Чума - эпидемиология
Видео: Карпов И А ИЭ Этиология, эпидемиология, клиническое значение МО
Чума (Pestis)
Этиология.
Возбудители чумы — пастереллы, имеют бочкообразную форму с закругленными концами. Они обладают очень высокой патогенностью для человека и животных, остаются жизнеспособными вне организма сравнительно длительное время. В трупах грызунов при 0°С пастереллы сохраняются до 5 мес., в человеческих трупах (замороженных) — от 7 до 12 мес. В мокроте они жизнеспособны от нескольких дней до 5 мес., в гное из бубонов — до 30 дней, в воде — до 27 мес. Пастереллы малоустойчивы по отношению к общеупотребляемым дезинфицирующим средствам.
Эпидемиология.
Чума — прежде всего болезнь грызунов, которые являются первоисточниками заболевания людей. Высоковосприимчивы к чумной инфекции грызуны из семейства беличьих (сурки, суслики), хомякообразные (песчанки, полевки и др.) и мышевидные (черная и серая крысы, домовая мышь и др.). Первичными резервуарами и основными хранителями чумной инфекции в природе являются суслики, песчанки, сурки и крысы. Грызуны заболевают обычно острой формой чумы и погибают. Но у некоторых из них — зимоспящих (суслики, сурки) — инфекция переходит в латентное состояние и сохраняется до следующего года. В эпизоотию чумы могут вовлекаться и другие животные. Спонтанная зараженность чумой установлена у 300 видов грызунов и у 29 видов других животных (верблюды, обезьяны, шакалы, хорьки, ежи и др.). В распространении чумы и сохранении ее в природе большую роль играют также эктопаразиты — блохи, которые являются основными переносчиками возбудителя. Блохи быстро оставляют трупы погибших грызунов и нападают на другого хозяина. Кроме того, блохи могут продолжительное время (350 дней) существовать в норках погибших от чумы грызунов до их заселения новыми животными.
*Слово «чума» происходит от древнеарабского слова «джумма». что в переводе означает «боб», так как припухший лимфатический узел (бубон) внешне напоминает боб.
В природных очагах чумы эпизоотии обусловлены циркуляцией чумных микробов по схеме грызун — блоха — грызун. Различают природные очаги степной («дикой») чумы и крысиной («домовой», «портовой») чумы. Природные очаги степной («дикой») чумы сформировались независимо от человека и его хозяйственной деятельности. Такие очаги имеются и на территории СССР. Основной из них охватывает обширные пространства среднеазиатских пустынь. Хранителями инфекции в этом очаге являются полуденные и краснохвостые песчанки. В степях Восточной Азии заболеваемость чумой в природе поддерживают сурки-тарбаганы, в высокогорных долинах Тянь-Шаня, Центрально-азиатского плато и др. — алтайско-тянь-шаньский и длиннохвостый сурок. Известны природные очаги чумы на территории Африки, Северной и Южной Америки и на других континентах.
В очагах крысиной чумы источниками и хранителями инфекции являются синантропные грызуны: серая крыса, или пасюк, черная крыса и александрийская, или египетская, крыса, а также мышь. У этих грызунов чума может протекать в виде затяжных форм или бессимптомного носительства. Основные очаги крысиной чумы находятся в Южной и Восточной Азии.
Большую опасность для окружающих как источник инфекции представляет человек, больной первичной и вторичной легочной и септической формой чумы. Если же человек болен неосложненной формой бубонной чумы, он для окружающих практически не опасен.
Основной путь передачи инфекции от грызунов человеку — трансмиссивный, через укус инфицированных чумой блох. После укуса инфицированного животного в преджелудке и желудке блох возбудитель находит благоприятную среду и размножается. Активность зараженных чумой блох повышается: у них развивается «блок» преджелудка, вследствие чего они остаются голодными, и, стремясь насытиться, при отсутствии своих хозяев чаще кусают и заражают людей.
Однако в тех очагах чумы, где за дикими грызунами охотятся (сурки, суслики, зайцы и др.), заражение происходит и при непосредственном контакте человека с источником инфекции, когда охотники снимают шкурки или разделывают тушки убитых либо пойманных ими грызунов, больных чумой. Люди могут также инфицироваться при снятии шкуры и разделке мяса больного чумой верблюда. В этих случаях заражение человека происходит через поврежденную кожу или при занесении возбудителей инфицированными руками на слизистые оболочки. Заражение может произойти также при контакте с трупами умерших во время выполнения ритуала похорон (обмывание, одевание, укладывание в гроб, прощание и т.д.), так как выделение возбудителя чумы из трупов людей происходит с сукровицей, вытекающей изо рта и носа.
