Токсоплазмоз - инфекционные заболевания у детей
Видео: Токсоплазмоз - Школа доктора Комаровского
Видео: Беременность и токсоплазмоз
Токсоплазмоз — инфекционное заболевание, вызываемое внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii. Выделяют две формы: его: врожденную (трасплацентарное заражение) и приобретенную, протекающую чаще всего бессимптомно. Типичными признаками врожденной инфекции служат хориоретинит, очаги обызвествления в головном мозге, психомоторное недоразвитие, гидро- или микроцефалия и судороги.
Этиология. Toxoplasma gondii относится к типу простейших, ее трофо— зоиты овальной или серповидной формы имеют размер 2—4x4—7 мк, паразит хорошо окрашивается по методам Гимзы и Райта. Размножаются токсоплазмы бесполым путем и только в живых клетках. При этом образуются скопления, или псевдоцисты, содержащие несколько сотен паразитов, сохраняющих жизнеспособность в течение многих лет. Токсоплазмы могут размножаться во всех тканях млекопитающих и птиц, за исключением безъядерных эритроцитов. Вызываемые ими заболевания протекают весьма сходно у разных видов животных. Возможно, это объясняется неравномерным накоплением паразитов в определенных тканях. Известен всего один вид токсоплазм- все изученные штаммы оказались идентичными в серологическом отношении.
Ооцисты токсоплазм выделяются с фекалиями только недавно инфицированных кошек. Они могут обусловить заражение многих видов животных, в том числе шимпанзе (в условиях эксперимента), а также человека (при случайном контакте). Кошки заражаются, поедая инфицированное мясо. Дальнейшее размножение паразита происходит в эпителии дистального отдела тонкого кишечника (шизогонический и гаметогопический циклы). Выделяемые с фекалиями ооцисты содержат по две спороцисты. При благоприятной температуре и влажности окружающей среды последние созревают и трансформируются в четыре спорозоита. Ооцисты выделяются кошками в течение около 2 нед. и могут сохранять жизнеспособность в окружающей среде на протяжении 1 года и более. В оптимальных условиях они созревают в течение 1—5 дней до состояния, способного вызвать заболевание. Они весьма устойчивы к воздействиям внешней среды, но гибнут при высушивании, кипячении и воздействии концентрированных дезинфекционных средств. Оодисты токсонлазм обнаруживают в почве и песке, в местах, посещаемых кошками. Роль этой формы паразита в инфекционной патологии человека остается неясной. По некоторым данным, тканевые псевдоцисты служат единственным источником заражения животных и человека.
Эпидемиология. По данным серологических исследований, распространенность токсоплазмоза среди населения и животных разных районов мира колеблется в очень больших пределах. Если в одних странах высокий титр специфических антител был обнаружен у 50—80% населения, то в других он не превышал 5%. Более высокий уровень инфицированности токсоплазмами чаще всего, но не всегда отмечался в странах с жарким и влажным климатом. Аналогичные колебания отмечены среди домашних животных я птиц. Интерпретация положительных результатов серологических проб у детей старшего возраста и взрослых встречает существенные затруднения. Часто необходимы продолжительные наблюдения и повторные исследования, чтобы по динамике серологических показателей (повышение уровня или исчезновение IgM-антител) судить о недавнем инфицировании.
Токсоплазмоз не передается от одного человека другому, за исключением случаев гемотрансфузии, пересадки органов и внутриутробного заражения. Преимущественно скрытое течение инфекции у животных и человека значительно затрудняет установление факта заражения их друг от друга. По наблюдениям Desmont (Франция), антитела к токсоплазмам ежемесячно .появлялись у 4,8% ранее не инфицированных детей, посещавших детские учреждения. При этом у них не отмечалось каких бы то ни было клинически выраженных нарушений. Эти показатели почти удваивались, если дети получали недоваренное мясо (говядина или баранина). В оттаявшем после заморозки мясе живых паразитов не обнаруживали. Потребление зараженного мяса объясняет некоторые случаи заболевания у человека, но источники и пути проникновения паразитов в организм травоядных животных остаются неясными.
По данным двух многолетних исследований, проведенных в Кливленде ги Сиракузах, установлено, что среди жителей этих районов токсоплазменная инфекция встречается редко. Конверсия серологических проб была выявлена лишь у 4 человек за 10-летний период наблюдения за ними. С другой стороны, распространенность инфекции среди женщин детородного возраста в Париже обусловливает высокий уровень внутриутробного поражения токсоплазмами.
