Бруцеллез - эпидемиология
Видео: бруцеллез
Бруцеллез (Brucellosis)
Этиология.
Возбудитель бруцеллеза — группа микробов, включающая 6 видов возбудителей. Однако у людей бруцеллез вызывают в основном три вида возбудителей: Brucella melitensis — возбудитель бруцеллеза у мелкого рогатого скота, Brucella abortus bovis — возбудитель бруцеллеза у крупного рогатого скота, Brucella abortus suis — возбудитель бруцеллеза у свиней. Возбудители впервые были открыты в 1886 г. английским врачом Брюсом в препаратах из селезенки человеческого трупа. В честь Брюса их назвали бруцеллами, а болезнь — бруцеллезом.
Наиболее патогенен для человека возбудитель бруцеллеза мелкого рогатого скота. Козье-овечий бруцеллез протекает с тяжелыми клиническими проявлениями и даже может привести к инвалидности. Brucella abortus bovis малопатогенна для человека, в связи с чем заболевание протекает со слабо выраженными клиническими проявлениями. Brucella abortus suis в СССР редко вызывает заболевание людей. Все три представителя группы бруцелл отличаются значительной устойчивостью во внешней среде.
В почве и воде возбудители бруцеллеза сохраняются до 3 мес., в молоке — до 38 дней, в брынзе — до 1,5 —2 мес. К высокой температуре бруцеллы малоустойчивы, при кипячении погибают мгновенно, при 60°С — через 30 мин, чувствительны к дезинфицирующим растворам (3% раствор лизола, 5% раствор хлорной извести).
Эпидемиология.
Бруцеллез относится к типичным зоонозам, так как источниками инфекции служат домашние животные. Как указано выше, наиболее частым источником инфекции для человека является мелкий рогатый скот — овцы и козы, которые выделяют микрококки Брюса. Меньшее значение в качестве источника инфекции имеют крупный рогатый скот и свиньи. При совместном содержании нескольких видов больных и здоровых животных возможна миграция бруцелл с мелкого рогатого скота на крупный и другие виды животных. При этом возможны вспышки заболеваний бруцеллезом и среди людей.
Второстепенным источником инфекции служат кошки, собаки, верблюды, олени, лошади, у которых также обнаруживаются бруцеллезные микробы. Больные животные выделяют бруцеллы с мочой, испражнениями, молоком. Особенно много бруцелл в выделениях у животных при аборте и родах.
Больной человек не представляет опасности для окружающих.
Механизм передачи инфекции. Больные животные выделяют возбудителей с околоплодной жидкостью, абортированным плодом, мочой, испражнениями, молоком. Кроме того, возбудители содержатся в крови и мясе животного. Заражение происходит чаще всего при соприкосновении непосредственно с выделениями больных животных и предметами, инцифированными этими выделениями. Инцифирование возможно и при уходе за животными, доении, стрижке, разделке туш. Второй путь передачи инфекции—через инфицированные продукты: сырое молоко, творог, брынзу, приготовленные из сырого молока, а также через мясо больного бруцеллезом животного. Третий, сравнительно редкий путь распространения бруцеллеза — воздушно-пылевой (при обработке шерсти больных животных). В связи с длительным сохранением бруцелл в воде нельзя исключить водный путь передачи инфекции.
Восприимчивость к бруцеллезу, вызванному Brucella melitensis, высокая. Бруцеллез — профессиональное заболевание.
После перенесенного заболевания вырабатывается напряженный иммунитет. Повторные заболевания встречаются в 2—7% случаев.
Наибольшее число заболеваний бруцеллезом приходится на весенне-летний период. Первый подъем заболеваемости в начале весны (март — апрель) связан с массовым окотом, отелом и абортами. Инфекция при этом распространяется контактно-бытовым путем в связи с интенсивным выделением возбудителей в абортированном плоде, плаценте, из родовых путей и т. п. Второй подъем заболеваемости сезонного характера наблюдается в период максимальной лактаций у животных (май — июнь). В этот период заражение носит преимущественно алиментарный характер.
Патогенез.
