Столбняк - эпидемиология

Столбняк (Tetanus)

Этиология.

Возбудители столбняка — клостридии являются подвижными анаэробами. Попадая в неблагоприятные условия, они образуют споры. Вегетативные формы клостридий столбняка малоустойчивы и погибают при кипячении в течение 3 мин. Споры столбняка, наоборот, отличаются высокой резистентностью к высокой температуре, высыханию и влиянию дезинфицирующих средств. При кипячении они погибают только через 30— 50 мин. Вегетативные формы возбудителей столбняка вырабатывают специфический экзотоксин, который состоит из тетаноспазмина со свойствами нейротоксина и тетаногемолизина, растворяющего эритроциты. Столбнячный токсин является сильнейшим бактериальным ядом, который по токсичности уступает только бутулиническому токсину.
Столбнячные клостридии — сапрофиты животных и человека, обитающие в кишечнике. Они широко распространены в почве, навозе, пыли, куда попадают с выделениями животных и человека.

Видео: эпидемиология

Эпидемиология.

Попадая вместе с испражнениями животных и человека в почву, столбнячные возбудители и их споры могут накапливаться там в довольно больших количествах. Заражение столбняком происходит при загрязнении ссадин, царапин, проколов и размозженных ран землей, пылью, фекалиями животных. В условиях анаэробиоза в тканях создается благоприятная почва для размножения возбудителя. Столбняк встречается также при родах на дому, криминальных абортах, ожогах, укусах животных и отморожениях.
Болеют столбняком чаще жители сельской местности. Подъем заболеваемости наблюдается летом. Заболеваемость столбняком возрастает в военное время в связи с повышением травматизма. Во время Великой Отечественной войны благодаря активной иммунизации заболеваемость столбняком значительно снизилась.

Видео: Червонская Г. П. - ПРИВИВКИ - Мифы и Реальность.

Патогенез.

Размножаясь в организме, клостридии столбняка вырабатывают экзотоксин, который с током крови и по периферическим нервам достигает спинного и продолговатого мозга. В результате поражения двигательных центров нарушается функция тормозных синапсов. Возникает постоянное тоническое сокращение мышц, усиливающееся клоническими судорогами. Смерть может наступить во время клонических судорог в результате паралича дыхания или сердечной деятельности.

Клиника.

Инкубационный период длится от 5 до 14 дней с колебаниями от 2 дней до 1 мес. Чем он короче, тем тяжелее протекает заболевание. В продромальном периоде иногда появляются тянущие боли в ране, подергивание мышц вокруг нее, беспокойство. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые формы столбняка. Болезнь начинается с характерного судорожного сокращения жевательной мускулатуры — тризма, в результате чего больной не может открыть рот, жевать, разговаривать. Быстро присоединяются судорожные сокращения мимической мускулатуры. Рот растягивается, брови приподнимаются, на лбу образуются глубокие морщины- лицо застывает в неподвижной иронической улыбке (сардонический смех) (рис. 31). Тонические судороги распространяются на мышцы шеи, спины, живота и конечностей. Больной выгибается дугой и опирается о постель только затылком и пятками, развивается опистотонус (рис. 32). Кожа туловища влажная в связи с профузным потоотделением. Тонические сокращения дыхательных мышц могут вызвать расстройство дыхания, появляются одышка, цианоз и может наступить смерть от асфиксии. Мышцы живота напрягаются, кажутся твердыми, как доска. Судороги длятся от нескольких секунд до нескольких минут, частота их зависит от тяжести болезни. При легких формах они наблюдаются не чаще 1—2 раз в сутки, при тяжелых — повторяются почти непрерывно.

Рис. 31. Сардонический смех при столбняке (Валквист).
Приступы столбняка протекают мучительно. Больные страдают от боли, бессонницы, испытывают чувство страха- сознание сохранено. В результате спазма мускулатуры нарушается акт глотания, что вместе с тризмом приводит к обезвоживанию и голоданию. Нарушаются мочеиспускание и дефекация. В связи с повышенной рефлекторной возбудимостью судороги могут усиливаться под действием внешних раздражителей (прикосновение, движение воздуха, шум, яркий свет).
Температура нормальная или субфебрильная. В крови отмечаются лейкоцитоз и повышенное количество молочной кислоты.

Рис. 32. Столбняк. Характерная поза больного при судорогах. Опистотонус.
Очень тяжело протекает столбняк, возникающий у женщин после родов на дому и криминальных абортов, а также у новорожденных в случае нарушения требований асептики при перевязке пуповины.
Помимо описанного острого течения столбняка, различают следующие его формы: 1) молниеносную, при которой через 1—2 сут. наступает смерть от паралича дыхательных мышц- 2) подострую, когда непродолжительные судороги возникают через большие промежутки времени- 3) местный столбняк, при котором мышечные судороги первоначально возникают вокруг раны.
Продолжительность болезни (в зависимости от тяжести течения) 2—4 нед. Примерно на 17—18-й день болезни полностью прекращаются клонические судороги, а на 22—25-й день снижается тоническое напряжение мышц.

