Сальмонеллезы - эпидемиология

Пищевые токсикоинфекции - сальмонеллезы (Salmonellosis)

Этиология.

Возбудители сальмонеллезов относятся к семейству кишечных бактерий, роду сальмонелл, подвижны (за небольшим исключением), спор и капсул не образуют. Экзотоксина не образуют. После гибели возбудителя освобождается эндотоксин.
В настоящее время описано около 2000 серологических типов сальмонелл- из них у человека выделено более 700 серотипов.
Антигенная структура положена в основу международной серологической классификации сальмонелл — схемы Кауфмана — Уайта. Наиболее часто встречаются бактерии S. typhimurium, S. cholerae suis, S. derby, S. london, S. haidelberg и др.
Сальмонеллы достаточно устойчивы во внешней среде. В сухом кале они могут сохранять жизнеспособность до 4 лет, в навозе — до 3 мес. В молочных, готовых мясных и других продуктах они не только сохраняются, но и размножаются, причем пищевые продукты не меняют своего внешнего вида и вкуса.

Эпидемиология.

Источником инфекции являются животные и человек. Основная роль в эпидемиологии сальмонеллезов принадлежит животным, у которых инфекция протекает в виде клинически выраженного заболевания и бактерионосительства. Из организма инфицированного животного возбудители могут выделяться с испражнениями, мочой, молоком, слюной, носовой слизью. Наибольшую опасность представляют инфицированный крупный рогатый скот, свиньи, лошади, овцы, кошки, собаки, грызуны (мыши и крысы) и др. Значительную роль в эпидемиологии сальмонеллеза играют птицы, особенно водоплавающие, у которых возбудители обнаруживаются не только в мясе и внутренних органах, но и в яйцах.
Источником инфекции сальмонелл может быть больной человек и бактерионоситель. Особую опасность представляют бактерионосители и больные сальмонеллезом, работающие в детских учреждениях, пищевых предприятиях и др.
Факторами передачи сальмонелл являются пищевые продукты, в которых возбудители не только сохраняются, но и размножаются. Заболевание чаще развивается при употреблении в пищу мяса и мясных продуктов, молока и молочных продуктов, рыбы и др., обильно обсемененных сальмонеллами. Инфицирование мяса может произойти прижизненно при убое больных или ослабленных животных, при нарушении санитарно-гигиенического режима на бойнях, когда содержимое кишечника попадает на мясо, при нарушении правил транспортировки, переработки, хранения. Высокая устойчивость сальмонелл во внешней среде не исключает распространения их через воду.
При тесном общении с больным человеком или животным и при несоблюдении элементарных санитарно-гигиенических норм возможна передача инфекции контактно-бытовым путем.
Человек весьма чувствителен к токсинам возбудителей сальмонеллеза, в связи с чем могут возникать массовые заболевания среди лиц, употреблявших инфицированный продукт, массивно обсемененный этими микробами и их токсинами. Высоковосприимчивы к сальмонеллезной инфекции дети на первом году жизни. Они могут заболеть даже при попадании в организм небольшого количества возбудителей.
Заболевания сальмонеллезом наиболее часто наблюдаются в теплое и особенно жаркое время года, что зависит от наличия благоприятных условий для размножения возбудителей в пищевых продуктах и большей распространенности этих болезней среди скота.

Видео: Вспышка сальмонеллёза в детсаду Иркутска. Инфекция выявлена у 15 малышей

Патогенез.

Попадая в желудочно-кишечный тракт возбудители проникают в толщу тканей тонкого отдела кишечника, размножаются и частично гибнут, освобождая при этом эндотоксин. Часть возбудителей через лимфатический аппарат кишечника попадает в ток крови и вызывает бактериемию. Выделяющийся при гибели сальмонелл эндотоксин оказывает воздействие на различные органы и системы организма. В первую очередь поражается сосудисто-нервный аппарат, что выражается в повышении проницаемости и понижении тонуса сосудов, в нарушении терморегуляции.
Повышение проницаемости сосудов влечет за собой поступление в просвет кишечника большого количества жидкости, калия, натрия и хлоридов. Возникают понос и рвота, которые могут привести к развитию симптомов обезвоживания организма. В сыворотке крови снижается уровень натрия, хлоридов и калия. В тяжело протекающих случаях наблюдаются олигурия и азотемия как результат повреждения почек вследствие гипоксии и токсикоза.