Проникнув в организм человека через поврежденную кожу или слизистые оболочки, бруцеллы по лимфатическим путям достигают регионарных лимфатических узлов и здесь размножаются в течение всего инкубационного периода. Отсюда к моменту заболевания они попадают в кровь, а затем фиксируются органами ретикулоэндотелиальной системы (печень, селезенка, костный мозг, лимфатические узлы), где образуются вторичные очаги инфекции.
Каждое обострение процесса связано с размножением возбудителей в очагах инфекции и поступлением их в кровь. В патогенезе бруцеллеза играют роль инфекционный, токсический и аллергический факторы. Изменения аллергического происхождения сводятся к системному поражению сосудов, возникновению воспалительных изменений в органах, артрита, параартрита, фиброзита и т. д.
Болезнь принимает хроническое течение со сменой обострений и ремиссий, постепенным затуханием процесса и длительным выздоровлением.
Клиника.
Инкубационный период длится 2—3 нед. с колебаниями от 1 нед. до 2 мес. Клинические проявления бруцеллеза разнообразны. Иногда заболевание протекает бессимптомно и диагностируется только на основании данных лабораторных исследований. В клинически выраженных случаях для бруцеллеза характерны обилие и разнообразие симптомов. Различают острый бруцеллез (до 3 мес. от начала заболевания), подострый (от 3 до 6 мес), хронический (свыше 6 мес. болезни) и остаточные или резидуальные явления после перенесенного заболевания.
Развитию клинической картины часто предшествует период продромы. Больные жалуются на общее недомогание, разбитость, подавленность, нарушение сна, боли в области поясницы, мышцах, суставах, небольшой озноб. Продромальный период продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Постепенно за периодом предвестников развивается клиническая картина острой стадии бруцеллеза. Температура резко поднимается до высоких цифр, что сопровождается ознобом. В дальнейшем наблюдаются ее снижение и обильный пот. Длительное время, несмотря нa лихорадку, общее состояние не нарушается и больные сохраняют работоспособность. Затем они начинают жаловаться на быструю утомляемость, головную боль, раздражительность, кратковременные боли в отдельных крупных суставах. Температурные кривые бывают различных типов: волнообразные, ремиттирующие, интермиттирующие, реже постоянные.
У некоторых больных увеличиваются лимфатические узлы, чаще подчелюстные и шейные, реже подмышечные и паховые.
С первых дней лихорадочного периода отмечается увеличение селезенки и печени, сохраняющееся длительное время. Эти органы приобретают более плотную консистенцию.
Один их самых постоянных симптомов бруцеллеза у человека — болевые ощущения (алгии). К концу 2-й недели появляются боли в отдельных крупных суставах. Характерно, что они возникают периодами, волнообразно. Алгии зависят от поражения суставов (артриты), а также связочно-сумочной системы (пери- и параартриты), надкостницы (периоститы), слизистых сумок (бурситы), мышц (миозиты), кожи и подкожной клетчатки (фиброзиты и целлюзиты) и пр.
В результате поражения нервной системы появляются головная боль, потливость, бледность кожных покровов. Для больных бруцеллезом характерна повышенная возбудимость с наклонностью к плаксивости. Они становятся придирчивыми, назойливыми. В крови отмечаются лейкопения (3-103—2,8-103 лейкоцитов в 1 мкл крови) с относительным лимфоцитозом, анэозинофилия, нейтропения, тромбоцитопения- СОЭ повышена.
Болезнь продолжается до 3 мес. Поздно начатое лечение при ослаблении реактивности организма может способствовать переходу болезни в подострую и хроническую форму.
При подостром бруцеллезе, помимо перечисленных симптомов, появляются очаговые поражения аллергического происхождения в виде артритов, невритов, плекситов и др.
Постепенно подострый бруцеллез может перейти в хронический, для которого характерна дальнейшая перестройка аллергической реактивности организма с вовлечением в патологический процесс все новых органов и систем. Температура чаще субфебрильная или нормальная в течение нескольких недель и месяцев (ремиссий). Наиболее часто при хронической форме бруцеллеза наблюдаются стойкие изменения в суставах с развитием анкилозов и контрактур, со стороны нервной системы — невралгии и невриты, ослабление памяти. Отмечаются нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Поражается половая система: у мужчин наблюдаются орхиты (воспаление яичка), орхоэпидидимиты (воспаление яичка и семявыводящих канальцев), у женщин— оофориты (воспаление яичников и труб), эндометриты, нарушение менструального цикла.
