Скарлатина - эпидемиология

Скарлатина (Scarlatina)
Этиология скарлатины окончательно не установлена. В настоящее время наибольшее распространение имеют стрептококковая и вирусно-стрептококковая теории.
В пользу стрептококковой теории существуют следующие доказательства: постоянное нахождение в зеве больных скарлатиной стрептококка, эпидемиологическая связь скарлатины с другими стрептококковыми заболеваниями, в частности с ангинами, и этиологическая роль стрептококка в возникновении осложнений при скарлатине. Основоположниками этой теории, которая признана большинством советских и зарубежных ученых, являются отечественные ученые Г. Н. Габричевский и И. Г. Савченко (1905—1906). Но пока не удалось установить отличительные видовые признаки скарлатинозного стрептококка по сравнению с другими видами этого микроба.
В начале текущего столетия возникла вирусная теория этиологии скарлатины. Советский исследователь С. И. Златогоров выдвинул идею ассоциации стрептококка и вируса, согласно которой вирус активизируется и сообщает особые свойства стрептококку. Наличие скарлатинозного вируса не доказано.
Таким образом, без стрептококка не может быть скарлатины. Стрептококки достаточно устойчивы во внешней среде. Они могут длительное время сохраняться в пищевых продуктах, особенно в молочных и содержащих сахар. В высушенном виде стрептококки жизнеспособны до 6 мес. Дезинфицирующие средства в обычных концентрациях убивают их в течение 15 мин.

Эпидемиология.

Основным источником инфекции независимо от тяжести ее клинического течения является больной. Особенно опасен он в первые дни болезни. Заразительность сохраняется в течение всего периода развития болезни и реконвалесценции при наличии осложнений. Из осложнений, влияющих на заразительность реконвалесцентов, основную роль играют риниты, синуситы, катары верхних дыхательных путей, гнойные воспаления среднего уха и др. Особое место в эпидемиологии скарлатины занимают стертые формы болезни, которые часто остаются нераспознанными. Такие больные не изолируются и являются активным источником распространения инфекции. Источником инфекции могут быть и больные ангиной.
Основной путь передачи инфекции воздушно-капельный. Возможна также передача инфекции при прямом соприкосновении с больным через окружающие предметы обстановки и обихода (посуда, игрушки, белье и т. д.), через инфицированные пищевые продукты (молоко, мороженое, кондитерские изделия). Наиболее восприимчивы к скарлатине дети в возрасте от 2 до 6—7 лет. После 15 лет и у взрослых скарлатина встречается редко.
Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки зева и глотки. Реже возбудитель может проникать через поврежденную кожу и слизистые оболочки половых органов (экстрабуккальная или экстрафарингеальная форма).
В настоящее время скарлатина у большинства больных протекает легко. Летальность практически отсутствует или составляет сотые доли процента.
При скарлатине, как и при других воздушно-капельных инфекциях, выражена сезонность. Подъем заболеваемости отмечается в осенне-зимние месяцы (октябрь— март).
Скарлатина характерна для стран с холодным блажным воздухом. В странах с тропическим климатом она почти не встречается.

Патогенез.

Входными воротами для возбудителя является слизистая оболочка носоглотки. Заражение может также произойти через раневую и ожоговую поверхности (экстрабуккальная форма скарлатины).
Первый токсико-септический период болезни продолжается около 2—3 нед. При раннем назначении антибиотиков этот срок сокращается. С 15—20-го дня болезни начинается второй период, характеризующийся в основном аллергическими проявлениями — развитием типичных осложнений (лимфаденит, артрит, нефрит, отит и пр.).

Клиника.

Инкубационный период при скарлатине продолжается в среднем 3—7 дней, реже затягивается до 12 дней. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38,5—39 °С, рвоты. Больные жалуются на головную боль, ощущение разбитости, болезненность при глотании.
При осмотре зева обнаруживается яркая гиперемия мягкого неба, язычка и миндалин- язык обложен белым налетом.

Рис. 20. Скарлатинозная сыпь (Данилевич М. Г.).

