Герпес простой - инфекционные заболевания у детей
Видео: О герпесе
Возбудителем простого герпеса служит Herpesvirus hominis (HVH), паразитирующий у человека и вызывающий многообразные изменения кожи, слизистых оболочек, глаз, половых органов и ЦНС. Он может вызывать и генерализованные заболевания. Существуют два штамма вируса (HVH-1 и HVH-2), различающиеся по биологическим и серологическим параметрам. Вирус HVH-1 обычно поражает кожу и слизистые оболочки, a HVH-2 — половые органы.
Выделяют две формы инфекции: 1) первичная и 2) рецидивирующая. Первый контакт человека с вирусом сопровождается первичной инфекцией, в большинстве случаев без клинических проявлений. Лишь у некоторых лиц развиваются общие нарушения и поверхностные местные изменения, описанные далее. У новорожденных и ослабленных детей с тяжелыми формами дистрофии могут развиться тяжелые общие заболевания, часто протекающие без местных изменений и заканчивающиеся летально. У детей, перенесших первичную инфекцию, в крови обнаруживаются специфические антитела.
Рецидивирующая форма обусловлена реактивацией инфекции, персистирующей в организме, в котором уже выработался определенный иммунитет и образовались антитела к возбудителю. Реактивация обычно возникает после неспецифических воздействий со стороны внешней среды (охлаждение, ультрафиолетовое облучение и др.) или при снижении сопротивляемости макроорганизма (менструация, лихорадка, эмоциональные стрессы). Поражения при этом бывают локализованными и, как правило, не сопровождаются общими нарушениями.
Клинические формы. Системная инфекция. Новорожденные в большинстве случаев заболевают при прохождении во время родов через родовые пути, инфицированные HVH-2. Трансплацентарное заражение (обычно HVH-1) или постнатальное инфицирование происходит значительно реже. Истинная частота герпеса у новорожденных неизвестна. Поскольку большинство ранее публиковавшихся сообщений было основано на данных аутопсии, считалось, что он обусловливает высокий уровень смертности. По мере совершенствования методов выделения вирусов все чаще стали диагностировать легкие формы заболевания.
Инфицированные герпесом дети чаще всего рождаются от молодых первородящих женщин, у большинства из которых отсутствуют внешние признаки генитального герпеса во время родов. У многих из них нет указаний и на повторные заболевания герпесом в анамнезе. Дети у них часто рождаются недоношенными. Дыхательные нарушения или бактериальная пневмония у них начинаются иногда раньше, чем вирусная инфекция, первые симптомы которой появляются на 1—2-й неделе жизни. Инфекция может сразу принять распространенный характер с вовлечением в процесс многих органов (печень, легкие, мозг) или локализоваться в коже, ЦНС, глазах или полости рта. Нередко локализованная форма герпеса переходит в диссеминированную. В последнем случае, а также при поражении ЦНС отмечается самый высокий уровень смертности. Они сопровождаются и остаточными изменениями в виде судорог, психического недоразвития, слепоты, глухоты, микроцефалии, несахарного диабета и другой патологии. Рецидивы кожных проявлений могут наблюдаться на протяжении 1 года и более. У некоторых детей инфекция протекает в легкой форме и проявляется только везикулярными высыпаниями и незначительным повышением температуры тела.
Методы ухода и обслуживания детей разработаны недостаточно. При этом исходят из того положения, что распространяется инфекция контактным путем, а капельный путь играет второстепенную роль. Детей следует помещать в особый изолятор. Обслуживающий персонал должен работать в специальных халатах и перчатках. Строгая изоляция должна быть предусмотрена и при доставке детей к матерям для кормления. Мать в это время должна надевать халат и мыть руки до кормления ребенка и после него.
При герпесе на губах мать должна надевать маску и не целовать ребенка.
Медицинская сестра с герпесом на губах также должна находиться в специальной маске и производить тщательный туалет рук перед работой с новорожденными.
Вирус герпеса вызывает аномалии развития плода, напоминающие таковые при краснухе и мегаловирусной инфекции. Однако эти гипотезы требуют подтверждения.
Первичная герпетическая инфекция у детей младшего возраста (часто на 2-м году жизни), страдающих тяжелой белковой недостаточностью, может принять форму тяжелого генерализованного заболевания, закапчивающегося летально. По своим клиническим и патоморфологическим проявлениям оно не отличается от изменений, обнаруживаемых у новорожденных.