Хронический бруцеллез протекает с рецидивами и ремиссиями и может длиться 2—3 года.
В настоящее время клиническая картина бруцеллеза значительно изменилась. Редко наблюдаются тяжелые формы бруцеллеза. Преобладает более легкое течение с субфебрилитетом. Почти не встречаются тяжелые поражения опорно-двигательного аппарата, артриты, спондилиты, кокситы, бурситы и др., преобладают артралгии и миалгии. Редко обнаруживаются изменения периферической и особенно центральной нервной системы.
Осложнения.
Наиболее типичными осложнениями являются орхиты и эпидидимиты, сальпингиты и оофориты, бурситы, пневмонии, острые и подострые эндокардиты, плекситы и невриты периферических нервов и др.
Диагноз.
Разнообразие клинических симптомов затрудняет распознавание бруцеллеза. Диагностике способствуют тщательно собранный эпидемиологический анамнез и лабораторные методы исследования. Для лабораторной диагностики бруцеллеза у людей проводят бактериологическое и серологическое исследования, реакцию иммунофлюоресценции, антиглобулиновую пробу Кумбса и внутрикожную аллергическую пробу. Решающее значение имеет получение бруцелл из крови, костного мозга, мочи.
Для получения гемокультуры у больных стерильно берут по 5 мл крови в два флакона, содержащих по 50 мл мясо-пептонного или печеночного бульона. Для предотвращения свертываемости крови к бульону добавляют 0,5% раствор цитрата натрия.
Применение бактериологического метода на практике ограничено его трудоемкостью, длительностью и тем, что ответ из специализированной лаборатории можно получить только через 20—25 дней. Для диагностики бруцеллеза обычно используют серологические реакции Райта, Хеддлсона, связывания комплемента (РСК), пассивной гемагглютинации (РПГА), кожную аллергическую пробу Бюрне.
Реакции Райта и Хеддлсона становятся положительными с 8—9-го дня болезни, а проба Бюрне — с 7—8-го дня и позднее. Для постановки реакции Райта в лабораторию направляют 1—2 мл крови, взятой из пальца или вены. Доказательным диагностическим титром считают положительную реакцию Райта в разведении сыворотки 1:200 и выше. Реакцию Хеддлсона можно ставить непосредственно у постели больного- для этого берут 1 мл крови. Однако реакция эта качественная и не позволяет судить о высоте агглютинационного титра- имеет значение только положительный результат. Использовать ее можно лишь при массовом обследовании.
Более специфична реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Ее считают положительной в разведении 1:100.
После 10-го дня больным ставят кожную аллергическую пробу Бюрне, для чего 0,1 мл бруцеллина вводят в толщу кожи на ладонной поверхности средней трети предплечья. В положительных случаях через 24—48 ч образуется болезненный отек. Реакцию учитывают по величине отека: при отеке диаметром от 1 до 3 см ее считают слабоположительной, от 4 до 6 см — положительной, более 6 см — резко положительной.
При хронических формах инфекции в диагностической практике бруцеллеза применяют реакцию Кумбса, которая основана на выявлении неполных антител с применением антиглобулиновой сыворотки.
Люминесцентно-серологический метод заключается в нанесении на фиксированный мазок капли меченой сыворотки в рабочем разведении. Мазок осматривают с помощью люминесцентного микроскопа.
Лечение.
Больные бруцеллезом в остром периоде, а также при обострении хронического бруцеллеза подлежат госпитализации.
При остром, подостром бруцеллезе и обострении хронического процесса с явлениями выраженной общей интоксикации, высокой температурой и т. д. назначают антибиотики. Наиболее эффективны антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, террамицин) в дозе 0,3 г 4 раза в сутки. Применяют также левомицетин по 0,5 г 4 раза в день и другие антибиотики. Общая для перечисленных антибиотиков схема лечения: препарат назначают внутрь в течение 5—7 дней, через 5 дней курс лечения повторяют. В случае необходимости проводят третий курс лечения. После 2—3 курсов лечения антибиотиками показана вакцинотерапия. Вакцину лучше всего вводить внутривенно, а при наличии противопоказаний — внутрикожно.
