Бактериальная дизентерия - инфекционные заболевания у детей

Видео: Вспышка заболевания дизентерией произошла в Кыргызстане

Заболевание представляет собой острый воспалительный процесс в желудочно-кишечном тракте, вызываемый бактериями из рода Shigella. Оно характеризуется повышением температуры тела, схваткообразными болями в животе и диареей с примесью слизи, гноя и крови в испражнениях. Иногда заболевание протекает как обычная диарея. 
Этиология. Шигеллы представляют собой короткие неподвижные грамотрицательные палочки, биохимической особенностью которых является отсутствие или очень медленное терментирование лактозы. Другие биохимические особенности отличают шигелл от кишечной палочки, также не ферментирующей лактозу и не выделяющей газ. Род шигелл разделяют на 4     группы (А, В, С и D) в зависимости от их биохимических свойств и антигенного состава. В группу А входит 10 серотипов, из которых наибольшее значение имеет Shigella disenteriae. В С1ПА этот возбудитель встречается редко, преимущественно у иммигрантов). В группу В входит 6 серотипов, из которых в США наиболее распространён Shigella flexneri. Из серотипов группы С в США встречается S. boydii, а  группу D входит всего один возбудитель, чаще всего встречающийся в США (S. sonnei).
Эпидемиология. Шигеллы распространены во всем мире. В центре по контролю за заболеваемостью зарегистрировано в 1979 г. 20 135 случаев шигеллеза. Чаще всего им заболевают дети в возрасте 1 года —4 лет. Максимальный уровень заболеваемости в конце лета, но сезонность не столь выражена, как при сальмонеллезе. Американские индейцы заболевают шигеллезом чаще, чем остальные группы населения.
Человек служит главным резервуаром инфекции, поскольку животные не болеют дизентерией. Заражение происходит пpи непосредственном инфицировании фекалиями больных воды или продуктов. Описаны эпидемии дизентерии при массовом употреблении загрязненных пищевых продуктов и воды. Возможна передача инфекции с игрушками и другими предметами. Мухи относятся к частым переносчикам Инфекции. Соблюдение правил личной гигиены имеет первостепенное значение в предупреждении этого заболевания. Самый высокий риск заражения существует у лиц, контактирующих с больными и проживающих в антисанитарных условиях. Так, вспышки дизентерии в США чаще всего встречается в психиатрических лечебницах, тюрьмах, воинских соединениях, индийских резервациях. Шигеллы нередко длительно сохраняются в детских интернатах из-за несоблюдения в них правил личной гигиены, присутствия бессимптомных бактерионосителей и развития заболеваний даже при минимальном заражении. Дети могут заражаться в яслях, детских садах и передавать это заболевание другим членам семьи.                     
Патогенез. Для развития заболевания достаточно заражения небольшим числом шигелл (менее 200). Возбудители сохраняют жизнеспособность в кислой среде желудочного содержимого в течение 4 ч. Инфекция развивается лишь при проникновении возбудителя в эпителиальные клетки кишечника. Неинвазивные штаммы шигелл не вызывают заболевания. Размножение возбудителя может происходить одновременно в эпителиальных клетках, подслизистом слое lamina propria. При этом разрушаются эпителиальные клетки, развиваются отек, местные воспаление и гиперемия. В криптах образуются микроабсцессы. Появляются поверхностные изъязвления, служащие источником кровотечения. Поверхность тонкого кишечника покрывается фибринозной пленкой, содержащей большое число сегментоядерных нейтрофилов. Описанные повреждения носят поверхностный характер, в связи с чем перфорации кишечника не происходит, а бактериемия встречается весьма редко. Явления гастроэнтероколита обычно разрешаются спонтанно через 4—7 дней.
Shigella disenteriae вырабатывают энтеротоксин, но их роль в патогенезе заболевания не вполне ясна. Токсигенные, по малоинвазивные формы шигелл не вызывают заболевания. В то же время нетоксигенные, но высокоинвазивные штаммы являются причиной тяжелой патологии у человека и экспериментальных животных.
Клинические проявления. В течение инкубационного периода, продолжающегося 36—72 ч, шигеллы достигают тонкого кишечника. Вначале больные жалуются на повышение температуры тела и схваткообразные боли в животу. Температура тела может достигать 41 °С, усиливаются явлений общей интоксикации. Через 48 ч после начала заболевания появляется диарея, испражнения с кровью и слизью бывают по 20 раз в день. В последующие дни болезни кровавая диарей может сохраняться на фоне нормализовавшейся температуры тела или отсутствия болей в животе. При осмотре ребенка отмечается небольшая болезненность живота при пальпации без четкой локализации.
По данным одного из наблюдений, судороги наблюдаются у 12% больных. Чаще всего они появляются на фоне высокой температуры тела (41 °С и более) и у детей в возрасте младше 7 лет особенно в возрасте до 3 лет. Из других неврологических симптомов отмечаются головная боль, ригидность мышц шеи, заторможенность. Значительная потеря жидкости и электролитов могут привести к дегидратация, ацидозу и электролитному дисбалансу.
У детей могут отмечаться тенезмы. При тяжелых формах дизентерии, особенно у ослабленных, дистрофических детей, может развиваться выпадете прямой кишки.
