Натуральная оспа - эпидемиология
Натуральная оспа (Variola vera)
Этиология.
Возбудитель натуральной оспы — вирус, содержащий дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК-вирус), относится к поксвирусам. Возбудитель оспы обладает большой устойчивостью во внешней среде. В высохших оспенных пустулах и гнойных выделениях, загрязняющих одежду и другие предметы, он может сохраняться от нескольких дней до нескольких недель. Сухие оспенные корки остаются заразными многие годы.
В организме некоторых животных вирулентность вируса снижается, и он используется для оспопрививания.
Вирус устойчив к дезинфицирующим средствам. Он погибает только при воздействии на него 8% раствора лизола, 3% раствора хлорамина, 2% раствора гипохлорита кальция, осветленного раствора хлорной извести и т. д.
Эпидемиология.
Источник инфекции — больной человек. Он становится заразным с начала заболевания и продолжает выделять возбудителей до отпадения корок (6 нед). Наиболее заразны больные с 3-го по 9-й день болезни. Большую опасность для окружающих представляют больные с атипичным клиническим течением оспы (оспа без сыпи, вариолоид). Вирус выделяется со слизью дыхательных путей и отделяемым кожных элементов. Трупы умерших от оспы сохраняют высокую заразительность продолжительное время.
Основной путь передачи инфекции воздушно-капельный. При чиханье, кашле, громком разговоре вирус вместе с отделяемым слизистых оболочек рассеивается на расстояние до 1 м и более. В связи с высокой устойчивостью вируса к высушиванию возможна не только капельная, но и пылевая передача инфекции. Заражение может произойти также при непосредственном контакте с больным и через желудочно-кишечный тракт при заглатывании корок. Возможна передача инфекции через предметы, загрязненные выделениями больных (белье, одежда, носовые платки, игрушки).
Человек высоковосприимчив к оспе. В странах, где натуральная оспа наблюдается постоянно, болеют чаще дети. При заносе оспы в страны, где она ликвидирована, чаще болеют взрослые. Это объясняется тем, что ревакцинация среди населения проводится неудовлетворительно и напряженность иммунитета к оспе снижается. После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий иммунитет.
На XI сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1958 г. Советское правительство внесло предложение
об осуществлении всемирной программы ликвидации оспы. Это предложение было принято. Реализация программы дала возможность ликвидировать заболеваемость оспой в мире.
В 60-х годах заносные вспышки натуральной оспы имели место в СССР, Англии, Франции, ФРГ и других странах.
Патогенез.
Входными воротами вируса служат слизистые оболочки верхних дыхательных путей и поврежденные кожные покровы, где он размножается внутриклеточно. Из входных ворот вирус проникает в ток крови и разносится в кожные покровы, слизистые оболочки и другие ткани. Размножение вируса в тканях приводит к второй волне вирусемии, которая способствует разлитому специфическому поражению кожи и слизистых оболочек.
Клиника.
Различают следующие клинические формы натуральной оспы: легкие, средней тяжести и тяжелые. Течение оспы можно разделить на следующие периоды: инкубационный, начальный, высыпание, подсыхание и отпадение корок. При оспе средней тяжести инкубационный период чаще всего продолжается 9—12 дней с возможными колебаниями от 5 до 22 дней.
Начальный период длится 3—4 дня. Болезнь начинается с потрясающего озноба. Быстро повышается температура, которая на 2-й день может достигать 40 и даже 41 °С. Пульс и дыхание учащены. Появляются слабость, тошнота, рвота, боль в ногах, пояснице, характерна боль в области крестца. Наступает бессонница. Возможны бред, потеря сознания, судороги. Лицо, конъюнктивы и слизистые оболочки гиперемированы.
На 2—3-й день болезни у 30—40% больных возникает продромальная или токсическая сыпь, известная под названием «реш». Полиморфная сыпь кореподобного или скарлатинозного характера локализуется главным образом на лице и конечностях, нижней половине живота и внутренней поверхности бедер (треугольник Симона),а также в области грудных мышц и на внутренней поверхности верхней части плеча (плечевой треугольник) (рис. 15).
Рис. 15. Локализация сыпи в начальном периоде при натуральной оспе.
а — плечевой треугольник- б — бедренный треугольник Симона.
