Дифтерия - эпидемиология
Видео: Защита диссертации Якимовой Татьяны Николаевны
Видео: Лекция врача-инфекциониста о профилатике клещевых инфекций
Дифтерия (Diphtheria)
Этиология.
Возбудитель дифтерии относится к группе коринебактерий. По культуральным, биохимическим и другим свойствам различают следующие типы возбудителей: gravis, mitis и intermedius. Наиболее тяжелые клинические формы дифтерии вызывает тип gravis, более легкие — mitis. При росте возбудитель образует экзотоксин, который является основным фактором вирулентности. Коринебактерии дифтерии довольно устойчивы во внешней среде. В высушенном состоянии на различных предметах (игрушки, посуда, белье и т. д.) они могут сохраняться много дней, в молоке и других пищевых продуктах— 10—15 сут. При температуре 60 °С дифтерийные микробы погибают в течение 10 мин, а под действием дезинфицирующих средств в обычно применяемых концентрациях — за несколько минут.
Эпидемиология.
Источником инфекции является человек с клинически выраженной или бессимптомной формой дифтерии. С эпидемиологической точки зрения более опасны больные легкими и стертыми формами болезни, которые в настоящее время преобладают, и больные дифтерией носа, кожи, уха.
В некоторых случаях больной становится заразным уже в последние дни инкубации и сохраняет заразительность в течение всего заболевания. Клиническое выздоровление не всегда совпадает с бактериологическим. Носители-реконвалесценты особенно активно рассеивают инфекцию в первый период выздоровления, затем число микробов и их вирулентность постепенно снижаются. В затянувшихся случаях к концу 2-го месяца выделяемые микробы чаще утрачивают вирулентность.
Здоровое (контактное) носительство чрезвычайно распространено. В здоровом детском коллективе носители могут составлять 3—5%, а в коллективе, где зарегистрированы заболевания дифтерией, — 20% и более.
Здоровое носительство непродолжительно, микробы выделяются в небольшом количестве и в большинстве случаев невирулентны. В эпидемиологическом отношении представляет интерес носительство токсигенных дифтерийных палочек. В настоящее время в иммунных коллективах, как правило, обнаруживается носительство нетоксигенных дифтерийных палочек.
Основной путь передачи инфекции при дифтерии воздушно-капельный, так как больные и носители выделяют возбудителя в радиусе 1,5—2 м вместе с каплями слизи при кашле, чиханье, плаче, крике, разговоре. Возбудители могут распространяться также через предметы обихода (посуда, игрушки и др.), пищевые продукты (молоко, различные холодные блюда и др.), инфицированные больным или носителем.
Раньше наибольшая восприимчивость к дифтерии отмечалась у детей в возрасте до 5—10 лет.
После перенесенного заболевания вырабатывается антитоксический и антимикробный иммунитет.
Для дифтерии характерна сезонность. Подъем заболеваемости наблюдается в осенние и зимние месяцы. При высоком уровне активной иммунизации сезонные подъемы заболеваемости дифтерией не возникают.
Патогенез.
Входными воротами инфекции при дифтерии служат слизистые оболочки зева, носа, верхних дыхательных путей. Реже возбудитель проникает через слизистую оболочку глаз, наружных половых органов и поврежденную кожу.
Коринебактерии дифтерии поселяются в области входных ворот инфекции, где они размножаются и образуют токсин. Местные изменения и общие проявления заболевания связаны с интоксикацией организма.
Местные изменения при дифтерии проявляются некрозом слизистой оболочки и образованием фибринозной пленки, тесно спаянной с подлежащими тканями. На поверхности воспаленной слизистой оболочки появляются грязно-серые или желтоватые налеты, состоящие из фибрина, лейкоцитов, слущенного эпителия слизистой оболочки и дифтерийных бактерий. При развитии процесса на слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием (полость зева, глотки), некротизируется не только эпителиальный покров, но и соединительная основа слизистой оболочки.
Образующаяся толстая фибринозная пленка с трудом отделяется от подлежащих тканей (дифтеритическое воспаление). После снятия пленки ватным тампоном или шпателем поверхность миндалин слегка кровоточит.