Патоморфология. Патологические изменения могут быть обнаружены во .всех органах и тканях как при врожденном, так и при приобретенном токсоплазмозе. Врожденные формы сопровождаются повреждением преимущественно ЦНС, сетчатки и хориоидальной оболочки. Последняя локализация нехарактерна для приобретенного заболевания. Паразитов обнаруживают в виде псевдоцист, преимущественно в мышцах. Воспалительная реакция в окружающих тканях отсутствует или выражена слабо. Свободные трофозоиты встречаются только в наиболее тяжелых случаях остро протекающей инфекции. Большие и очень малые очаги некроза и фиброзирования выявляют во многих органах, но чаще всего в мышцах, сердце, легких, печени и селезенке. Участки обызвествления в мозге находят только при врожденных формах инфекции. По мнению некоторых морфологов, специфические изменения можно обнаружить в лимфатических узлах больных. Паразиты персистируют в них и в миндалинах на протяжении нескольких месяцев после заражения. При врожденной форме изменения в тканях стабилизируются на довольно ранних стадиях и не прогрессируют, хотя живые паразиты сохраняются в них иногда в течение всей жизни больного.
Клинические проявления. Врожденная форма. Плод заражается только в том случае, если женщина инфицировалась в период беременности. Антитела, циркулирующие в организме женщины до наступления беременности у нее, обеспечивают надежную защиту плода от заражения. Клиническое течение варьирует, и не все плоды от одной и той же беременности заражаются токсоплазмозом. Так, Desmonts и Couvreur наблюдали 176 женщин заразившихся токсоплазмозом во время беременности. Во всех случаях заболевание у беременных протекало бессимптомно. Из них 110 женщин родили вполне здоровых детей, 30 новорожденных были больны токсоплазмозом, и у 11 новорожденных инфекция представлялась сомнительной. Клинические проявления заболевания у большинства новорожденных были минимальными или отсутствовали. Внутриутробная смерть плода и смерть во время родов наступила в 6 случаях. Из них у двух плодов был диагностирован токсоплазмоз, а у остальных он предполагался. Наиболее важен тот факт, что из 176 заболевших токсоплазмозом женщин 110 (63%) родили вполне здоровых детей. Из 55 инфицированных новорожденных у 9 заболевание протекало тяжело, у 11 —умеренно и у 35 симптоматика отсутствовала.
При тяжелых формах заболевания плод погибает или рождается преждевременно. Признаки заболевания могут проявляться при рождении или оставаться незаметными в течение многих дней после родов. Клиническая симптоматика заключается в повышении температуры тела, сниженном питании, пятнистопапулезной сыпи, генерализованной лимфаденопатии, увеличении печени и селезенки, желтухе, гидроцефалии, микроофтальмии и судорогах изолированно или в комбинации. Внутричерепные обызвествления (часто единичная полулунной формы линия в области полосатого тела) и хориоретинит могут быть обнаружены уже к моменту рождения ребенка, но часто они появляются позднее.
Острая врожденная инфекция обычно приводила к летальному исходу в течение нескольких дней или недель, но она могла перейти в неактивную форму, оставив нарушения типа гидроцефалии или микрофтальмии, хориоретинита, паралича глазных мышц, психической или двигательной неполноценности, судорог. Об истинной тяжести инфекции и выраженности остаточных изменений можно было судить лишь спустя несколько недель или месяцев.
По материалам обширных исследований проведенных Feldman в отношении врожденного токсоплазмоза, отмечена высокая частота преждевременных родов (31%) и более высокая смертность (27%) детей по сравнению с доношенными (12%). Хориоретинит был выявлен у 99% новорожденных, внутричерепные обызвествления — у 63%, гидроили микроцефалия — почти у половины и психомоторная неполноценность — у 56 % детей. Хориоретинит был двусторонним у 85%, но остаточные изменения после него были невелики (минимальные периферические рубцы или паралич глазодвигательного нерва). Рецидивирующий хориоретинит, особенно у подростков, наблюдался на фоне врожденного заболевания и, вероятнее всего, был связан с ним.