Видео: вирус натуральной оспы
Сыпь сохраняется от нескольких часов до 2 сут., а затем исчезает.
С 3—4-го дня болезни, еще в начальном периоде, температура значительно снижается и больные начинают себя чувствовать лучше.
В начале периода высыпания температура снижается до нормы. На лице, особенно на лбу, на волосистой части головы и на кистях рук появляются мелкие розовые пятна диаметром до 3 мм, которые затем становятся более темными, медно-красными и преобразуются в папулы. В течение ближайших 2—3, реже 4—5 дней плотные папулы—узелки величиной с горошину возникают на всем теле и слизистых оболочках мягкого неба, носоглотки. Реже сыпь появляется на слизистых оболочках бронхов, конъюнктив, уретры, влагалища и прямой кишки, вызывая мучительную боль.
Через 2—3 дня узелки в той же последовательности (лицо, волосистая часть головы, верхние конечности, туловище, нижние конечности) превращаются в везикулы — белесовато-розовые окруженные красным ободком пузырьки, наполненные прозрачной жидкостью. На 4—5-й день содержимое кожных везикул мутнеет и к 6-му дню высыпания (8—9-й день болезни) превращаются в пустулы (рис. 16). Ободок гиперемии, отек и инфильтрация вокруг пустул увеличиваются. Пустулы, как и везикулы, многокамерные, с пупкообразным втяжением в центре. Образование их также начинается с лица. Одновременно с нагноением температура ступенеобразно поднимается до 39—40 °С и выше и держится на таком уровне 3—5 дней.
Рис. 16. Высыпания при оспе. а — папулы- б — везикулы- в - пустулизация- г - корки.
Видео: "Нераскрытые тайны": Как победили эпидемию "черной оспы" в Москве
Ухудшается общее состояние больного, помрачается сознание, учащается пульс, нарушается его ритм, падает артериальное давление. Если сознание сохранено, больной очень страдает. Изо рта вытекают гной и слюна, появляется зловонный запах. Лицо больного неузнаваемо: веки отечны, глаза закрыты, нос и губы вспухшие. Больной не знает, какое положение принять из-за напряжения кожи при лежании и прикосновении к ней. Беспокоят боли при глотании и кожный зуд. Высыпания на слизистых оболочках приводят к нарушению жевания и глотания. При поражении носа и дыхательных путей нарушается дыхание. В крови отмечаются лейкоцитоз, повышение количества нейтрофилов.
С 11 — 12-го дня начинается период подсыхания и отпадения корок. Пустулы, частично лопнувшие, начинают подсыхать, образуя бурые корки. Отечность, припухлость кожи, боль уменьшаются и исчезают. Зуд кожи усиливается, становясь мучительным. Одновременно в течение нескольких дней температура снижается до нормы, появляется аппетит, нормализуется сон, исчезают расстройства, связанные с поражением слизистых оболочек. Наступает стадия выздоровления и отпадения корок, продолжающаяся 2—4 нед. и более в зависимости от тяжести заболевания. После отпадения корок на их месте образуются красно-бурые пятна, которые в дальнейшем бледнеют. После перенесенной болезни на всю жизнь остаются рубчики (рябины).
Кроме описанного типичного течения оспы, встречаются более тяжелые формы.
Геморрагическая форма оспы может протекать крайне тяжело с наличием геморрагического диатеза. Эта форма известна под названием «оспенная пурпура» и начинается остро после более короткого инкубационного периода (5—9 дней). Начальный период протекает значительно тяжелее, с резко выраженным токсикозом. С первых дней болезни на коже появляются краснота или крупные пурпурные пятна, внутри которых находятся кровоизлияния. На 2—3-й день болезни кожные высыпания напоминают геморрагическую сыпь при кори или скарлатине. Появляются кровотечения из носа, маточные и кишечные кровотечения, кровавая рвота.
Смерть наступает на 3—4-й день от начала болезни, еще до появления везикул.
При пустулезной геморрагической форме («черная оспа») (рис. 17) кровотечение может начинаться до появления сыпи с последующими кровоизлияниями в пустулы, в результате чего они становятся темно-коричневыми, а затем черными. В связи с геморрагиями кровь обнаруживают в испражнениях, моче, мокроте. Появляются кровотечения из носа, десен. Смерть наступает на 8—10-й день болезни. Летальность при этой форме составляет от 70 до 100%.