Поражения кожи и слизистых оболочек. Первичная инфекция при редко встречающихся и нетипично протекающих формах может проявляться в виде генерализованных везикулярных высыпаний, отдельные элементы которых появляются на протяжении 2—3 нед. При средней тяжести общего состояния заболевание приходится дифференцировать с ветряной оспой, а при тяжелом состоянии ребенка — с натуральной оспой.
Клинические проявления при рецидивирующей форме заключаются в изменениях кожи и слизистых оболочек. На коже изменения выглядят как конгломераты тонкостенных пузырьков с эритематозным основанием. Они разрываются, покрываются коркой и заживают через 7—10 дней. Рубец на их месте не образуется, если не присоединяется вторичная инфекция и не рецидивирует герпес. Непродолжительная депигментация наблюдается только у темнокожих. Появлению высыпаний на коже иногда предшествуют гиперестезия либо боль и невралгии во всей этой области. Пузырьки у детей часто вторично инфицируются, что заставляет проводить дифференциальный диагноз с импетиго. Они могут локализоваться в любом месте, но чаще па границе кожи и слизистых оболочек. Рецидивы также чаще встречаются в этих участках. Места их расположения на губах соответствуют местам локализации рака губы.
Травматические повреждения кожи предрасполагают к развитию герпетических высыпаний. Первичная инфекция при этом чаще проявляется единичными пузырьками, а рецидивирующая — их скоплениями. Если заражение произошло через рапу па руке или ноге, то пузырьки появляются на этом месте уже через 2— 3 дня. Последующее распространение инфекции нередко происходит по току лимфы, что сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов и распространением пузырьков на неповрежденные участки кожи. Развившиеся изменения приобретают сходство с таковыми при опоясывающем герпесе, особенно если появляется невралгия. Заживление медленное, иногда затягивается на 3 нед. Рецидивируют высыпания на месте бывшей травмы особенно часто и могут принимать буллезную форму.
Вирус герпеса может проникать через царапины на коже, что нередко наблюдается у медицинских работников и борцов («герпес гладиаторов»). Поражения, развившиеся на месте небольших царапин около ногтя, обычно бывают глубокими и болезненными. Заживление наступает спонтанно через 2—3 нед. Подобные изменения бывают на пальцах у болеющих герпетическим стоматитом детей, имеющих привычку держать палец во рту. Лечение только симптоматическое. Хирургическое вмешательство противопоказано.
Рис. 9—17. Герпетическая экзема. Везикулярная сыпь на лице напоминает таковую при поствакцинальной экземе.
Герпетическая экзема. Массивное инфицирование вирусом герпеса измененной экзематозной кожи сопровождается экземы. Тяжесть ее варьирует развитием герпетической экземы: иногда она протекает настолько легко, что может быть незамечена без специальных клинических и лабораторных исследований, но иногда настолько тяжело, что заканчивается смертью. В типичных случаях на месте экзематозных изменений появляются многочисленные пузырьки. Новые высыпания могут появляться на протяжении 7—9 дней. Вначале они бывают изолированными, но потом группируются и непосредственно примыкают к участкам здоровой кожи (рис. 9—17). Эпителий может отслаиваться. Заживление обычно происходит с образованием рубца. Температура тела повышается до 39,4—40,6°С и остается на этом уровне в течение 7—10 дней, другие системные реакции варьируют. Рецидивирующие формы наблюдаются при хронических атопических поражениях кожи. Общие нарушения в этих случаях выражены слабо и проявляются реакциями гиперергии. Заболевание может закончиться летально из-за тяжелых физиологических нарушений в связи с обезвоживанием, выведением электролитов и белков через поврежденную кожу, распространения инфекции на ЦНС или другие органы, а также из-за присоединения вторичной инфекции.
Рис. 9—18. Герпетический стоматит (везикулярные высыпания на языке).
Рис. 9—19. Герпетический стоматит.
Дифференциальный диагноз с экземой после противооспенной вакцинации проводят путем исключения факта недавней вакцинации, а также на основании типичного герпетического вида пузырьков. Точно и быстро подтвердить диагноз возможно при исследовании их под электронным микроскопом. Вирус герпеса легко отличим от вирусов противооспенной вакцины и натуральной оспы, но очень похож на вирус опоясывающего герпеса.