Клиника.

Инкубационный период продолжается от 6 до 24 ч, реже 2 сут. и более. Различают следующие формы сальмонеллезов: локализованную, генерализованную (тифоподобную), септическую и субклиническую (бактерионосительство).
Локализованная форма (гастроинтестинальная) может протекать в виде гастрита (встречается редко), гастроэнтерита и гастроэнтероколита. По тяжести течения делится на легкие, средней тяжести и тяжелые формы.
При легкой форме отмечается общее недомогание, температура нормальная или субфебрильная, рвота однократная или отсутствует, боли в животе незначительные, стул жидкий, 1—3 раза в сутки. Выздоровление наступает через 1—2 дня даже без лечения.
При течении средней тяжести заболевание начинается остро, температура повышается до 38—39°С, отмечаются слабость, головокружение, боли в животе, повторная рвота, стул до 10 раз в сутки, обильный зловонный, наблюдаются судороги конечностей. При гастроэнтероколитических формах стул слизистый, иногда с примесью крови.
Заболевание продолжается 2—3 дня.
При тяжелой форме уже в первые часы симптомы интоксикации достигают максимального развития. Температура повышается до 39—40°С, появляются озноб, повторная рвота, быстро переходящая в неукротимую, сильные боли в животе, частый (до 10—20 раз в сутки), обильный, водянистый, зловонный стул. Стул может утрачивать каловый характер и по виду напоминать рисовый отвар. Появляются судороги, кожные покровы бледные, с синюшным оттенком, сухие, лицо осунувшееся, голос становится сиплым. Мочеиспускание уменьшается. Артериальное давление падает, пульс нитевидный, определяется с трудом.
В некоторых случаях сальмонеллез протекает в виде генерализованной (тифоподобной) и септической форм. Генерализованная форма может начинаться с явлений гастроэнтерита или с лихорадки без признаков этого заболевания и по клиническому течению напоминать состояние при брюшном тифе или паратифах. Для септической формы характерны отсутствие цикличности, длительное тяжелое течение, температурная кривая ремиттирующего характера, озноб и профузный пот.
Из осложнений возможны панкреатиты, холециститы, холангиты, хронические колиты, абсцессы мозга, селезенки, печени и почек и др.

Диагноз.

Диагностика основывается на клинических данных, тщательно собранном эпидемиологическом анамнезе и лабораторных исследованиях.

Видео: По факту вспышки сальмонеллёза в детсаду Иркутска проверку начал Следственный комитет

В лабораторию направляют рвотные массы (50— 100 мл), промывные воды желудка (100—200 мл), испражнения и мочу (10—20 мл) в стерильных или прокипяченных банках, а также кровь (5—10 мл) для исследования на гемокультуру. Материал у больного необходимо брать по возможности в более ранние сроки до начала лечения. Через неделю можно ставить реакции агглютинации и пассивной гемагглютинации.
Реакция агглютинации считается положительной в разведении сыворотки 1:200 при нарастании титра антител в динамике заболевания. Реакцию пассивной гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами можно ставить уже на 3—5-й день болезни.
Для экспресс-диагностики сальмонеллезов используют метод иммунофлюоресцирующих антител (МФА), при котором для взаимодействия с антигенами применяют иммунные сыворотки, обработанные соответствующими флюорохромами.

Лечение.