Рис. 17. Черная оспа.
Сливная оспа характеризуется слиянием элементов сыпи и образованием сплошных пузырей, наполненных гноем (рис. 18). Температура тела 41—42 °С. Сознание затемнено, артериальное давление падает, отмечается тахикардия. Поражение дыхательных путей может привести к асфиксии. Период выздоровления наступает позже в связи с появлением осложнений и длительным рубцеванием, после чего остаются обезображивающие рубцы. Летальность при сливной форме оспы достигает 30%.
Рис. 18. Сливная оспа.
Легкие формы оспы могут протекать по типу вариолоида (видоизмененная стертая форма), оспы без сыпи и оспы без температуры. При вариолоиде интоксикация слабо выражена, сыпь скудная и, не нагнаиваясь, останавливается в своем развитии в стадии везикул. Появляется сыпь на 3—4-й день болезни. После отпадения корок рубцы не образуются или остаются малозаметные нежные рубцы. Температура держится только первые 3—4 дня, и второй лихорадочной волны не бывает. При оспе без сыпи в начале болезни появляются повышение температуры, головная боль, боль в области крестца, иногда сыпь продромы, но характерная оспенная сыпь отсутствует. При оспе без температуры на теле больного возникает скудная узелково-папулезная сыпь, которая быстро исчезает.
Осложнения.
К числу наиболее тяжелых осложнений относятся энцефалиты, менингоэнцефалиты и энцефаломиелиты. Часто при оспе поражаются органы дыхания: рано наблюдаются бронхиты, позже — пневмонии с исходом в абсцесс и гангрену легких, плевриты. В результате присоединения вторичной инфекции развиваются поражения кожных покровов (абсцессы, флегмоны, рожа), общая гнойная инфекция, отиты, реже мастоидиты.
В прошлом у 25—30% переболевших оспа приводила к потере зрения вследствие образования рубцов на роговой оболочке.
Видео: ТОП 10 САМЫХ СТРАШНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Диагноз.
Натуральная оспа диагностируется на основании клинических данных, эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных методов исследования. При подозрении на натуральную оспу очень важно провести лабораторное исследование, так как у вакцинированных оспа чаще протекает в атипичной, стертой форме.
Материалом для лабораторного исследования служат содержимое высыпаний на коже и слизистых оболочках — везикул, пустул, а также корки, соскоб макул и папул.
Если нет выраженных явлений (особенно в первые дни заболевания), в стерильные пробирки берут кровь (1 —2 мл) с помощью стерильных тампонов и отделяемое слизистой оболочки носоглотки. Кровь сразу разводят дистиллированной водой (1:3). Для серологического исследования из крови получают сыворотку. Для взятия материала из везикул или пустул их прокалывают у основания тонко оттянутым капилляром пастеровской пипетки. Конец пипетки наклоняют вниз для облегчения сбора жидкости. Соскоб макул или папул производят с помощью скальпеля, корки отделяют пинцетом. Материал собирают не менее чем от 10 кожных элементов. При исследовании секционного материала берут стерильно содержимое кожных элементов, кровь из сердца, кусочки внутренних органов (легкие, печень, селезенка, почки, надпочечники). Одновременно из взятого материала на двух обезжиренных предметных стеклах делают тонике мазки из везикулярной, пустулезной жидкости и содержимого папул. Мазки высушивают на воздухе. Стекла складывают так, чтобы они не соприкасались той стороной, на которую нанесен мазок.
Для серологического исследования кровь берут из вены (1—3 мл) и получают из нее сыворотку. Если это невозможно, кровь берут из пальца с помощью иглы и микропипетки.
Кровь (0,2—0,4 мл) помещают в стерильную пробирку, содержащую соответственно 1,8 или 1,6 мл изотонического раствора натрия хлорида, и центрифугируют 5 мин при 1000 об/мин. Надосадочную жидкость, которая представляет собой разведенную 1:20 или 1:10 сыворотку, отсасывают. Собранный материал помещают в пробирки или маленькие флаконы,
закрывают резиновыми пробками и заклеивают лейкопластырем. Плотно закрытые пробирки и флаконы, завернутые в целлофан стекла с мазками помещают, перекладывая ватой, в металлическую коробку или пенал. Пространство между крышкой и корпусом коробки тщательно заклеивают лейкопластырем. Материал пересылают с нарочным. В сопроводительной карточке указывают фамилию, имя и отчество, возраст больного, дату начала заболевания, появления сыпи, взятия материала, историю контакта и характер материала для исследования, сведения о вакцинации и ревакцинации.