Данные Desmonts и Couvreur подтвердили существование взаимосвязи между тяжестью заболевания у плода и сроком беременности, в которой произошло заражение. Чем позднее наступало инфицирование, тем peжe и легче заболевал плод. Инфекция токсоплазмами, несомненно, вызывает преждевременные роды, церебральные параличи, слепоту и отставание психического развития. Однако остается неясным, представляют ли собой паразиты единственную причину всех этих нарушений. Действительно, у 86% всех женщин родились больные или внешне здоровые дети. Риск токсоплазмоза для плода существует только при той беременности, которая совпала с инфекцией, поэтому следует убедить женщину в необходимости сохранить следующую беременность и не опасаться вновь родить больного ребенка. Очевидно, во всех случаях токсоплазмоза у беременной отмечалась паразитемия, обусловившая заражение плода. Тем не менее клинические признаки инфекции у женщин отсутствовали, за исключением в некоторых случаях незначительно выраженной периферической лимфаденопатии.
Приобретенный токсоплазмоз. Заражение в постнатальном периоде обычно проходит незамеченным. Клинические проявления инфекции, как правило, отсутствуют.
При клинически выраженной форме отмечаются чувство недомогания, лихорадочное состояние, боли в мышцах, пятнистопапулезная сыпь, генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, энцефалит, пневмония и миокардит. При этом могут наблюдаться самые разные комбинации этих симптомов. Хориоретинит, обычно односторонний, встречается всего у 1% больных. Высыпания сохраняются в течение примерно 3 дней. Остальные симптомы заболевания определяют в течение от нескольких дней до нескольких недель, в большинстве случаев выздоровление наступает спонтанно. Продолжительность инкубационного периода и частота летальных исходов неизвестны.
В Дании наиболее частым симптомом приобретенного токсоплазмоза служит генерализованная лимфаденопатия, напоминающая лимфогранулематоз или инфекционный мононуклеоз. Увеличение селезенки обычно отсутствует, проба Пауля — Буннелля отрицательная. Увеличенные лимфатические узлы (чаще всего задние шейные) вначале плотные, напряженные, но затем быстро размягчаются, но не нагнаиваются. Из-за нехарактерности симптоматики правильный диагноз не устанавливается до тех пор, пока (обычно со значительным опозданием) не будут получены результаты серологических проб. Стойко отрицательные реакции позволяют исключить заболевание.
Предостережение. Классические реакции превращения комплемента имеют крайне важное значение в реакциях гуморального иммунитета, в частности в действии нейтрализующих антител. У лиц с дефицитом комплемента или отдельных его факторов (С2, С4, С5, С6, С7) реакции гуморального иммунитета нарушены. Они подвержены особому риску самых различных инфекций, в том числе и токсоплазмоза. Им не следует употреблять недостаточно проваренное мясо и контактировать с кошками, которые могут быть источником инфекции.
Лабораторные методы исследования. Врождённый токсоплазмоз в активной стадии может быть диагностирован вскоре после рождения при обнаружении токсоплазм в мазках из спинномозговой жидкости или жидкости желудочков мозга. Она может быть ксантохромной, в ней могут быть повышенный уровень белка и увеличено число клеток (иногда преимущественно эозинофилов). К другим методам лабораторной диагностики относится заражение мышей с целью выявления паразита. Животпых заражают гомогенатом тканей или осадком биологических жидкостей, токсоплазмы ищут в срезах тканей, в которых токсоплазмы присутствуют в форме псевдоцист.
Реакция с красителем относится к наиболее точным и приемлемым методам выявления антител в крови больных. Однако для нее требуются присутствие живых возбудителей, скрупулезное выполнение и нормальное превращение комплемента. Специфические антитела, выявляемые с ее помощью, удается идентифицировать уже на ранних стадиях заболевания. Высокий их титр сохраняется в течение нескольких месяцев и даже лет. С течением времени он снижается, но некоторые антитела могут сохраняться в течение всей жизни. При врожденном токсоплазмозе титр специфических антител в крови ребенка и матери удерживается на уровне 1:1000— 1:16 000 в течение нескольких месяцев. В противоположность этому титр материнских антител, поступивших в организм ребенка трасплацентарно, быстро снижается уже к возрасту 3 мес., и они перестают определяться к возрасту 6 мес.
Реакция связывания комплемента может служить дополнительной диагностической пробой. Положительной она становится сравнительно поздно, поэтому в начальном периоде заболевания проба с красителем может быть резко положительной, а реакция связывания комплемента отрицательной. Положительной она остается в течение короткого времени и быстро угасает. В связи с этим уже через несколько месяцев или через 1—2 года после начала заболевания она вновь становится отрицательной, а проба с красителем остается положительной. У детей, родившихся с острыми проявлениями токсоплазмоза, последняя обычно бывает положительной, а реакция связывания комплемента — отрицательной, хотя у матери последняя реакция, как правило, бывает положительной еще до рождения ребенка.