При поражении слизистой оболочки трахеи и бронхов, покрытых однослойным цилиндрическим эпителием, некрозу чаще подвергается эпителиальный слой, поэтому образующаяся пленка непрочно связана с подлежащей тканью и легко отделяется от нее (крупозное воспаление). В процесс вовлекаются и регионарные лимфатические узлы.
При токсической форме дифтерии возникает отек слизистой оболочки зева, глотки и отек шейной клетчатки.
Дифтерийный токсин поражает в первую очередь нервную и сердечно-сосудистую системы, надпочечники и почки.
Клиника.
Инкубационный период продолжается от 2 до 10 дней. По локализации патологического процесса различают следующие клинические формы: дифтерию зева, носа, гортани, трахеи и бронхов, глаз, уха, наружных половых органов, раны и кожи. Кроме того, каждая из этих форм по тяжести подразделяется на легкие, субтоксические и токсические формы.
Дифтерия зева — наиболее частая клиническая форма, которая за последние годы регистрируется в 80—90%. случаев. При дифтерии зева может поражаться только область миндалин (локализованная форма). Если налеты распространяются за пределы миндалин (на слизистую оболочку небных дужек, языка, глотки), говорят о распространенной форме. При токсической форме, кроме обширного процесса в зеве (рис. 19), отмечается выраженная реакция со стороны регионарных лимфатических узлов с токсическим отеком шейной клетчатки и явлениями общей интоксикации организма. Наиболее часто встречается локализованная форма дифтерии. Подвидами ее являются катаральная форма (без налетов) и островчатая, при которой налеты на миндалинах отмечаются в виде отдельных островков.
Заболевание начинается постепенно, с умеренного повышения температуры до 38 °С, общего недомогания, понижения аппетита, головной боли и небольшой боли при глотании. В конце 1-х или на 2-е сутки появляется гиперемия в зеве. На одной или, чаще, на обеих миндалинах возникают небольшие налеты беловато-серого цвета умеренной плотности- после снятия их ватным тампоном или шпателем остается кровоточащая поверхность. Слегка увеличиваются подчелюстные и переднешейные лимфатические узлы. Явления токсикоза отсутствуют. При своевременно назначенном лечении в течение 2—5 дней налеты исчезают, температура снижается до нормы.
При распространенной форме болезнь начинается чаще остро, температура достигает 38,5—39 °С, появляются озноб, слабость, головная боль, расстройство сна. Миндалины отечны, увеличены, налеты серого цвета, плотные, покрывают миндалины с обеих сторон, распространяясь на дужки, мягкое небо и носоглотку. Регионарные лимфатические узлы увеличены несколько больше, чем при локализованной форме, болезненны. Распространенная форма дифтерии часто является результатом прогрессирования процесса вследствие отсутствия специфического лечения при локализованной форме. При своевременно назначенном специфическом лечении заболевание длится 7—10 дней.
Токсическая форма дифтерии зева чаще начинается бурно: температура повышается до 39—40 °С, резко выражена общая слабость, лицо бледное, несколько одутловатое. Тоны сердца глухие, тахикардия (пульс 140— 160 в минуту). Налеты плотные, грязно-белого или буро-серого цвета, покрывают миндалины, распространяясь на мягкое или даже твердое небо. В процесс могут быть вовлечены носоглотка и полость носа, откуда поступают сукровичные выделения. Изо рта ощущается неприятный сладковатый зловонный запах. Отек слизистой оболочки зева и налеты могут вызвать механическое затруднение дыхания, которое становится шумным, хрипящим.
Характерным симптомом токсической формы дифтерии являются изменения верхнешейных лимфатических узлов и отек шейной клетчатки. Распространенность отека подкожной клетчатки соответствует силе интоксикации, в связи с чем различают три степени токсической дифтерии: I степень — распространение отека до середины шеи, II степень — до ключицы и III степень—ниже ключицы. При очень быстро развивающейся интоксикации (гипертоксическая форма) смерть может наступить через 1—2 сут. при явлениях сердечной слабости.