Подчелюстные лимфатические узлы при пальпации болезненны. К концу 1-го или на 2-й день на теле появляется типичная для скарлатины мелкоточечная сыпь. Ярко-красные элементы сыпи (рис. 20) расположены так близко один от другого, что местами сливаются в сплошное поле гиперемии. Сыпь сначала возникает на шее, груди, затем распространяется по всему телу. Лицо отличается яркой гиперемией щек, а область подбородка и окружность рта выделяются значительной бледностью кожных покровов — белый носогубный треугольник (симптом Филатова). На внутренних поверхностях бедер, рук и животе сыпь более обильная и яркая, особенно в естественных складках. При легком надавливании на кожу появляется белый демографизм (белая полоса), сохраняющийся более продолжительное время при тяжелом течении болезни.
Катаральная ангина к 3—4-му дню болезни может перейти в лакунарную, фолликулярную или некротическую.
Начиная с 3—4-го дня болезни язык освобождается от налета, приобретает ярко-красный цвет. Вид у него зернистый, как у спелой малины («малиновый язык»).
В крови в первые дни болезни отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (от 10-10³ до 30-10³ в 1 мкл и более в зависимости от клинической формы). С 3—4-го дня появляется эозинофилия. СОЭ повышена (20—30—50мм/ч). При благоприятном течении и отсутствии осложнений состав крови к 7—10-му дню болезни нормализуется. При гнойных осложнениях вновь наблюдается лейкоцитоз.
Острый период скарлатины продолжается 5—7 дней. Вместе с исчезновением сыпи и снижением температуры постепенно проходит и ангина. К концу 1-й или в начале 2-й недели на пальцах рук и ног появляется пластинчатое, а на туловище — отрубевидное шелушение.
После окончания острого периода наступает период видимого благополучия: самочувствие удовлетворительное, температура нормальная, но появляются выраженные изменения сердечно-сосудистой системы. Они проявляются замедлением пульса (брадикардия), резким снижением артериального давления, расширением границ сердца, возникновением систолического шума. Изменения сердечно-сосудистой системы проходят постепенно, в течение нескольких недель (иногда до 6 мес).
Тяжесть течения скарлатины может быть различной.
В связи с этим принято деление клинических форм скарлатины на атипичные и типичные (А. А. Колтыпин). К атипичным формам относятся «стертая», легкая форма скарлатины, при которой все признаки выражены мало, а некоторые из симптомов могут отсутствовать (например, сыпь), и тягчайшая — так называемая молниеносная форма. При этой форме в связи с интоксикацией организма смерть может наступить до появления типичных симптомов болезни.
Типичные формы могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми. В настоящее время тяжелые формы скарлатины встречаются редко, но о них необходимо помнить, так как они требуют интенсивного лечения. Тяжелая форма скарлатины может протекать с преобладанием токсических явлений (токсическая), местного процесса (септическая) или смешанной (токсико-септическая).
При токсической форме быстро нарастают симптомы интоксикации: высокая температура, многократная рвота, затемненное сознание, бред, судороги, менингеальные симптомы, глухие тоны сердца, частый, слабый пульс, снижение артериального давления, катаральная или некротическая ангина- сыпь появляется поздно. Для септической скарлатины характерны обширные и глубокие некротические процессы в зеве, некроз лимфатических узлов и окружающей клетчатки (аденофлегмона). При токсико-септической форме симптомы общей интоксикации сочетаются с некротическим процессом в зеве, носу и лимфатических узлах.

Осложнения.

По патогенезу осложнения делятся на гнойно-септические и аллергические. Гнойно-септические осложнения чаще появляются в остром (первом) периоде скарлатины и реже во втором (при септической форме), К ним относятся гнойный лимфаденит, катаральный и гнойный отит, мастоидит, некротическая ангина и др.
Аллергическими осложнениями являются нефрит, артрит и др.

Диагноз.

Скарлатина диагностируется главным образом на основании клинических и эпидемиологических данных. Бактериологический метод в распознавании этого заболевания не применяется.
Лечение должно быть направлено на возбудителя и на борьбу с токсикозом. С целью предупреждения осложнений антибиотикотерапию проводят всем больным независимо от тяжести течения болезни. Наиболее эффективно Лечение пенициллином в течение 5—7 дней. Вводят внутримышечно пенициллин 2 раза в день из расчета 15 000—20 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки или бициллин-1 (одна инъекция на курс лечения).
Бициллин-3 вводится внутримышечно из расчета 20 000 ЕД на 1 кг массы тела, но не более 800 000 ЕД. Разводят его в 0,5% растворе новокаина или в дистиллированной воде.
Перед введением необходимо поставить пробу на чувствительность к пенициллину. С этой целью внутрикожно вводят 0,2 мл разведенного изотоническим раствором натрия хлорида пенициллина из расчета 1 мл на 10 000 ЕД.
Учет результатов проводят через 20 мин. При положительной или даже сомнительной реакции пенициллин или бициллин противопоказан. В таких случаях пенициллин заменяют тетрациклином.
При септической форме скарлатины пенициллин применяют в дозе 50 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. Суточную дозу пенициллина делят на 3—4 инъекции.
При токсической форме с 1-го дня заболевания внутривенно вводят неокомпенсан, гемодез, 20% раствор глюкозы со строфантином и витаминами. При упорной рвоте вливают изотонический раствор натрия хлорида или рингеровский раствор с 5—10% раствором глюкозы.
До снижения температуры больные должны соблюдать постельный режим. После снижения температуры и улучшения общего состояния больных в очаге проводят тщательную текущую дезинфекцию и разрешают детям играть в комнате &ldquo-или на свежем воздухе.