Дизентерия сопровождается заболеванием не только органов- желудочно-кишечного тракта. При загрязнении глаз пальцами или иными предметами развивается конъюнктивит. Вагиниты с кровянистогнойными выделениями, не поддающиеся обычным методам лечения, также могут быть вызваны шигеллами. Эта локализации инфекции часто остаются недиагностированными в: течение многих месяцев, пока не будет установлена причинная связь между развитием энтерита и вагинита. У новорожденных дизентерия может проявляться в самых разных формах — от бессимптомного бактерионосительства до внезапно развившегося кровяного поноса и/или сепсиса и менингита. В Центральной Америке и Бангладеш заболевания, вызываемые Shigella disenteria типа 1, сопровождаются анемией, тромбоцитопенией и острой почечной недостаточностью (гемолитически-уремический синдром). Важное значение в патогенезе гемолитической анемии, коагулопатии и почечной микроангиопатии имеют циркулирующий в крови эндотоксин и иммунные комплексы.
Диагноз. Дизентерию следует подозревать у всех больных сдиареей, сопровождающейся повышением температуры тела. При микроскопическом исследовании мазков, приготовленных из свежеполученных испражнений и окрашенных метиленовым голубым, выявляют большое число лейкоцитов и эритроцитов. Присутствие лейкоцитов указывает на колит, но это недостаточно для диагноза дизентерии, поскольку они определяются и при сальмонеллезе, заражении энтеротоксигенной кишечной палочкой и даже при энтероколитах неинфекционной этиологии. В то же время отсутствие лейкоцитов в мазках кала не исключает диагноза дизентерии. В картине крови может отмечаться выраженный лейкоцитоз и появление незрелых форм лейкоцитов.
Диагноз дизентерии устанавливают на основании выделения возбудителя из фекалий. Посев на селективные питательные среды, например на ксилозолизиндезоксихолатовую, желательно производить немедленно у постели больного. Если эта среда отсутствует, фекалии помещают в буферный глицериносолевой раствор для консервации и транспортировки в лабораторию. Бактериальную дизентерию необходимо дифференцировать от других форм энтероколита, вызванных энтеротоксигенными кишечными палочками, сальмонеллами, кампилобактериями, от амебной дизентерии, вирусных инфекций (ротавирусный гастроэнтерит), острого аппендицита, инвагинации кишечника и брыжеечного лимфаденита. Шигеллез у детей, особенно сопровождающийся высокой температурой тела, может имитировать инфекционные заболевания ЦНС, в частности менингит и энцефалит.
Лечение. При лечении антибиотиками значительно сокращаются продолжительность заболевания и сроки выделения шигелл. Выбор антибиотика зависит от лекарственной чувствительности возбудителей, персистирующих у членов данного коллектива. В последнее время отмечается повышение частоты устойчивости микроорганизмов к ампициллину, цефалоспорину, левомицетину, аминогликозидам, сульфаниламидам и тетрациклину. Чувствительность связана также с серотипом шигелл. При сохранении чувствительности к ампициллину последний назначают в суточной дозе 50—100 мг/кг на 4 приема. Парентеральное введение препарата показано только больным в очень тяжелом состоянии, не способным принимать его внутрь. Амоксициллин менее эффективен при лечении дизентерии, хотя и всасывается лучше, чем ампициллин. При заболевании, вызванном устойчивыми к ампициллину возбудителями, рекомендовано назначать триметоприм (10 мг/кг в сутки) и сульфаметоксазол (50 мг/кг в сутки), разделяя их на два приема в течение 5—7 дней. У взрослых благоприятные результаты были получены при однократном введении тетрациклина. Детям в возрасте до 8 лет тетрациклин назначать не следует.
Антибиотики обычно позволяют очистить желудочно-кишечный тракт от шигелл. Длительное бактерионосительство развивается весьма редко. В подобных случаях временный эффект вызывает лактулеза, производное лактозы. При метаболизме лактулезы в кишечнике образуется большое количество ненасыщенных жирных кислот, в результате чего уменьшается pH испражнений и значительно подавляется размножение шигелл. При острых формах дизентерии лактулеза неэффективна. Препараты, снижающие перистальтику, при бактериальной дизентерии противопоказаны. Так, дифеноксилата гидрохлорид с атропином (ломотил) удлиняет сроки лечения и способствует более длительному выделению бактерий. Необходимость во введении жидкости и электролитов определяется гидратационным статусом больного.
Прогноз и профилактика. У большинства ранее здоровых детей шигеллез протекает благоприятно и склонен к спонтанному излечению. Возбудители продолжают выделяться еще около 3 мес. после острого заболевания. Высокие уровни заболеваемости и смертности от бактериальной дизентерии отмечаются в замкнутых коллективах (например, в психиатрических лечебницах), в развивающихся странах, в которых дети часто страдают дистрофией. Артрит со стерильным выпотом нехарактерен для шигеллеза у детей. Синдром Райтера при бактериальной дизентерии наблюдается преимущественно у детей с HLA В27-антигеном.
Строгое соблюдение правил личной гигиены и проведение санитарных мероприятий являются основой профилактики шигеллеза. Тщательное и систематическое мытье рук должно быть законом для всех лиц, ухаживающих за больными бактериальной дизентерией. В стационарах необходимо строго соблюдать все требования по изоляции больных с кишечными инфекциями. До настоящего времени не создано достаточно эффективной противодизентерийной вакцины. Больные шигеллезом подлежат обязательному учету органами здравоохранения.