Заражение может произойти и алиментарным путем в результате проникновения возбудителя через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта при употреблении в пищу инфицированного мяса верблюдов, сурков, а также других инфицированных продуктов.
Восприимчивость человека к чумной инфекции чрезвычайно высока. При заражении от животного чаще возникает бубонная форма чумы, для которой характерно медленное нарастание количества случаев заболеваний.
Основную роль в распространении бубонной чумы играет крысиная блоха» Эпидемии этой формы чумы большей частью развиваются в очагах «крысиной» или «дикой» чумы, где в эпизоотии вовлекаются крысы и мыши, обитающие в жилище человека. В очаге «дикой» чумы, где крыс нет или мало, отмечаются единичные случаи заболеваний, не приводящие к развитию больших эпидемий.
При первичной или вторичной легочной чуме инфекция передается от больного человека здоровому воздушно-капельным путем, что представляет большую эпидемиологическую опасность, так как за короткое время чума может получить широкое распространение. Легочная чума обычно следует за бубонной и быстро становится основной эпидемиологической и клинической формой.
После перенесенной болезни остается продолжительный иммунитет. Повторные заболевания чумой встречаются редко.
Патогенез зависит от путей проникновения возбудителя чумы в организм. При заражении через кожные покровы возбудитель чаще распространяется по лимфатической системе до регионарных лимфатических узлов. Здесь микробы, размножаясь, накапливаются в большом количестве и вызывают различные воспалительные процессы с геморрагической инфильтрацией. В воспалительный процесс вовлекается вся группа лимфатических узлов и прилегающая к ним подкожная клетчатка. Образуется первичный бубон (бубонная форма), откуда микробы попадают в ток крови, вызывая бактериемию. С кровью они проникают во внутренние органы и лимфатические узлы, удаленные от входных ворот инфекции, образуя вторичные бубоны. Особенно опасно присоединение вторичной легочной чумы. Реже на месте входных ворот инфекции отмечаются изменения с образованием папулы, везикулы, переходящей в пустулу с кровянисто-гнойным содержимым. Пустула изъязвляется и образуется язва с приподнятыми краями в виде валика. В патологический процесс вовлекаются также регионарные лимфатические узлы (кожно-бубонная форма).
В случаях заражения через дыхательные пути развиваются геморрагическая пневмония и сепсис (первично-легочная и вторично-септическая формы), а через желудочно-кишечный тракт — геморрагический энтерит и сепсис (кишечная и вторично-септическая формы). При первично-септической форме в результате слабости лимфатического барьера, массивности дозы инфекции и пониженной реактивности организма возбудитель через входные ворота проникает в ток крови и вызывает генерализацию процесса.
После гибели возбудителей освобождается эндотоксин, обусловливающий интоксикацию организма. Появляются симптомы со стороны сердечно-сосудистой и нервной
систем (изменения пульса, падение артериальною давления, возбуждение, бред и т.д.).
Клиника.
Инкубационный период чумы длится 2— 3 дня. При легочной форме он короче, а у привитых иногда затягивается до 8—10 сут. Чума начинается внезапно сильным ознобом и быстрым подъемом температуры до 39°С и выше. Для всех клинических форм характерно быстрое нарастание токсикоза: сильная головная боль и головокружение, бессонница, мышечные боли, общая слабость, тошнота и рвота. Вначале больной возбужден. Лицо и конъюнктивы гиперемированы, язык покрывается белым налетом (меловой язык) и припухает, речь становится невнятной. Все эти симптомы в сочетании с шатающейся походкой напоминают поведение пьяного. Резко нарушается кровообращение, появляется тахикардия (120—160 ударов в минуту и больше), падает артериальное давление, в тяжелых случаях появляется аритмия пульса. При тяжелом течении отмечаются цианотичность, заострение черт липа, иногда выражение ужаса, бред, галлюцинации. Наряду с перечисленными выше симптомами, общими для всех клинических форм чумы, появляются признаки, характерные для данной формы.
При бубонной форме на 1—2-й день болезни развивается лимфаденит (чумной бубон). На месте развивающегося бубона обнаруживается болезненность не только при пальпации, но и в покое. В связи с болезненностью больной принимает вынужденное положение: при паховом бубоне сгибает ногу, при подмышечном — лежа на спине, отводит руку. Бубоны спаиваются с окружающей подкожной клетчаткой, кожа над ними натягивается, приобретает синюшный оттенок. В дальнейшем бубон либо полностью рассасывается, либо подвергается нагноению или склерозированию.
