Геморрагическая лихорадка денге - инфекционные заболевания у детей
Видео: Ставропольцев начали кусать клещи
Видео: Лихорадка Денге. Болезнь, которая не сдается
- ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ (СИНДРОМ ДЕНГЕ-ШОКА, ОСТРАЯ ИНФЕКЦИОННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА)
Определение. Геморрагическая лихорадка денге относится к тяжелым вирусным и нередко заканчивающимся летально заболеваниям. Она характеризуется нарушением проницаемости стенки капилляров, нарушением гемостаза и синдромом белковой недостаточности. По современным представлениям, в основе заболевания лежат нарушения иммунологической реактивности.
История. Hammon в 1956 г. установил идентичность возбудителей лихорадок денге и геморрагической, которой заболевали дети, проживающие в Австралии, начиная с 1897 г. Эпидемия последнего заболевания распространилась на значительную часть Юго-Восточной Азии и Кубу.
Этиология. У больных геморрагической лихорадкой были выделены все 4 типа вирусов, вызывающих болезнь денге.
Эпидемиология. Геморрагическая лихорадка денге встречается в районах, в которых одновременно или последовательно циркулируют несколько типов возбудителей. Ею заболевают почти исключительно дети, и она эндемична для тропических районов Азии, где высокая температура воздуха и практика хранения воды вблизи дома способствуют массовому выплоду москитов A. aegypti. В этих условиях одновременное или последовательное заражение гетерогенными типами вируса денге встречается часто. Почти1 у 90% больных удается отметить повторное повышение уровня антител в крови, характерное для заражения больного, ранее уже инфицированного родственным типом вируса. Синдром денге-шока может развиться и при первичной инфекции у детей, матери которых приобрели иммунитет к инфекции. В подобном случае в крови ребенка циркулируют материнские антитела к вирусу.
Иммигранты, взрослые или дети, заразившиеся вирусом денге во время эпидемий, переносят классическую или даже легкую форму болезни. Различия в клинических проявлениях у коренного населения и приезжих обусловлены особенностями иммунного статуса из-за повторного инфицирования родственными вирусами, но не расовыми особенностями.
В 1981 г. на Кубе вспыхнула большая эпидемия геморрагической лихорадки. Было госпитализировано более 10 000 детей и взрослых с синдромом денге-шока, из них 158 человек умерли. Эпидемия 1981 г. была вызвана вирусом денге 2. До этого, в 1977 г., на острове отмечалась эпидемия, вызванная вирусом денге 1. Наиболее тяжело протекало заболевание у лиц, перенесших обе формы его.
Патоморфология. При патоморфологических исследованиях обычно пв выявляют изменений, которые могли бы объяснить причину смерти больного. В редких случаях она наступает в результате желудочного кровотечения или внутричерепного кровоизлияния. Кровоизлияния, обнаруживаемые в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта, варьируют по размеру. Нередки петехиальные геморрагии в межжелудочковой перегородке, под перикардом, под серозными оболочками внутренних органов. Геморрагические очаги могут локализоваться в легких, печени, надпочечниках, происходят кровоизлияния в субарахноидальное пространство. Печень увеличена, в ней выявляют признаки жировой дегенерации. В серозных полостях у умерших содержится желтоватого цвета, водянистый или окрашенный кровью, экссудат. Забрюшинная клетчатка отечна.
Под микроскопом выявляют распространенный периваскулярный отек в мягких тканях и выраженный диапедез эритроцитов. Созревание мегакариоцитов в костном мозге нарушается, в больших количествах их обнаруживают в капиллярах легких, почечных клубочках, синусах селезенки и печени. В селезенке и лимфатических узлах происходят пролиферация лимфоцитов и плазматических клеток, лимфоцитолиз и лимфофагоцитоз. Признаки усиленной клеточной активности и некротические изменения прослеживаются в зародышевых центрах почечных телец. Вилочковая железа переполнена лимфоцитами. В печени видны признаки жировой дегенерации, участки некроза, гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, безъядерные клетки с вакуолизированной ацидофильной цитоплазмой. В почках наблюдается умеренный пролиферативный гломерулонефрит.
