, отдельной посудой, постелью и т.д.). Проведение заключительной дезинфекции в случае выезда больного, госпитализации или смерти.
- Перевод на работу, не связанную с пищевыми продуктами, детским коллективом и т.д., больных туберкулезом работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных.
- Утилизация мяса больных туберкулезом животных с явными признаками истощения. Мясо больных животных без признаков истощения подлежит продолжительной термической обработке, а молоко — пастеризации или кипячению.
К главным мероприятиям по борьбе с туберкулезом относится специфическая иммунизация вакциной БЦЖ. В нашей стране внутрикожно вакцинируют всех здоровых детей на 5—7-й день после рождения при отсутствии у них противопоказаний.
Ревакцинацию внутрикожным методом проводят детям в возрасте 6,5—7, 12 и 17 лет. В дальнейшем ревакцинации осуществляют с интервалом 5—7 лет до 30-летнего возраста. Ревакцинация показана клинически здоровым лицам, у которых реакция Манту с 2 ТЕ дала отрицательный результат. Доза вакцины БЦЖ для проведения вакцинации и ревакцинации 0,05 мг.
Мероприятия в очаге.
Все больные с открытой формой туберкулеза (при выделении бактерий) подлежат госпитализации с последующим долечиванием в специальных санаториях. Больного берут на учет в противотуберкулезном диспансере и на санитарно-эпидемиологической станции. В очаге проводят тщательное эпидемиологическое обследование, текущую дезинфекцию до госпитализации больного и заключительную — после его госпитализации или выбытия на срок не менее 1 мес.
За лицами, контактировавшими с больным в семье и квартире, устанавливают медицинское наблюдение. Дети, соприкасавшиеся с больным туберкулезом, подлежат осмотру в противотуберкулезном диспансере 4 раза в год, а взрослые — 2 раза в год. Остальных лиц, проживающих в коммунальной квартире, где имеется больной с активной формой туберкулеза, обследуют на туберкулез один раз в год. Лиц, контактировавших с больным туберкулезом, снимают с учета в противотуберкулезном учреждении через 2 года после снятия с учета больного.
Дети, подростки и взрослые, находящиеся в контакте с бациллярными больными, а также клинически здоровые дети, подростки и взрослые с недавним виражом туберкулезных реакций подлежат химиопрофилактике изониазидом или фтивазидом. Можно назначать эти препараты в сочетании с ПАСК.