При кожно-бубонной форме в месте входных ворот образуется вначале пятно, затем папула, везикула, пустула, язва. Язва окружена зоной красноты. В дальнейшем она покрывается темным струпом и долго не заживает. Чумной карбункул в отличие от сибиреязвенного болезнен. Почти всегда в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Бубонная и кожно-бубонная формы чумы могут осложниться появлением вторичных бубонов (рис. 26), вторично-легочной чумы и сепсиса.
Рис. 26. Первичный правосторонний подмышечный бубон и вторичный (метастатический) правосторонний паховый бубон у мальчика, больного бубонной формой чумы (Mohry L.).
Для первично-легочной чумы типично бурное течение с появлением одышки (40—60 дыханий в минуту), резкой боли в груди, кашля, сопровождающегося выделением жидкой пенистой мокроты с примесью крови. С первых дней заболевания наблюдаются признаки падения сердечно-сосудистой деятельности.
Раньше больные легочной формой чумы умирали на 1—2-е сутки болезни. В настоящее время в связи с лечением антибиотиками прогноз более благоприятный.
При первично-септической форме отмечается буйный бред или полная адинамия, одышка, частый пульс слабого наполнения и напряжения. Часто появляются геморрагическая сыпь на коже, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровавая рвота, кровотечения. Без лечения больные умирают в первые дни заболевания.
Диагноз.
Заболевание диагностируется на основании клинических, эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований, которые проводят в специальных лабораториях. При взятии материала, доставке его в лабораторию и проведении исследований необходимо соблюдать все меры предосторожности, предусмотренные действующей инструкцией по режиму работы с материалами, зараженными или подозрительными на зараженность возбудителями чумы, холеры, сапа и др. (1975). В зависимости от клинической формы необходимо взять следующие материалы: пунктат из бубона, содержимое пустул, язв, мокроту, испражнения, секционный материал, при всех формах заболевания — кровь. В лаборатории проводятся окраска мазков по Граму и синим Леффлера, посев на мясопептонный агар и среду Туманского, биопроба на белых мышах или морских свинках.
Для обнаружения антител к чумному микробу одновременно ставят реакции пассивной гемагглютинации и нейтрализации.
Бактериологическому исследованию подлежат блохи и грызуны, отловленные в очаге чумы, трупы павших животных, особенно верблюдов.
Видео: Чума и мир, биологическое оружие, сибирская язва, документальное расследование
Лечение.
Наиболее эффективным специфическим средством лечения всех клинических форм чумы является стрептомицин. Суточная доза его зависит от клинической формы чумы, тяжести заболевания и сроков начала лечения. При бубонной и кожно-бубонной формах чумы суточная доза стрептомицина равна 2—2,5 г. При первично- и вторично-легочной и септической чуме дозу повышают до 4—4,5 г. Курс лечения стрептомицином продолжается от 7 до 10 дней. При появлении у возбудителя устойчивости к стрептомицину применяют антибиотики тетрациклинового ряда (окситетрациклин по 0,2 г внутримышечно 6 раз в сутки и др.). Назначают также витамины С, В, а при геморрагических явлениях— витамин К.
Кроме специфического лечения, большое значение имеет борьба с интоксикацией организма. Рекомендуется внутримышечно вводить 25% раствор магния сульфата по 10—15 мл, внутривенно — растворы глюкозы, реополиглюкина, Рингера, гемодез и др. Назначают сердечно-сосудистые средства: кордиамин, адреналин, строфантин, мезатон и др. При нагноении бубона иногда производят разрез.
Профилактика и меры борьбы.
Чума относится к карантинным инфекциям. В Советском Союзе она ликвидирована, но наличие природных очагов в разных странах мира и случаи заболеваний в некоторых из них (Индия, страны Центральной Африки, Южной Америки и др.) заставляют помнить о возможности заноса этой инфекции и в нашу страну. Наличие природных очагов на территории СССР также не исключает возможности заражения людей в энзоотических зонах.
В СССР противочумные мероприятия проводятся в двух направлениях. Мероприятия первого вида осуществляются в соответствии с Приложением к приказу министра здравоохранения СССР от 18 октября 1973 г. № 822 «Правила по санитарной охране территории СССР от заноса и распространения карантинных и других инфекционных болезней». Специальными мерами по предупреждению заноса чумы предусматриваются выявление и изоляция лиц, подозрительных на заболевание чумой, обсервация соприкасавшихся с больными, бактериологическое исследование подозрительных на чуму объектов, проведение прививок, текущей и заключительной дезинфекции, дезинсекции, дератизации, карантинных мероприятий и др.
Мероприятия второго вида проводятся специализированными территориальными учреждениями Министерства здравоохранения СССР, которые непосредственно подчиняются Главному управлению карантинных инфекций.