В биоптате кожи, полученном из участков высыпаний, выявляют отек и незначительно выраженный некроз эндотелиальных клеток, а также скопление фибриногена в подкожном слое. Антигены к вирусу денге были выделены из стенок кровеносных сосудов, тканевых одноядерных клеток, звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, макрофагов селезенки, вилочковой железы и легких, а также из гистиоцитов кожи. Вирус, как правило, не удается обнаружить в тканях умерших, лишь в редких случаях его можно выделить из лимфатических узлов.
Патогенез. Механизмы развития шока и геморрагий при лихорадке денге недостаточно ясны. Вероятно, предшествующая инфекция значительно повышает чувствительность клеток и парадоксальным образом способствует утяжелению течения заболевания. Вирус денге усиленно растет в культуре моноцитов человека, полученных от иммунного донора. Ту же реакцию наблюдают при введении в культуру клеток специфических антител. Поскольку, согласно данным биопсии и аутопсии, вирус денге поражает макрофаги, предположили, что число инфицированных одноядерных фагоцитов у лиц с естественно или пассивно приобретенными антителами может превышать таковое у неиммунизированных лиц, а увеличенная продукция ими факторов воспаления обусловливает развитие шока. Система комплемента активируется в острой стадии вторичной инфекции. Во время шока в крови заметно снижается уровень Clq, СЗ, С4, С5—8, проактиватора СЗ и повышается уровень катаболизма СЗ- активируется фибринолитическая и свертывающая системы крови, снижается уровень фактора XII, несмотря на то что отсутствуют доказательства вовлечения в процесс кининовой системы. Шок может быть медиировап гистамином, высвобождаемым из тучных клеток под влиянием пептидов СЗа и С5а. Специфические факторы, повышающие сосудистую проницаемость, не были обнаружены.
Таким образом, умеренно выраженное диссеминированное внутрисосудистое свертывание, повреждение печени и тромбоцитопения оказывают синергическое действие в отношении развития геморрагий. Через поврежденные стенки капилляров жидкость, электролиты, белки и иногда эритроциты начинают выходить в около сосудистое пространство. Перераспределение жидкости в организме наряду с рвотой и увеличенным выведением жидкости обусловливает гемоконцентрацию, гиповолемию, усиление работы сердца, тканевую гипоксию, метаболический ацидоз и гипонатриемию.
Клинические проявления. Инкубационный период при геморрагической лихорадке тот же, что и при обычной форме ее. Протекает она тяжело. Первая фаза заболевания, начавшаяся остро с лихорадочного состояния, чувства недомогания, головных болей, анорексии, рвоты и кашля, через 2—5 дней сменяется резким ухудшением состояния и коллапсом. Руки и ноги у больного становятся холодными, влажными на ощупь, лицо «пылает», отмечаются обильное потоотделение, беспокойство, возбудимость, боли в животе. Появляются рассеянные петехии на лице и конечностях, спонтанные подкожные кровоизлияния, отмечается склонность к образованию кровоподтеков и длительному кровотечению из места укола при венепункции. Нередки кожные высыпания пятнистого или пятнистопапулезного характера и цианоз, особенно вокруг рта и на периферии. Дыхание ускорено и затруднено.
Пульс слабый, быстрый, часто нитевидный. Тоны сердца глухие, часто выслушиваются шумы. Пульсовое давление низкое (20 мм рт. ст. или ниже), АД снижается и в некоторых случаях не определяется, Печень может выступать из-под края реберной дуги на 4—6 см, обычно плотная и временами напряженная. Распространенные экхимозы и обильные кишечные кровотечения развиваются почти у 10% нелеченых больных.
Кризис наступает через 24—36 ч. Состояние перенесших его детей быстро нормализуется. Температура тела снижается до нормы еще до развития шока или во время него. Брадикардия и желудочковая экстрасистолия нередко наблюдаются в период реконвалесценции. Иногда сохраняются остаточные явления со стороны головного мозга, обусловленные длительным шоком или внутричерепными кровоизлияниями.
Повторное заражение вирусом денге протекает значительно легче. Клинические проявления варьируют от нехарактерного заболевания верхних дыхательных путей или денгеподобного заболевания до описанного тяжелого состояния, но не сопровождаются шоком.
