Туберкулез легких - инфекционные заболевания у детей
Видео: ТУБЕРКУЛЁЗ У ДЕТЕЙ - "Позвоните доктору" - 26/10/2010
Чаще всего встречается туберкулез легких. Недавно разработанная классификация туберкулеза предусматривает выделение начальных (ранее обозначаемая термином «первичный туберкулез») и рецидивирующих форм (заболевания взрослых и хронические формы).
Начальный (первичный) туберкулез
Заражение у большинства детей и взрослых не сопровождается клиническими проявлениями, лишь у некоторых из них появляются признаки общего недомогания. Иногда развивается распространенный прогрессирующий процесс вплоть до милиарного туберкулеза. У большинства детей единственным признаком перенесенной инфекции служит вираж туберкулиновых проб. Отсутствие выраженных клинических проявлений отнюдь не свидетельствует о благоприятном течении инфекции, так как нередко распространенные поражения легких и других органов длительное время могут оставаться бессимптомными.
Проявления первичной туберкулезной инфекции, если их удается обнаружить, неспецифичны. Они заключаются в повышении температуры тела обычно не более 39 °С в течение нескольких дней, лишь у немногих больных нормализующейся спустя 2—3 нед. Могут отмечаться также снижение аппетита, похудание, чувство утомляемости, раздражительность. Все это чаще характерно для детей младшего возраста. В более старших возрастных группах эти проявления инфекции обычно принимают за переутомление, объясняют перенесенными стрессами, неудачами в школе и другими причинами.
Часто повышение температуры тела столь незначительно, что проходит незамеченным. В некоторых случаях у детей младшего возраста появляются симптомы, напоминающие острое респираторное заболевание. Далеко не всегда можно решить, служат они признаком туберкулезной инфекции или интеркуррентного заболевания.
На рентгенограмме очень редко обнаруживают классические изменения типа легочных инфильтратов или прикорневой аденопатии. Чаще всего патология не выявляется, иногда можно видеть некоторое увеличение лимфатических узлов корня легкого или средостения. Инфильтративные изменения в легких сохраняются в течение длительного времени даже на фоне проведения соответствующего лечения. Специфические очаги со временем могут обызвествляется, но не у всех больных. Кальцинаты сохраняются в течение многих лет, но у некоторых больных могут частично или полностью рассасываться. Первичная туберкулезная инфекция в прошлом часто сопровождалась узловатой эритемой и фликтенулезным кератоконъюнктивитом, однако в последнее время они встречается редко.
Туберкулезная пневмония представляет собой весьма необычное проявление инфекции. Она характеризуется острым началом, напоминающим долевую пневмонию бактериальной природы. У детей обычно значительно повышается температура тела, появляется кашель и нарушается дыхание. При физикальном обследовании выявляются притупление перкуторного звука, усиление дыхательных шумов и влажные хрипы. Эти изменения могут сохраняться всего на протяжении нескольких дней, реже до 2 нед. Выраженные признаки на рентгенограмме иногда могут исчезать в столь же короткие сроки даже у нелеченых больных, но на их месте обычно сохраняются ограниченные инфильтративные тени. Отдаленный прогноз тот же, что и при нерезко выраженных и бессимптомно протекающих формах туберкулеза.
Особенность локализации первичной инфекции обусловливает редкие случаи бактериовыделения. Больные, даже кашляющие, не представляют большой опасности, и обычно не требуется их изоляция.
Увеличение лимфатических узлов средостения, закономерно наблюдающееся при первичном туберкулезе, редко сопровождается клинической симптоматикой. Значительное увеличение околотрахеальных, трахеобронхиальных и других групп лимфатических узлов может привести к частичному или полному закрытию прилежащих бронхов. Клиническими признаками частичной обструкции служит астмоидное или стридорозное дыхание, обычно сопровождающееся упорным и громким кашлем. В перераздутом участке легкого дистальнее места обструкции могут отмечаться явления гиперрезонанса. Полная обструкция просвета бронха приводит к ателектазу соответствующего участка легкого. Признаками последнего служат притупление перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов, а при массивном ателектазе — одышка. Нередко ателектаз осложняется неспецифической пневмонией. Отдаленные наблюдения показали, что в зоне ателектаза обычно развиваются бронхоэктатические и фиброзные изменения, редко сопровождающиеся выраженной клинической симптоматикой.
Туберкулезный процесс может распространяться с лимфатических узлов на стенки прилежащих бронхов. Это нередко приводит к прорыву и постепенному опорожнению содержимого лимфатических узлов в просвет бронхов. В результате происходит бронхогенная диссеминация процесса. У больных появляется кашель, нарушается дыхание и отмечается цианоз. Тяжесть заболевания находится в прямой зависимости от распространенности процесса и в обратной — от возраста ребенка. При физикальном обследовании у него обнаруживают разнообразные хрипы, на рентгенограммах выявляют полиморфные очаговые и инфильтративные изменения, обычно в обоих легких.