После специфического лечения противодифтерийной сывороткой отек и налеты исчезают только через 5—10 дней. Местные проявления болезни ликвидируются но к этому времени могут появиться токсические осложнения со стороны сердца и периферической нервной системы.
Дифтерия носа. Наблюдалась у детей младшего возраста. Температура субфебрильная или нормальная, носовое дыхание затруднено, появляются сукровичные выделения из носа. На кожных покровах у носовых отверстий возникают экскориации и трещины. На слизистой оболочке носа обнаруживаются пленки или язвочки, покрытые корками. Интоксикация организма мало выражена.
Дифтерия гортани (истинный круп). Чаще встречается у детей в возрасте от 1 года до 3—4 лет. Может развиваться как самостоятельное заболевание или присоединяется к дифтерии зева или носа (вторичный круп).
Катаральная стадия болезни начинается с повышения температуры, недомогания, охриплости. Больных беспокоит грубый, «лающий» кашель, который, по мере того как исчезает голос (афония), также теряет звучность и становится хриплым.
Через 1—3 дня заболевание переходит в стадию стеноза. Наиболее ранний его симптом — характерное шумное дыхание, которое напоминает звук пилы в сыром дереве. Вторым симптомом стеноза верхних дыхательных путей является втяжение при вдохе податливых мест грудной клетки (подключичные ямки, межреберья, подложечная область) в связи с отрицательным давлением в грудной полости. В акте дыхания начинают принимать участие вспомогательные мышцы. Продолжительность стадии стеноза колеблется от нескольких часов до 2—3 дней. Если больному не оказана оперативная помощь (интубация, трахеотомия), заболевание переходит в стадию асфиксии.
Стадия асфиксии характеризуется выраженным беспокойством ребенка, которое сменяется сонливостью, появлением цианоза губ, носа, ногтей. Дыхание частое, поверхностное, пульс слабеет, становится аритмичным, артериальное давление падает, на лбу появляется холодный пот, часто присоединяются судороги и наступает смерть от асфиксии.
Редкие клинические формы дифтерии наблюдаются преимущественно у детей младшего возраста в результате вторичного присоединения к дифтерии зева и носа.
Дифтерия глаза характеризуется отёком век, гиперемией конъюнктивы и наличием на ней пленок, сужением глазной щели, появлением гнойных выделений, иногда с примесью крови.
При дифтерии уха наблюдаются отек барабанной перепонки, поражение кожи слухового прохода, кровянисто-гнойные выделения из уха. Дифтерия уха имеет склонность к длительному течению.
Дифтерия наружных половых органов наблюдается преимущественно у девочек и характеризуется припухлостью больших и малых половых губ, появлением грязно-серых налетов и гнойных выделений.
Дифтерия кожи развивается вторично на месте различных повреждений кожных покровов: в области трещин, царапин, опрелостей появляются гиперемия и отечность с образованием грязно-серых налетов.
При дифтерии раны на ее поверхности возникают серовато-грязные налеты, грануляции приобретают серый цвет. Наблюдается обильное серозно-гнойное или гнойное отделяемое, часто с примесью крови.
В связи с проведением плановых прививок против дифтерии среди детей клиническое течение дифтерии изменилось. Дифтерия зева часто протекает как катаральная или лакунарная ангина.
Осложнения.
В связи со специфической интоксикацией организма наиболее частыми осложнениями при дифтерии являются сердечно-сосудистые расстройства, невриты и полиневриты, нефроз. Осложнения наблюдаются главным образом при токсической форме дифтерии.
Различают ранние и поздние расстройства кровообращения. Ранние расстройства возникают в первые дни болезни и связаны с появлением тахикардии, кратковременным повышением, а затем понижением артериального давления и особенно падением минимального давления. Пульс становится малым, нитевидным, отмечаются резкая бледность кожных покровов, адинамия. При нарастающих явлениях коллапса может наступить смерть. Поздние расстройства кровообращения развиваются на 2—3-й неделе и связаны чаще с развитием миокардита. Появляются вялость, резкая бледность кожных покровов, рвота, тахикардия, расширение перкуторных границ сердца, глухость тонов, систолический шум на верхушке. Артериальное давление падает, пульс легко сжимаем при пальпации, границы печени увеличиваются, в моче обнаруживается белок. Смерть от дифтерийного миокардита может наступить через несколько дней, реже через 6—7 нед.