Лабораторные методы исследования. Наиболее типичные изменения в крови заключаются в повышении уровня гематокрита, особенно во время шока (на 20% и более по сравнению с исходным), развитии тромбоцигопении, незначительном увеличении числа лейкоцитов (редко более 10 * 102/л > с 1—5% базофильных одноядерных клеток, удлинении времени кровотечения и снижении уровня протромбина (редко ниже 40% от нормы). После длительного периода шока и метаболического ацидоза уровень фибриногена может быть несколько снижен, а уровень продуктов его распада повышен. Турникетная проба оказывается положительной с самого начала заболевания у всех детей, за исключением наиболее тяжело больных.
Из других нарушений отмечают повышение уровня трансаминаз, незначительный метаболический ацидоз с гипонатриемией и иногда гипохлоремией, незначительное повышение уровня азота мочевины в крови и гипоальбуминемию. На рентгенограммах грудной клетки у 50% детей определяют признаки бронхопневмонии и плеврита.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Предположение о геморрагической форме лихорадки денге должно возникать при лихорадочном заболевании, сопровождающемся гемоконцентрацией, тромбоцитопенией и кровоизлияниями у ребенка, проживающего в эндемичном районе. Поскольку сходная клиническая симптоматика может наблюдаться при некоторых риккетсиозах, менингококкемии и других тяжело протекающих инфекциях, для подтверждения диагноза необходимы результаты эпидемиологических и серологических исследований. Геморрагии встречаются при многих вирусных или предположительно вирусных заболеваниях, в том числе при инфекциях, описанных в разделе 9.90.
Вторичная инфекция сопровождается быстрым и значительным повышением уровня гемагглютининингибирующих (ГИ) и комплементсвязывающих (КС) антител к вирусу. Так, в остром и репаративном периодах титр ГИ-антител достигает 1:640 и более, а КС-антител — 1 :32 и более. Подтверждением диагноза повторной инфекции служат специфические IgG-антитела.
Профилактика. Мероприятия по предупреждению заболевания см. в разделе 10.88. Предполагают, что предварительная/вакцинация сенсибилизирует человека, в результате чего при контакте с естественным возбудителем у него развивается геморрагическая форма заболевания. Вакцинация штаммом D17 вируса желтой лихорадки неэффективна при лихорадке денге.
Лечение. Первостепенное значение имеют оценка и коррекция дегидратации, гемоконцентрации и электролитного баланса. Мониторное наблюдение за ними необходимо проводить в течение первых 48 ч заболевания, поскольку шоковое состояние развивается и рецидивирует в начальный период инфекции. Кислородотерапия показана больным с цианозом и затрудненным дыханием. Немедленное внутривенное введение жидкости и электролитов восполняет их потерю и компенсирует состояние больных вплоть до наступления восстановительного периода. Сохранение высокого уровня гематокрита после переливания жидкости служит показанием к введению плазмы или коллоидных веществ. Вместе с тем необходимо избегать передозировки жидкости, способствующей быстрому развитию сердечной недостаточности. Переливание свежей крови или взвеси тромбоцитов в плазме иногда необходимо для остановки кровотечения. Их вводят только под контролем уровней гематокрита и гемоглобина. Салицилаты противопоказаны из-за их гемокоагулирующего действия.
При сильном возбуждении больных рекомендуются паральдегид или хлоралгидрат. Альфа-адреноблокаторы или альдостерон и прессорные амины не способствуют уменьшению частоты летальных исходов и не имеют преимуществ перед средствами обычной поддерживающей терапии. Гепарин можно с осторожностью использовать при лечении больных с продоля«ающимся кровотечением, если налицо признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Кортикостероиды не способствуют общей продолжительности заболевания и не влияют на его исход.
Гиперволемия, развивающаяся в результате реабсорбции жидкости, также может представлять угрозу для жизни больных. Ее предвестниками служит снижение уровня гематокрита и пульсового давления. В этом случае необходимо вводить диуретики, например фуросемид, и нередко препараты наперстянки.
Прогноз. Летальный исход при развитии шока наступает у 40—50% больных, но адекватная интенсивная терапия позволяет снизить этот процент до 2. Исход зависит от своевременно начатой интенсивной терапии.