В острый период заболевания детям дают обильное питье (чай с лимоном, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, фруктовые соки), жидкую или полужидкую пищу с некоторым ограничением белков. После снижения температуры и ослабления процесса в зеве назначают полноценное питание. При появлении симптомов нефрита больного переводят на соответствующую молочно-растительную диету.

Профилактика.

Мероприятия по борьбе со скарлатиной проводят в отношении источника инфекции и путей распространения. Основное внимание уделяют предупреждению появления очагов инфекции, что особенно важно в условиях детских учреждений. Больных скарлатиной изолируют на дому. Госпитализации подлежат дети, больные тяжелой формой скарлатины, проживающие в неблагоприятных санитарных условиях в квартирах, где имеются дети в возрасте до 8 лет, а также взрослые, работающие в дошкольных детских учреждениях, первых двух классах школ, хирургических и родильных отделениях, на молочных производствах.
Реконвалесцентов выписывают по клиническим показаниям, но не ранее 10 дней от начала заболевания. Реконвалесценты, посещающие дошкольные детские учреждения и первые два класса школ, а также взрослые, работающие в перечисленных учреждениях, допускаются в них через 12 дней после окончания срока изоляции и при отсутствии воспалительных явлений в зеве и носоглотке.
Борьба с распространением инфекции при скарлатине заключается в соблюдении правильного гигиенического режима в жилых помещениях, детских учреждениях, ликвидации скученности и пр.
Активная иммунизация при скарлатине пока не разработана.

Видео: Детские инфекции

Мероприятия в очаге.

Больной скарлатиной подлежит изоляции. Если заболевший ребенок посещает детский коллектив, необходимо оповестить детское учреждение о случае заболевания. При изоляции больного на дому в очаге производят влажную уборку горячим мыльно-содовым раствором. Посуду и белье больного кипятят. За лицами, контактировавшими с больным, проводят медицинское наблюдение в течение 7 дней с момента госпитализации больного. Дети в возрасте до 9 лет, не болевшие скарлатиной и посещающие организованные коллективы, подлежат изоляции на дому в течение всего срока наблюдения.
В случае выявления больных скарлатиной или ангиной их немедленно изолируют. Сроки изоляции больных ангиной из очагов скарлатины такие же, как и при скарлатине (22 дня).
При лечении больного на дому соприкасавшихся с ним детей в возрасте до 9 лет допускают в коллектив после выздоровления больного при условии отсутствия у него воспалительных явлений в зеве и носоглотке и после 7 дней дополнительного карантина (в среднем 17 дней).
Мероприятия, проводимые в коллективе, заключаются в предупреждении заноса скарлатины в детские учреждения. Для этого необходимо правильно организовать работу фильтра и ежедневно во время приема тщательно осматривать детей (кожа, зев), измерять им температуру. Очень важно проводить санитарно-просветительную работу среди родителей, чтобы заболевшие дети не посещали коллектив.
При выявлении больного скарлатиной принимаются меры по его изоляции и проводится дезинфекция.
Группа, в которой зарегистрирован случай скарлатины, подвергается карантину на 7 дней и изоляции от остальных групп.
Дети и персонал карантинной группы подлежат ежедневно 2 раза в день медицинскому осмотру и термометрии. При повторных случаях скарлатины с целью выявления восприимчивых детей ставят реакцию Дика, для чего на сгибательной поверхности предплечья левой руки вводят внутрикожно токсин скарлатинозного стрептококка в дозе 0,1 мл. Детям с положительной реакцией Дика вводят гамма-глобулин (3 мл).