Доза вакцины зависит от состояния больного, способа введения, аллергизации организма (по результатам пробы Бюрне), ответной реакции на предыдущее введение. Для снижения реакции организма внутривенно вакцину вводят двухэтапно по методу Руднева. Суточную дозу вакцины вводят не сразу, а в два приема с интервалом 1,5—2 ч- всего на курс лечения 7—10 вливаний с интервалом между инъекциями 3—5 дней. Для определения чувствительности вводят 1—2 млн. микробных тел с промежутками 2—3 дня, затем последовательно —5—10—25—75—100—125 млн. микробных тел.
Через 2—3 ч после введения вакцины появляется озноб, усиливаются боли в суставах, спустя 6—8 ч температура повышается до 38—40°С. Через 1—2 дня снижается температура, наблюдается повышенное потоотделение, увеличивается печень и селезенка. Последующее введение вакцины сопровождается десенсибилизацией организма, уменьшением болей, снижением температуры, улучшением общего состояния больных.
В наиболее тяжелых случаях бруцеллеза при поражениях суставов, центральной и периферической нервной системы, орхитах и др. назначают (одновременно с антибиотиками) преднизон или преднизолон по 20—30 мг в течение 4—6 дней. Лечение кортикостероидными препаратами сочетают с назначением бутадиона и других противовоспалительных средств. Следует широко применять симптоматическую терапию: общеукрепляющие, повышающие аппетит средства, витамины группы В и аскорбиновую кислоту, сердечные, анальгетики. Для уменьшения болей в суставах внутривенно вводят по 3—5—10 мл 0,25% раствор новокаина. Для повышения общей реактивности организма показаны повторные переливания крови по 100—150—200 мл или сухой плазмы по 100—200 мл с интервалом от 2 до 4 дней.
Для лечения бруцеллеза широко используются физиотерапевтические процедуры: УВЧ-терапия, электрофорез, индуктотерапия, токи Бернара, облучение кварцевой лампой, согревающие компрессы, местные парафиновые и грязевые аппликации, лечение ультразвуком и др. При остаточных явлениях рекомендуются лечебная гимнастика и массаж. Через 6 мес. после выздоровления больных по показаниям направляют на курорт (Пятигорск, Цхалтубо, Серноводск, Сергиевские минеральные воды, Серы-Агач и др.).
Профилактика и меры борьбы.
Мероприятия по предупреждению бруцеллеза должны быть направлены на ликвидацию инфекции среди сельскохозяйственных животных и обеззараживание объектов внешней среды, а также продуктов и сырья животного происхождения, создание специфического иммунитета у людей, подвергающихся опасности инфицирования, и защиту их от заражения.
С этой целью в неблагополучных по бруцеллезу местностях проводятся аллергическая внутрикожная проба Бюрне и серологические реакции, которые помогают своевременно выделять больных животных.
Продукты от больных животных подлежат обезвреживанию: молоко пастеризуют или кипятят, молочные продукты приготовляют только из пастеризованного или кипяченого молока. Мясо подвергают термической обработке или длительному засолу с 10% концентрацией соли. Брынзу выдерживают до 60 дней.
В эндемичных по бруцеллезу районах животным делают профилактические прививки, а также организуют карантинные мероприятия по предупреждению распространения инфекции. С целью профилактики бруцеллеза в районах, неблагополучных по козьему или овечьему бруцеллезу, проводят прививки лицам, обслуживающим животных в смешанных хозяйствах, владельцам мелкого рогатого скота и членам их семей, а также работникам предприятий, перерабатывающих сырье и продукты животноводства.
Прививки проводят накожным методом однократно, ревакцинацию — через 8—12 мес. накожно. Лица, находящиеся в условиях возможного заражения бруцеллезом (работники животноводства и предприятий, перерабатывающих сырье и продукты животноводства), подлежат диспансерному наблюдению.
Видео: Эпидемиология Л П Зуева Р Х Яфаев
Среди населения неблагоприятных по бруцеллезу местностей и работников бруцеллезных хозяйств проводится санитарно-просветительная работа.
Мероприятия в очаге.
Больных бруцеллезом в острой стадии, хотя они не опасны для окружающих, госпитализируют для лечения в стационарных условиях. Лица, перетлевшие бруцеллезом, подлежат систематическому диспансерному наблюдению в течение 2 лет после выздоровления.
