Столбняк

Видео: Осторожно, столбняк! Дальнейшая судьба Нади Савушкиной

Столбняк (лат. тетанус) — инфекционное заболевание с контактной передачей, характерное поражением нервной системы, тоническим напряжением скелетных мышц, генерализованными судорогами.

Этиология столбняка

Clostridium tetani, очень жизнеспособный анаэроб (грампозитивная, образующая споры палочка) встречается практически повсюду, предпочтительно в гниющем дереве, влажной почве, испражнениях животных (а также в кишечнике человека) или на поверхности растений. Споры могут сохраняются мно­гие месяцы.

Патогенез столбняка

Возбудитель Clostridium tetani продуцирует нейротоксины (тетаноспорин, тетанолизин), которые из первичной раны по аксонам распространяются ретроградно к мотонейронам в спинном мозге и Medulla (возможно также через кровь или лимфатические пути), устраняет блокаду клеток Renshaw – повышение двигательной активности, тетания мускулатуры при незначительном раздражении (например, шорохи, прикосновение).

Видео: Столбняк новорожденных

Инфекционная цепь: каждая рана может являться входными воротами, особенно опасны раны с инородными телами, карманными, распространенными некрозами и размозжением тканей, а также ожоги. В течение многих лет находящиеся в организме инородные тела могут содержать споры, кото­рые после удаления инородного тела становятся активными.

Особые формы: столбняк пуповины (Tetanus neonatorum), Tetanus postabortion.

Эпидемиология столбняка

Частота заболевания: 15/1.000000 повреждений, на сегодняшний день вследствие иммунизации около 10-20 случаев заболевания в год, во всем мире еще довольно часто, в тропических странах 3-го мира около 1000000 случаев в год.

Симптомы столбняка

Классификация: по Evrich

• степень 1: ригидность мускулатуры, тризм, опистотонус, жалобы при глотании
• степень 2: значительная ригидность мускулатуры вплоть до дыхательной недостаточности, легкая склонность к судорогам
• степень 3: сильная ригидность мускулатуры, дыхательная недостаточность, генерализованные судороги, лабильность сосудистой системы

Инкубационный период столбняка: 4-14 дней, в среднем 1 неделю (чем позже начало заболевания, тем луч­ше прогноз), возможен также поздний столбняк с инкубационным периодом до года.

Продром: головные боли, потливость, двигательное беспокойство, усталость, парестезии в области раны.

Развернутая симптоматика столбняка: болезненные клинические мышечные судороги: Risus sardonicus (непроизвольные, судорожные гримасы), тризм (спазм жевательной мускулатуры), опистотонус (реклинация головы и переразгибание туловища, реже Pleurothotonus – боковое переразгибание, Emprosthotonus – переразгибание впе­ред, Orthotonus – прямое, разогнутое тело). Распространение судорог сверху вниз, от головы к ногам, усиление за счет внешних раздражений (чувствительные и сенсорные), спазм мускулатуры диафрагмы с икотой, диспное, гипоксия, ацидоз, паралич дыхания, головокружение, бессонница, миалгии и миопатии, гипертермия до 42°С, аритмия, артериальная гипертония, сознание больного остается всегда ясным.

Диагностика столбняка

• Анамнез (ранения, открытые раны, инородные тела?) и клиническое обследование: ранним симпто­мом является нарушение подвижности нижней челюсти, позднее тризм.
• Определение возбудителя в раневом секрете.
• Лабораторное обследование: определение столбнячного антитоксина в крови (наличие иммунитета при >0,1 IE/ml)
• ЭМГ (электромиография): постоянно активные потенциалы (отсутствие silent periods)

Дифдиагностика

• церебральные судороги
• гипервентиляционная тетания, гипокальцемия, истерические судороги
• Lyssa (Rabies, бешенство)
• отравления стрихнином (стрихниновая тетания преимущественно конечности)
• тризм: рефлекторно при воспалениях в области челюстных суставов, флегмоны дна полости рта, по­вышенная чувствительность к нейролептикам
• опистотонус: церебральные кровотечения, вклинивание ствола головного мозга, децеребрация ме­нингит

Лечение столбняка

При манифестировавшем заболевании: корректное лечение раны, достаточное иссечение раны (удаление некротизированной ткани, удаление инородных тел для редуцирования бактериального обсеменения), открытое лечение раны.

Иммунизация при столбняке: инициально 4х 0,5 мл Tetanustoxoid (Tetanol) и 10.000 IE столбнячного иммуноглобулина (Tetagam) внутримышечно в контралатеральные поверхности тела, в последующие дни: 3.000 IE столбнячного иммуноглобулина/день, длительность в зависимости от клиники.

Медикаменты: глюкокортикоиды (Prednison 1 mg/кг веса/день внутривенно) для уменьшения дей­ствия токсина на нервные клетки.