В соответствии с инструкцией по лабораторной диагностике натуральной оспы, утвержденной Министерством здравоохранения СССР 4 апреля 1976 г., в лаборатории применяют вирусоскопические, вирусологические и серологические исследования. В целях экстренной диагностики натуральной оспы используют методы экспресс-диагностики: окраску по Морозову, электронную микроскопию, метод флюоресцирующих антител (МФА), реакцию непрямой гемагглютинации (РИГА) и реакции микропреципитации в агаре (РМПА). Методы экспресс-диагностики дают возможность быстро получить лишь ориентировочный ответ, но не позволяют отличить вирус оспы от вируса вакцины. С этой целью применяют метод выделения и идентификации вируса путем заражения материалом, взятым у больного, развивающихся 12-дневных куриных эмбрионов или культуры тканей. При отсутствии вируса эмбрионы не погибают. Начиная с 5—6-го дня болезни определяется также титр антигемагглютининов с помощью реакции торможения гемагглютинации (РТГА).
Лечение.
Лечение должно быть комплексным и зависит от тяжести и периода течения болезни. Специфические методы лечения натуральной оспы не разработаны. Иногда дает положительный результат раннее введение специфического гамма-глобулина из расчета 1 мл на 1 кг массы тела. При появлении гнойных осложнений применяют парентерально антибиотики: пенициллин, стрептомицин, левомицетина сукцинат натрия и др. Для снижения токсикоза внутривенно вливают: гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, 5% раствор глюкозы и др. При сердечно-сосудистой недостаточности применяют строфантин, коргликон, адреналин, кокарбоксилазу и др.
Большое значение имеет уход за больным. Матрац в кровати должен быть удобным. Рекомендуется применение надувных подушек и подкладных кругов. Нательное и постельное белье необходимо часто менять. Везикулы и пустулы смазывают 5—10% раствором калия перманганата. Применяют охлажденные растворы борной кислоты в виде примочек, обтирание кожи спиртом, глицерином. Для уменьшения зуда кожу смазывают цинковой или ментоловой мазью, рекомендуются теплые ванны. В период поражения слизистых оболочек пищеварительного тракта назначают жидкую и полужидкую пищу.
Боль при глотании можно уменьшить смазыванием слизистых оболочек 0,5% раствором кокаина. Больным рекомендуется полоскать рот 2% раствором натрия гидрокарбоната, борной кислоты. Губы и слизистую оболочку носа смазывают вазелиновым, персиковым или другим маслом. В тяжелых случаях полость рта обрабатывают ватным тампоном, смоченным раствором глицерина с борной кислотой.
Глаза промывают 1% раствором борной кислоты и закапывают 20% раствор альбуцида.
С целью профилактики вторичной инфекции необходимо следить, чтобы больные не расчесывали кожу, коротко стричь им ногти. Руки должны содержаться в чистоте. Маленьким детям руки следует забинтовывать.
Профилактика.
В борьбе с натуральной оспой главное значение имеют специфическая профилактика — вакцинация, карантинные мероприятия по предупреждению заноса оспы из-за рубежа, а в случае заноса — проведение противоэпидемических мероприятий по ликвидации возникающих очагов оспы.
Для оспопрививания применяется сухая оспенная вакцина, которую непосредственно перед прививками растворяют 50% стерильным глицерином.
Вакцинации против оспы подлежит все население СССР, за исключением лиц, имеющих противопоказания. Иммунизацию проводят детям в возрасте от 1 года до 2 лет. Прививки делают накожным методом на наружной поверхности плеча (в верхней его трети) На очищенную спиртом или эфиром кожу наносят две капли вакцины на расстоянии 2 см друг от друга. Стерильным ланцетом, пером Дженнера или иглой через эти капли производят два поверхностных некровоточащих надреза кожи (длиной до 0,5 см). Место прививки остается открытым в течение 5—10 мин. Результаты проверяют на 7—8-й день после прививки. Она считается положительной, если имеется хотя бы одна пустула — оспина.