Кожные аллергические пробы не имеют диагностического значения при токсоплазмозе. Реакция непрямой гемагглютинации привлекает своей относительной простотой. Ее результаты в основном аналогичны результатам пробы с красителем, но имеющиеся отличия не позволяют заменить одну реакцию па другую. Реакция непрямой агглютинации часто оказывается отрицательной у новорожденных с активными проявлениями токсоплазмоза.
В последние годы разработаны методы определения антител с помощью непрямой флюоресценции (IgM и IgG). Определение IgM помогает ранней диагностике приобретенного заболевания. Оно имеет значение и в диагностике врожденных форм токсоплазмозной и других инфекций. Однако эта проба оказывается отрицательной у 75% детей, родившихся с активными проявлениями токсоплазмоза. В подобных случаях ее следует повторить через 2—4 нед. Персистирующие антитела, относящиеся к IgG, также могут быть определены с помощью реакции непрямой флюоресценции. Ее результаты по своей чувствительности и специфичности ближе всего к показателям пробы с красителем.
Дифференциальный диагноз. Клиническая симптоматика, встречающаяся при врожденном токсоплазмозе, может отмечаться и при других заболеваниях, например при цитомегаловирусной инфекции. Внутричерепные очаги обызвествления и хориоретинит также ненатогномоничны для токсоплазмоза. Серологическое подтверждение диагноза врожденной инфекции удалось получить менее чем у 50 % детей в возрасте до 5 лет с признаками хориоретинита. В большинстве остальных случаев причина его осталась неизвестной. Сходная клиническая симптоматика может наблюдаться при сепсисе, сифилисе и гемолитической болезни. Токсоплазмоз приходится дифференцировать от других заболеваний, сопровождающихся первичной лимфаденопатией.
Профилактика. Особое внимание в качестве возможного источника заражения человека ооцистами токсоплазм должны привлекать кошки. Наиболее опасны они для беременных. У женщин, в крови которых антитела циркулировали еще до наступления беременности, риск повторного заражения не существует. В противном случае или при отсутствии данных необходимо придерживаться следующих правил: беременные должны употреблять в пищу только тщательно проваренное мясо, не брать в руки кошек и соприкасающихся с ними предметов. Строгое соблюдение этих требований способствует предупреждению заражения ооцистами. Домашние кошки должны проверяться на присутствие у них антител к токсоплазмам, из их пищи необходимо исключать сырое или непроваренное мясо. При соблюдении этих мер предосторожности они не представляют собой опасности для беременной и плода.
Лечение. Наиболее подходящий метод лечения при токсоплазменной инфекции — комбинация пириметамина (дараприм) с сульфадиазииом (или тройная комбинация сульфаниламидов, кроме сульфизоксазола). Испытанные в условиях эксперимента, по эффективности они превышают результаты лечения любым другим препаратом. В клинике с помощью комбинированного лечения купировали развитие активного приобретенного токсоплазмоза. Однако точная оценка эффективности этого режима затруднена из-за многообразия течения заболевания у человека. Сульфадиазин назначают в обычных терапевтических дозах, а пириметамин — по 1 мг/кг в сутки дробно. Общая суточная доза пириметамина не должна превышать 25 мг, за исключением двойных суточных доз, назначаемых в первые 24—48 ч лечения. Продолжительность строго контролируемой терапии должна быть не менее 4 нед.
Побочное действие сульфаниламидов и пириметамина может проявиться лейко- и тромбоцитопенией, поэтому кровь необходимо проверять трижды в неделю. Изменения крови, вызванные пириметамином, можно предотвратить или уменьшить с помощью дрояежевых препаратов или лейковорипа. По данным Frenkel, на фоне лечения пириметамином детям ежедневно следует назначать по 1 мг лейковорина и 100 мг свежих дрожжей. Эти вещества не снижают антипаразитарную активность лекарственных препаратов, но уменьшают их побочное действие на кроветворную систему. К сожалению, пириметамин и сульфаниламиды не оказывают выраженного действия на внутриклеточные и инцистированные формы паразита. Максимальный эффект, которого следует ожидать при лечении новорожденных с активным токсоплазмозом, заключается в прекращении дальнейшего прогрессирования процесса. Регрессии уже развившихся изменений обычно не наблюдают. По предварительным экспериментальным данным, клиндамиции обладает выраженным лечебным действием при токсоплазмозе. Однако соответствующие исследования в клинических условиях еще не были проведены. Приходится учитывать и возможность токсического побочного действия антибиотика.