Комплекс противочумных профилактических мероприятий включает: а) эпидемиологическую разведку- б) борьбу с грызунами (дератизация) и уничтожение блох-переносчиков (дезинсекция)- в) вакцинацию населения против чумы- г) санитарно-разъяснительную работу среди населения.
Ликвидация природных очагов чумы, расположенных преимущественно в малонаселенных и неосвоенных районах, — весьма трудоемкое мероприятие, требующее много средств и времени. В связи с этим в энзоотических районах систематически ведут наблюдение за видовым составом и численностью грызунов, их эктопаразитов, проводят лабораторное исследование для своевременного выявления эпизоотии, уничтожают грызунов и эктопаразитов в населенных пунктах и на окружающей их территории. При выявлении эпизоотии осуществляются широкие дератизационные и дезинсекционные мероприятия на территории эпизоотической зоны.
Для проведения специфической иммунизации против чумы применяют противочумную сухую живую вакцину. Прививки делают по эпидемическим показаниям по решению Министерства здравоохранения союзной республики.
После прививки сухой живой вакциной в организме вырабатывается иммунитет продолжительностью до 6 мес. Противочумная сухая живая вакцина применяется накожно.
Видео: В Ярославскую область пришла африканская чума
Мероприятия в очаге.
При появлении случая чумы или подозрении на заболевание чумой проводятся мероприятия, имеющие целью локализацию и ликвидацию очага. Эти мероприятия препятствуют дальнейшему распространению инфекции и заключаются в: 1) выявлении и госпитализации больных, выявлении и изоляции в специально приспособленных изоляторах лиц, контактировавших с больными, трупами или инфицированными вещами- 3) выявлении и захоронении трупов людей, умерших от чумы- 4) проведении дезинфекции, дезинсекции и дератизации в очаге и карантина.
В комплекс мероприятий по ликвидации очага входит лечение больных и соприкасавшихся с ними лиц, окончательное обеззараживание очага. Проведение всего комплекса мероприятий по локализации и ликвидации очага возглавляет Чрезвычайная противоэпидемическая комиссия (ЧПК), созданная при местном Исполнительном комитете Советов народных депутатов.
Больного чумой или подозрительного на чуму больного направляют в специально организованный госпиталь. Для предварительной изоляции больного можно использовать любое помещение, а затем немедленно удалить всех контактировавших из помещения, где раньше находился больной. О случае заболевания немедленно извещают санитарно-эпидемиологическую станцию, которая ставит в известность вышестоящие органы здравоохранения. Каждого больного помещают в отдельную палату или отгораживают от других больных ширмой. Госпиталь постоянно находится под охраной. Персонал госпиталя во время работы должен носить специальную одежду — защитный противочумный костюм первого, второго, третьего или четвертого типа. Тип противочумного костюма зависит от условий работы и формы заболевания.
Лиц, контактировавших с больным чумой, изолируют на 6 дней. Соприкасавшиеся с больным легочной чумой подлежат индивидуальной изоляции. Всем лицам, соприкасавшимся с больными, трупами умерших от чумы людей, зараженными вещами, измеряют температуру не менее 2 раз в день и проводят профилактическое лечение (стрептомицин по 1 г в сутки внутримышечно в течение 6 дней).
В помещении, выделенном под изолятор, должны иметься приемное отделение, палаты, санитарный пропускник для обслуживающего персонала, помещение для дежурного персонала, кухня с передаточным пунктом (если близко от госпиталя, пищу получают на общей кухне) и кладовая для одежды изолированных Изолятор также находится под круглосуточной охраной. Лиц, подозреваемых на заболевание чумой, или больных изолируют в госпитале.
Трупы людей, умерших от чумы, обеззараживают путем захоронения в гробу или без него в яме глубиной 1,5-2 м. Дно ямы засыпают сухой хлорной известью. Трупы можно также подвергать кремации. В тех случаях, когда госпитализация всех контактировавших практически невыполнима вследствие значительного распространения инфекции, особенно необходима обсервация. Она проводится путем подворных обходов с обязательным измерением температуры. Список температурящих больных передается врачу. После посещения больного врач устанавливает предварительный диагноз и направляет больного в соответствующий стационар. В случае необходимости обсервацию сочетают с вакцинацией населения и санитарно-просветительной работой.
Текущую дезинфекцию в очаге проводят во время ухода за больным, при эвакуации больного и лиц, соприкасавшихся с ним. Заключительную дезинфекцию делают в жилых помещениях после эвакуации больных и лиц, соприкасавшихся с ними, а также после захоронения умерших.