Туберкулезный плеврит представляет собой одно из сравнительно поздних осложнений первичной инфекции. Обычно он развивается в течение первого года после заражения. К основным жалобам относятся кашель, боли в груди, нередко учащается дыхание. При физикальном обследовании обнаруживают признаки скопления жидкости в плевральной полости: притупление перкуторного звука, ослабление дыхания. Между распространенностью туберкулезного процесса в легких и частотой развития плеврита нет явной взаимосвязи. На рентгенограмме четко выявляется жидкость в плевральной полости. При пункции ее получают жидкость соломенно-желтого цвета с большим количеством белка и лимфоцитов (от нескольких сотен до нескольких тысяч в 1 мл). В окрашенных мазках экссудата иногда обнаруживают микобактерии, но чаще их выявляют лишь при посеве. Даже без лечения плевральный выпот рассасывается в течение 3—4 нед. Тем не менее плеврит всегда служит показанием для немедленного проведения противотуберкулезного лечения.
Рецидивирующий туберкулез (туберкулез взрослых, хронический туберкулез). После первичного туберкулеза в большинстве случаев реактивации процесса никогда не наблюдается. Лишь у некоторых больных легочные очаги гематогенного рассеивания, возникшие во время первичной инфекции, становятся местом усиленного размножения микобактерий. Чаще всего они располагаются в верхушке легких, но могут локализоваться в любом другом отделе. Вначале они представлены небольшими участками инфильтрации легочной ткани, быстро увеличивающимися в размере, а затем либо отграничивающимися, либо подвергающимися казеозу и расплавлению. Разжижившиеся казеозные массы опорожняются в просвет бронха, формируется туберкулезная каверна и появляются новые очаги бронхогенной диссеминации. Мельчайшие капельки мокроты, содержащие микобактерии, при кашле передаются окружающим лицам.
Симптоматика определяется распространенностью процесса и темпами его прогрессирования. Наиболее типичен кашель. Вначале он сухой, но по мере развития заболевания начинает отходить мокрота серозного характера, превращающаяся затем в гнойную. Нередко в ней определяются прожилки крови, а при эрозии сосуда развивается кровотечение. Симптомы туберкулезной интоксикации не отличаются специфичностью и выражаются в незначительном повышении температуры тела, утомляемости, потливости в ночное время, анорексии, похудании. Вначале они выражены слабо и их можно не заметить, но с течением времени начинают проявляться. При физикальном обследовании изменений обычно не выявляют, даже при распространенном процессе.
Наиболее ранними рентгенографическими признаками являются гомогенные, хорошо отграниченные затемнения, преимущественно в верхних отделах легкого. По мере увеличения инфильтративных изменений тени теряют гомогенность и распространяются в пределах сегмента или доли легкого. Расплавление казеозного
некроза сопровождается образованием каверн, что характерно для взрослых.
Без лечения процесс может подвергнуться спонтанному обратному развитию, но обычно он прогрессирует, нередко осложняясь туберкулезом бронхов и трахеи, спонтанным пневмотораксом, плевритом, эмпиемой, распространенным фиброзом и бронхоэктазами, туберкулезом гортани, кишечника, а также милиарной диссеминацией с поражением многих органов.
Дифференциальный диагноз при легочном туберкулезе. Туберкулез легких приходится дифференцировать с гистоплазмозом в кокцидиоидомикозом (см. разделы 9.105 и 9.105). Для этого необходимо учитывать географические, эпидемиологические анамнестические данные, выделять возбудителей заболеваний,, проводить кожные аллергические пробы и при возможности серологические исследования. Реже за туберкулез могут быть приняты абсцесс легкого, хроническая прогрессирующая пневмония, вызванная вирусом кори, аденовирусами, пневмоцистами и др., особенно у ослабленных больных со сниженным иммунитетом. Дифференциальный диагноз облегчается при обнаружении возбудителей в мокроте или промывных водах желудка, а также результатами кожных проб. Правда, последние могут быть слабо выражены, особенно у больных со злокачественными заболеваниями и получающих иммунодепрессивные средства. Пункция или биопсия оказывается необходимой при подозрении на опухолевую природу заболевания, сопровождающегося, как и первичный туберкулез, увеличением внутригрудных лимфатических узлов. Отрицательные туберкулиновые реакции помогают дифференцировать саркоидоз от туберкулеза. Иногда коклюш и другие формы ларинготрахеобронхита у детей напоминают клинические проявления туберкулезного эндобронхита. Учет результатов туберкулиновых проб и увеличение внутригрудных лимфатических узлов облегчают дифференциальную диагностику.