На 2—4-й неделе от начала болезни могут развиваться периферические параличи мягкого неба и аккомодации, полиневрит. Параличи мышц гортани и глотки, мышц туловища и конечностей встречаются реже.
Осложнения со стороны почек — нефрозы — характеризуются изменениями со стороны мочи: альбуминурией, цилиндрурией и появлением единичных эритроцитов.
Видео: "Качество жизни".ОРВИ и ОРЗ, офисная "сидячка"
Диагноз.
Дифтерия диагностируется на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.
Большую роль в распознавании дифтерии играет бактериологический метод, для чего в лабораторию направляют слизь из зева и носоглотки, взятую с помощью отдельных стерильных сухих ватных тампонов. Мазок из зева лучше брать натощак или не ранее чем через 2 ч после еды и немедленно направлять в лабораторию. При транспортировке на дальние расстояния применяют среды обогащения или тампоны, смоченные 5% раствором глицерина. Взятый материал необходимо предохранять от охлаждения. В сопроводительном документе, кроме фамилии, адреса, указания о том, откуда взят анализ (зев, нос, кожа) и названия учреждения, направляющего материал, должна быть отмечена цель исследования.
Возбудителей можно обнаружить при микроскопии окрашенного по Нейссеру мазка, сделанного непосредственно с тампона. Эффективность этого метода невелика. Более надежно бактериологическое исследование. Посев производят на свернутую сыворотку и среду Клауберга. Через 24 и 48 ч из подозрительных колоний готовят мазки и красят их метиленовым синим, разведенным фуксином или по Нейссеру. Для выделения чистой культуры часть подозрительной колонии засевают на свернутую сыворотку (среду Ру), а вторую половину — на поверхность среды для определения токсигенности.
Лечение.
Основное средство лечения дифтерии — введение антитоксической противодифтерийной сыворотки. Перед введением ее обязательно определяют индивидуальную чувствительность организма к чужеродному белку путем внутрикожной пробы. Количество вводимой сыворотки зависит от клинических форм болезни, ее тяжести и сроков, прошедших с момента заболевания.
Чем тяжелее протекает болезнь и чем позже начато лечение, тем больше должна быть доза сыворотки.
В 1-й день лечения при локализованной форме дифтерии больному вводят 15 000—20 000 ME,
при распространенной — 20 000—40 000 ME, при токсической — 40 000—60 000 ME сыворотки. Повторное введение сыворотки осуществляют через 8—12 ч, а затем ежедневно до исчезновения явлений интоксикации и очищения зева от налетов. В зависимости от тяжести течения дифтерийного крупа в 1-е сутки лечения вводят от 20 000 до 60 000 ME сыворотки.
Оперативное лечение больных крупом (интубация и трахеотомия) применяется при тяжелом стенозе, когда консервативные методы (тепловые процедуры, паровые ингаляции, кислородная терапия и т. п.) оказываются безуспешными и вторая стадия стеноза переходит в третью — асфиксическую. Сущность интубации заключается в том, что больному вставляют трубку в просвет суженной гортани.
Сывороточное лечение дифтерии сочетают с антибиотикотерапией, Антибиотики тетрациклинового ряда и эритромицин применяют в обычных дозировках в зависимости от возраста больного в течение 5—7 дней.
Из неспецифических средств назначают комплекс витаминов С, B и Р, глюкозу, эфедрин, кордиамин, стрихнин, камфору. При токсических формах дифтерии и крупе назначают, кроме того, стероидные гормоны — кортизон, преднизолон.
При легких формах дифтерии после исчезновения острых явлений больные находятся на полупостельном режиме.
При токсической дифтерии, даже при отсутствии осложнений, больных содержат в стационаре с соблюдением постельного режима в течение следующих сроков: при субтоксической дифтерии и токсикозе I степени — не менее 1 мес., при токсической дифтерии II степени — 40—45 дней, III степени — 50—60 дней.