Острый герпетический гингивостоматит (острый инфекционный гингивостоматит, афтозный, катаральный или язвенный стоматит, стоматит Венсана). У детей в возрасте 1 года — 3 лет и изредка у взрослых первичная инфекция проявляется стоматитом. Симптоматика развивается остро, появляются боли во рту, слюнотечение, запах изо рта, ребенок отказывается от еды, температура тела у него повышается до 40—40,6 °С. Реже процесс развивается постепенно с развития лихорадочного состояния, раздражительности, предшествующих за 1—2 дня изменениям в полости рта. На слизистой оболочке образуются пузырьки (рис. 9—18). Они быстро лопаются, образуются язвочки диаметром 2—10 мм, покрытые серовато-желтой пленкой (рис. 9—19). Изменения могут локализоваться на любом участке ротовой полости, но чаще всего на языке и щеках. Острый гингивит представляет собой характерный симптом, и у детей с прорезавшимися зубами может обнаруживаться раньше, чем изменения на слизистой оболочке щек. Подчелюстные лимфатические узлы обычно увеличиваются. Острая фаза заболевания продолжается 4— 9 дней, болевые ощущения проходят за 2—4 дня до полного заживления язв. В некоторых случаях раньше всего в процесс вовлекаются миндалины, что дает основание заподозрить бактериальную природу тонзиллита. Отсутствие эффекта от антибиотиков позволяет исключить подозрение на бактериальную ангину, а появление везикул на слизистой оболочке ротовой полости — уточнить диагноз.
Рис. 9—20. Первичный герпетический вульвовагинит.
Изменения сходны с таковыми при герпетическом гингивостоматите.
Рецидивирующий стоматит. Характерные для этой формы герпеса изменения бывают изолированными, локализуются на мягком небе или вблизи губ. Несмотря на изолированный характер местных поражений, они сопровождаются повышением температуры. Заболевание необязательно связано с самим вирусом герпеса. У некоторых больных распространенный стоматит возникает регулярно через 7—10 дней после рецидивов герпеса на губах или других участках кожи и обычно сопровождается полиморфной эритемой. Подобные изменения представляют собой гиперергическую реакцию на белковые компоненты вируса.
Герпес в области наружных половых органов. Инфекция чаще всего встречается у подростков и юношей при заражении половым путем и обычно бывает обусловлена HVH-2. От 5 до 10% лиц заражаются HVH-1. Если у больного отсутствуют антитела к вирусу герпеса (примерно в 30% случаев), то у него развиваются общие нарушения (повышается температура тела, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, начинается дизурия). У женщин в процесс могут быть вовлечены влагалище и вульва, однако первично инфекция локализуется на шейке матки (рис. 9—20). Частые рецидивы проявляются только со стороны шейки матки, не сопровождаются клинической симптоматикой и служат источником инфицирования новорожденного, проходящего через родовые пути.
У мужчин герпетические пузырьки или язвы обычно образуются на головке полового члена, реже на его теле или крайней плоти. Мошонка вовлекается в процесс очень редко.
Есть основания предполагать, что HVH-2 может служить причиной карциномы шейки матки.
Инфицирование глаз. Первичная инфекция вирусом герпеса и ее рецидивы могут проявляться конъюнктивитом и кератоконъюнктивитом. В этих случаях конъюнктива становится отечной и гиперемированной, появляется гноевидное отделяемое. При первичной инфекции увеличиваются и уплотняются околоушные лимфатические узлы. У новорожденных могут развиться катаракта, хориоретинит и увеит.
Поражения роговицы бывают поверхностными по типу древовидной язвы или глубокими (дисковидный кератит). Диагноз можно заподозрить при появлении герпетических пузырьков на веках и подтвердить его путем выделения вируса. Дифференциальный диагноз проводится с высококонтагиозным эпидемическим кератоконъюнктивитом, вызываемым одним из серотипов аденовируса.
Менингоэнцефалит (см. также раздел 9.19). Герпетическим энцефалитом могут заболевать лица любого возраста. У новорожденных его вызывает обычно HVH-2, а в более старших возрастных группах — HVH-1. Патогенез его остается неизвестным, но он может развиться даже у иммунных лиц, в крови которых циркулируют антитела к вирусу простого герпеса. Этот вид неэпидемического энцефалита наиболее распространен в США, обусловливает высокий уровень смертности и часто сопровождается тяжелыми последствиями.