Детям, начиная с 3-летнего возраста, вакцинацию проводят после введения специфического противооспенного гамма-глобулина.
Ревакцинацию осуществляют в возрасте 8 и 16 лет. Последующей ревакцинации с интервалом 5 лет подлежат медицинские работники, работники гостиниц, пансионатов, санаториев, домов отдыха, парикмахерских, прачечных, а также работники транспорта, непосредственно занятые перевозкой пассажиров.
В редких случаях вакцинация против оспы может сопровождаться осложнениями. Они могут протекать как очень тяжелые заболевания и в некоторых случаях заканчиваться смертью. Осложнения после прививки оспенной вакцины можно разделить на три основные Группы: 1) осложнения, сопровождающиеся кожными проявлениями- 2) осложнения со стороны центральной нервной системы- 3) обострение соматических или хронических инфекционных заболеваний в результате прививки (в основном прививки при наличии противопоказаний).
С целью предупреждения осложнений прививки делают в строгом соответствии с инструкцией по проведению обязательных прививок против натуральной оспы.
Во избежание заноса оспы извне необходимо соблюдать «Правила по санитарной охране территории СССР от заноса и распространения карантинных и других инфекционных болезней» (приложение к приказу министра здравоохранения СССР от 18 октября 1973 г. № 822).
Лица, выезжающие из неблагополучных по натуральной оспе стран, должны быть привиты против оспы и иметь сертификат о прививках давностью не менее 14 дней до прибытия в СССР. Если с момента прививки прошло менее 14 дней, они подлежат медицинскому наблюдению до истечения 14 дней со дня прививки.
В случае обнаружения больных натуральной оспой, а также лиц, подозрительных на это заболевание, среди пассажиров самолета, судна или поезда немедленно сообщают в местные органы здравоохранения. Больного изолируют, а пассажиров и экипаж, контактировавших с ним, подвергают изоляции или медицинскому наблюдению в течение 14 дней с момента прибытия с учетом ранее сделанных прививок и степени контакта с больным, вакцинации или ревакцинации. Дезинфекции подлежат предметы багажа, постельные принадлежности и зараженные части транспортного средства.
Мероприятия в очаге.
Обнаружение больного оспой или даже больного с явлениями, подозрительными на оспу, должно рассматриваться как чрезвычайное происшествие. Об этом немедленно сообщают в вышестоящее учреждение, а также одновременно в Министерство здравоохранения союзной республики и в Министерство здравоохранения СССР.
До момента госпитализации прекращают общение с больным- ухаживать за ним может лишь человек, которому сделана прививка. Вынос вещей из помещения, где изолирован больной, не допускается до госпитализации его и дезинфекции. В очаге до госпитализации осуществляют текущую дезинфекцию, после госпитализации — заключительную. Работа в очаге проводится в защитной одежде (медицинские перчатки, очки, ватномарлевая маска).
Во избежание распространения инфекции в пути больного отправляют в больницу в сопровождении медицинского работника (обязательно привитого). В больнице заболевший оспой находится до полного отпадения корок, но не менее 40 дней с момента заболевания.
В очаге проводят эпидемиологическое обследование для выявления источника инфекции, а также всех лиц, бывших в контакте с больным. В случае необходимости организуют подворные обходы населенных пунктов с целью выявления больных и лиц, подозрительных на заболевание оспой.
Лица, контактировавшие с больным, подлежат изоляции в специально выделенные помещения на 14 сут. со времени контакта независимо от предшествовавшей вакцинации и ревакцинации. За ними устанавливается ежедневное медицинское наблюдение до конца карантина. С профилактической целью им немедленно делают прививки против оспы и вводят противооспенный гамма-глобулин тем лицам, которым прививки противопоказаны. Новорожденных, имевших контакт с больным, вакцинируют в первые дни жизни.
Прививки в короткие сроки проводят также среди всего населения данного населенного пункта, где зарегистрирован случай заболевания натуральной оспой.
Лица, имевшие непрямой или сомнительный контакт с больным, находятся под наблюдением в течение 14 дней с момента изоляции больного. Среди них также немедленно проводят оспопрививание.