Терапия мышечного спазма за счет седирования: Phenobarbital + Diazepam (Valium), при тяжелой форме релаксация при помощи Succinylcholin и управляемое дыхание.

Общие мероприятия: лечение в интенсивном отделении, изоляция в затемненной, изолированной от посторонних звуков палате, профилактика тромбообразования, общая профилактика инфекции анти­биотиками широкого спектра действия, коррекция ацидоза, контроль вводимой и выводимой жидко­сти, высоко калорийное питание, интубация, релаксация и контролируемое искусственное дыхание, ги­потермия.

Прогноз при столбняке

Прогноз плохой, летальность при возникновении заболевания, несмотря на интенсивную терапию доходит до 50%. Всегда следует не забывать об иммунной профилактике, не зависимо от величины раны! Чем короче инкубационный период при столбняке, тем хуже прогноз. Пик летальности: 1-5 день после начала заболевания. В случае выздо­ровления очень длительный восстановительный период (месяцы). После перенесенного заболевания нет надежного иммунитета.

Осложнения столбняка

• при судорогах – переломы позвонков или длинных трубчатых костей
• аспирационная пневмония, смерть вследствие диспное, мерцание желудочков, асистолия
• при иммунизации: уртикария, аллергические реакции, тошнота, температура, местная реакция (ги­перемия, отек), моно-, полиневропатии – особенно при очень частой иммунизации (интервал в 10 лет достаточен, если нет ранений). При необходимости определение столбнячного антитоксина в крови для определения необходимости иммунизации
• при случайных внутривенных введениях препарата в кровь – аллергические реакции вплоть до шока

Профилактика столбняка

Иммунизация против столбняка: активная основная иммунизация (полная защита на 10 лет) по­сле 3 разовой инъекции (внутримышечно в М. deltoideus, при антикоагулянтной терапии или геморра­гическом диатезе можно подкожно) 0,5 мл Tetanustoxoida = столбнячная вакцина (высокоочищенный, обработанный формальдегидом адсорбированный на гидроксиде алюминия столбнячный токсин). Сроки иммунизации: 1-й день, затем на 4-8 неделе и через 6-12 месяцев. У новорожденных: на­чиная с 3-го месяца, в общей сложности 3 прививки: 1-ая и 2-ая с интервалом в 4 недели и 3-ая на 2-ом году жизни + Diphtherie, Pertussis, Polio, Haemophilus influenzae Тур В lnfanrix®-IPV+Hib. Ревакцинация: через каждые 10 лет жизни после основной иммунизации при помощи 1 х 0,5 мл Tetanustoxoid, или дифтерийно-столбнячной вакцины. Перед ревакцинацией возможно определение антистолбнячных антител – ревакцинация при необходимости. Все прививки не­обходимо вносить в международный прививочный паспорт.

Видео: Столбняк. Как не умереть от простой царапины

При любом ранении всегда проверять наличие прививок (прививочный паспорт).

При сомнении всегда проводить активную и пассивную профилактику. Любую рану очень тщательно очищать (редуцирует число бактерий).

При ранениях у персон без иммунизации против столбняка активная и пассивная профилактика (одновременное введение Tetanustoxoid и столбнячного иммуноглобулина) 0,5 мл Tetanol и 250 IE Tetagam внутримышечно в контралатеральные поверхности тела (при невозможности достаточной хирур­гической обработки раны, запущенных ранах и распространенных ожогах 500 IE Tetagam инициально и при распространенных ожогах через 36 часов 250 IE Tetagam), затем с интервалом в 4-8 недель и 6-12 месяцев повторные аппликации Tetanol (для основной иммунизации) если вводились 500 IE Tetagam дополнительно через 3 месяца аппликация Tetanol.

При ранениях у персон с незаконченной иммунизацией от столбняка: если после 1-й прививки прошло меньше 2 недель – 250 IE Tetagam. Если больше 2 недель – активная и пассивная иммунизация- если после 2-й прививки меньше 2 недель – 250 IE Tetagam, если больше 2 недель – нет необходимости в срочной прививке, нормальная иммунизация с интервалом в 6-12 меся­цев после 2-й прививки с 0,5 мл Tetanol (нормальная основная иммунизация).

Если после последней прививки больше года – активная и пассивная профилактика (если ранение больше 24 часов назад), в остальных случаях только Tetanol (нормальная основная иммунизация). При ранении у персон с полной иммунизацией: последняя прививка меньше 5 лет назад: нет необходимости в иммунизации.

Если последняя прививка от столбняка больше 5 лет назад и глубокие, загрязненные раны: 0,5 мл Tetanol (= ревакцинация), при не очень загрязненных ранах, только после 10 лет. При ранении у персон с известным иммунным дефек­том или иммуно-суппрессивной терапией всегда с Tetanol+Tetagam.