Осложнения.

Частыми осложнениями при столбняке являются бронхиты, бронхопневмонии, пневмонии. Возможны разрывы мышц, вывихи, переломы костей.

Лечение.

Специфическое лечение столбняка заключается во внутримышечном введении 100 000—200 000 ME антитоксической противостолбнячной сыворотки взрослым, 20 000—40 000 ME — новорожденным, 80 000— 100 000 ME — детям более старшего возраста. Сыворотку вводят в подогретом виде после десенсибилизации (см. с. 93). За 30 мин до этого делают внутримышечную инъекцию 0,5 мл адсорбированного столбнячного анатоксина. Повторные введения анатоксина осуществляют через 3—5 дней 3—4 раза.
Помимо лошадиной противостолбнячной сыворотки больным можно вводить сыворотку крови доноров, иммунизированных адсорбированным столбнячным анатоксином, или человеческий противостолбнячный иммуноглобулин. Обязательна хирургическая обработка ран, в том числе заживших к моменту болезни. Перед обработкой раны в окружности ее вводят от 3000 до 10 000 ME противостолбнячной сыворотки. Из нейроплегических средств показаны аминазин (1—2 мл 2,5% раствора), промедол (1,5 мл 2% раствора), скополамин (0,5—1 мл 0,05% раствора) димедрол (3 мл 1% раствора). Из перечисленных препаратов готовят смесь и вводят по схеме: хлоралгидрат — литическая смесь — хлоралгидрат и т.д., чередуя каждые 3—3,5 ч.
Детям дозы лекарств снижают соответственно возрасту.
Для предупреждения осложнений назначают антибиотики. В тяжелых случаях применяют аппарат для искусственного дыхания. Для устранения обезвоживания и ацидоза внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида (до 1500 мл), ощелачивающие растворы типа Рингера — Локка (до 1000 мл) и 7% раствор натрия лактата (500—700 мл), плазму крови, полиглюкин и др.
Для нормализации сердечно-сосудистой деятельности рекомендуются мезатон, строфантин, коргликон. Для улучшения дыхания применяются ингаляции кислорода, цититон в дозе 0,5—1 мл под кожу и др.
Больного помещают в отдельную палату, завешивают окна и двери. Необходимо соблюдать тишину. Подкладное судно должно быть резиновое.
Пища рекомендуется жидкая, высококалорийная. При затруднении открывания рта и нарушении глотания больным дают пищу через тонкий зонд, введенный в желудок через нос на фоне медикаментозного сна.

Профилактика и меры борьбы.

Одним из главных профилактических мероприятий по борьбе со столбняком наряду с активно-пассивной профилактикой при травмах и ранениях является активная иммунизация. Проводят ее адсорбированным столбнячным (АС) анатоксином подкожно в дозе по 0,5 мл дважды с интервалом 30—40 дней.
Ревакцинацию осуществляют через 9—12 мес. однократным подкожным введением 0,5 мл анатоксина. Вторую и третью ревакцинации проводят с интервалом от 5 до 10 лет в той же дозировке. Активную иммунизацию против столбняка проводят чаще в сочетании с другими вакцинами (АКДС, АДС ТАБТе и др.). При наличии ран необходимы тщательная их ревизия и хирургическая обработка с удалением инородных тел и некротизированных тканей. Перед обработкой раны в окружности ее вводят противостолбнячную сыворотку в количестве 3000—10 000 ME. С профилактической целью во всех случаях возможного столбняка (при ранениях, ожогах и отморожениях II и III степени, родах на дому и внебольничных абортах, операциях на желудочно-кишечном тракте и др.) привитым вводят только 0,5 мл столбнячного анатоксина. Не нужно также вводить сыворотку, если после первой ревакцинации столбняка прошло не более 6  мес., а после второй — не более 1 года.
Не привитым детям и взрослым вводят 1 мл очищенного адсорбированного анатоксина, а после внутрикожной пробы с помощью другого шприца и в другой участок тела — очищенную противостолбнячную сыворотку в дозе 3000 ME подкожно. В дальнейшем вводят только анатоксин по обычной схеме. Вместо противостолбнячной сыворотки можно применять иммуноглобулин в дозе 3 мл.
Кроме того, профилактика столбняка заключается в борьбе с травматизмом, хирургической обработке ран, асептическом приеме родов и проведении абортов, а также иммунизации беременных женщин против столбняка в районах с повышенной заболеваемостью им и проведение санитарно-просветительной работы среди населения.