Профилактика.
Основную роль в борьбе с дифтерией играет активная иммунизация. Прививки проводят детям в возрасте 5—6 мес. адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС-вакцина).
Вакцину вводят 3 раза внутримышечно (по 0,5 мл) с интервалами 30—40 дней. Ревакцинацию проводят через 1,5—2 года после вакцинации и в возрасте 6 лет однократно. В 11 лет ревакцинацию проводят однократно адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС) в дозе 0,5 мл. Для оценки состояния иммунитета против дифтерии у привитых ставят реакцию Шика.
Показания к проведению реакции Шика следующие: сомнительное качество прививок у детей в возрасте от 4 до 11 лет, отсутствие документации о проведенных прививках, эпидемические показания, выявление восприимчивых к дифтерии лиц в возрасте от 12 до 19 лет в организованных коллективах и другие показания в соответствии с инструкцией.
Борьба с источником инфекции проводится в отношении больных дифтерией и в отношении носителей. При обнаружении больного или лиц, подозрительных на заболевание дифтерией, их немедленно изолируют, а затем госпитализируют. Каждый случай заболевания регистрируют и проводят эпидемиологическое обследование очага. Для бактериологического исследования при осмотре берут мазок раздельно из зева и носа. Важным мероприятием является своевременное введение больному противодифтерийной сыворотки. Изоляция больного прекращается после клинического выздоровления и двукратного отрицательного с интервалом 2 дня контрольного бактериологического исследования отделяемого зева и носоглотки.
Кроме больных дифтерией, однократно обследуют на бактерионосительство лиц с острыми воспалительными явлениями в носоглотке при подозрении на дифтерийную этиологию. Однократное обследование на бактерионосительство проводят также по эпидемиологическим показаниям (реконвалесценты дифтерии перед допуском их в детские коллективы, соприкасавшиеся с больными дифтерией и носителями токсических дифтерийных бактерий).
Профилактическому обследованию подлежат учащиеся школ-интернатов, профтехучилищ в начале учебного года с целью ограничения заноса инфекции по заключению эпидемиолога. Все выявленные бактерионосители подлежат учету. Носителей токсигенных дифтерийных микробов, допущенных в коллектив, подвергают еженедельному бактериологическому исследованию до получения двух отрицательных результатов исследования мазков из зева и носа и лечению носоглотки.
Ликвидация путей передачи инфекции при дифтерии должна осуществляться путем обеспечения гигиенического режима жилищ, особенно детских учреждений и пищевых предприятий.
Видео: Лекция "Вакцинация: достижения и перспективы"
Мероприятия в очаге.
До госпитализации больного в очаге проводят текущую, а после госпитализации — заключительную дезинфекцию с обязательным камерным обеззараживанием вещей и постельных принадлежностей.
Необходимо медицинское наблюдение за очагом в течение 7 дней после изоляции больного. Всех лиц, находившихся в контакте с больным, осматривают с целью выявления стертых форм дифтерии (ангина, затрудненное носовое дыхание и т. д.) и обследуют однократно на носительство (слизь из зева и носа).
Дети, посещающие детские учреждения, а также работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, допускаются в детские учреждения и на работу после получения отрицательного результата обследования на носительство и при наличии справки от врача о состоянии здоровья. В очаге проводится беседа о профилактике дифтерии.
В детских коллективах все дети в возрасте до 11 лет должны быть привиты против дифтерии. Группа, в которой зарегистрирован случай дифтерии или токсигенного носительства, подлежит разобщению. Всех соприкасавшихся (дети и обслуживающий персонал) обследуют на носительство путем взятия мазков из зева и носа. Разобщение прекращается после заключительной дезинфекции, получения отрицательного результата исследования и при отсутствии острых воспалительных явлений в зеве и носоглотке. Если отсутствует возможность лабораторного исследования, разобщение прекращается через 7 дней с момента изоляции больного и при отсутствии воспалительных явлений со стороны зева и носа.
За детьми и персоналом устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней с ежедневным двукратным осмотром и обязательной термометрией.
Детям, подлежащим ревакцинации, делают прививки против дифтерии.