Легкие формы сальмонеллеза не требуют лечения, и больные чаще всего не прибегают к медицинской помощи. При более тяжелых формах заболевания необходимо промывание желудка теплой водой или 0,5—1% раствором натрия гидрокарбоната. Промывание проводят при помощи желудочного зонда или дают больному выпить несколько раз 4—5 стаканов теплой воды или раствора натрия гидрокарбоната, после чего вызывают рвоту.
При выраженной интоксикации назначают подкожные или внутривенные введения 1000— 1500 мл изотонического раствора натрия хлорида пополам с 5% раствором глюкозы. В тех случаях, когда рвота не прекращается, внутривенно вливают гипертонический раствор натрия хлорида (10—20 мл 10% раствора). При тяжелом течении назначают раствор №1 (5, 4, 1) (см. с. 96), который вводят внутривенно, сначала струйно, а затем капельно. Количество вводимой жидкости зависит от количества жидкости, выделяемой больным с испражнениями и рвотными массами. По показаниям назначают сердечно-сосудистые средства: кофеин, кордиамин, эфедрин. При состоянии коллапса внутривенно вводят инфузионные растворы (300—500 мл в течение 15—20 мин). В случае тяжелого коллапса под контролем артериального давления вводят внутривенно 500—1000 мл полиглюкина (детям из расчета 10—15 мл на 1 кг массы тела).
При тяжелых формах сальмонеллеза для снятия интоксикации рекомендуется вводить внутривенно капельно (50—60 капель в минуту) гемодез.
Однократная доза для взрослого составляет 300—400 мл, для ребенка —5—15 мл на 1 кг массы тела. Вливания повторяют через 12 ч и более. При судорогах и ознобе показаны грелки к ногам, теплые ванны.
При тифоидных и септических формах назначают лечение антибиотиками. В зависимости от показаний дают левомицетин внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки и другие антибиотики.

Видео: Салаты из магазина довели 180 жителей Сургута до больничной койки

Профилактика.

Меры по предупреждению сальмонеллеза включают в себя санитарно-ветеринарный надзор за убоем скота, тщательный санитарный надзор на бойнях, правильное хранение и транспортировку мяса с целью предупреждения его загрязнения, уничтожение грызунов, хранение пищевых продуктов при низкой температуре, их надежную термическую обработку, недопущение совместной обработки сырых и вареных продуктов, своевременное выявление и изоляцию больных и носителей сальмонелл, соблюдение правил личной гигиены.
Большое значение имеет недопущение забоя больного скота совместно со здоровым, а также осмотр и выдержка здорового скота перед забоем после перевозки, перегона и т. д. Мясо от вынужденно забитого скота необходимо использовать в централизованном порядке- при этом его подвергают продолжительной термической обработке. Специфическая профилактика отсутствует.

Мероприятия в очаге.

До госпитализации больного или до выздоровления, если он изолирован дома, в очаге производят дезинфекцию, а после госпитализации или выздоровления — заключительную дезинфекцию.
За лицами, соприкасавшимися с больным, устанавливают медицинское наблюдение в течение ближайших 6—7 дней с целью раннего выявления возможных заболеваний.
Выписку больных из стационара производят после полного клинического выздоровления и двукратного бактериологического исследования испражнений и мочи с отрицательным результатом.
Допуск детей, переболевших сальмонеллезом, в детские учреждения, а также работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, на работу разрешается без дополнительного обследования. За ними проводят диспансерное наблюдение в течение 3 мес. с обязательным ежемесячным однократным обследованием на носительство. Реконвалесцентов, выписанных в состоянии носительства, если они являются пищевыми и к ним приравненными работниками, после выписки на 15 дней переводят на работу, ограничивающую возможность заражения окружающих. В течение этого времени у них 5 раз исследуют кал и один раз — дуоденальное содержимое. После выписки из стационара переболевших обследуют троекратно (с интервалом в 3—5 дней) на носительство в течение месячного клинического наблюдения.
Мероприятия, проводимые в коллективе. При групповых заболеваниях больным оказывают медицинскую помощь, проводят эпидемиологическое обследование для выявления пищевого продукта, вызвавшего отравление, и обстоятельств, способствовавших его инфицированию. Выявленные пищевые продукты изымают из обращения и принимают меры с целью предупреждения новых случаев заболевания. Мероприятия по профилактике сальмонеллеза осуществляются совместно врачами-эпидемиологами и санитарными врачами.