Нокардиоз

Нокардиоз — подострое или хронически текущее заболевание, развивающееся после попадания нокардий из почвы в кожу, легкие или кишечник. У человека встречается в виде одной из трех форм: легочной (системный нокардиоз), актиномицетной мицетомы или локализованной лимфокожной инфекции, напоминающей споротрихоз.
Этиология. Нокардии — грамположительные со слабыми кислотоустойчивыми свойствами бациллы, образующие ветвящиеся нити. Под микроскопом выглядят как фрагментированные коккобацилллярные элементы. Они нетребовательны и растут при температуре 25—37 С на обычных питательных средах, не содержащих антибиотиков. N. asteroides, N. brasiliensis и N. caviae ответственны за заболевания у человека, причем первый из них вызывает легочную форму нокардиоза, два других — локализованную инфекцию кожи и мягких тканей.
Эпидемиология. Частота заболевания нокардиозом увеличивается. По данным последних исследований, ежегодно регистрируется 500—1000 новых случаев его. Он встречается в любом возрасте, по чаще у взрослых, причем мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин и, как правило, у лиц с тяжелой патологией разных органов и сниженным иммунитетом. Первичное заболевание легких наблюдают в 70% всех случаев.
Патология. При нокардиозе образуются гнойные участки, характеризующиеся некрозом ткани и образованием абсцесса. Ветвящиеся нити нокардий пронизывают область нагноения, но гранулы в ней не образуются. Часто образуются дочерние абсцессы. Гематогенное распространение из легочных очагов встречается у 13 больных. Несмотря на то что в процесс вовлекаются обычно сердце, печень и селезенка, вторичная инфекция нередко выявляется в ЦНС, в которой она представлена слабо инкапсулированными множественными абсцессами.
Клинические проявления. Чаще всего нокардиоз проявляется подостро или хронически текущими нагноительными заболеваниями легких у лиц со сниженной сопротивляемостью организма. Развивается бронхопневмония, которая прогрессирует, отдельные очаги в легких сливаются, затем образуются полости, появляются выпот в полость, плевриты и эмпиема. Клиническая симптоматика неспецифична: повышается температура тела, в ночное время отмечается потливость, появляется кашель с мокротой, анорексия, похудание, одышка и боли в области груди. У нелеченых больных заболевание приобретает хроническое течение, напоминающее туберкулез, за исключением того, что нижние доли легких поражаются относительно чаще. Заболевание может сопровождаться признаками трахеита, бронхита, перикардита и медиастинита с закупоркой верхней полой вены. Вовлечение в процесс грудной стенки и формирование подкожных абсцессов встречается крайне редко. Могут развиться гематогенная диссеминация и милиарные изменения в подкожной клетчатке и других органах. В клинической картине превалируют признаки абсцесса мозга. При распространении процесса на субарахноидальное пространство может развиться гнойный менингит.
Диагноз. Характерные признаки нокардиоза отсутствуют, однако его предполагают при выявлении подостро и хронически текущих гнойных пневмонитах с образованием каверн и гематогенным распространением заболевания на мягкие ткани и ЦНС у больных с ослабленным иммунитетом. Гной, промывные воды из бронхов, аспират из легких необходимо исследовать под микроскопом (мазки, окрашенные по Граму) и посеять на питательную среду. Грамположительные бациллы с ветвящимися нитями заставляют думать о нокардиозе или актиномикоза. Так называемые серные гранулы (друзы) очень редко обнаруживаются при нокардиозе, вызванном N. asteroides. При прогрессирующем течении заболевания и метастазах в другие органы нередко ошибочно диагностируют стафилококковый сепсис. Хронический характер легочного процесса напоминает кистозный фиброз. Кожные поражения могут быть приняты за туберкулез, инфекцию атипичными микобактериями или за болезнь от кошачьей царапины.
Лечение и прогноз. Сульфаниламиды (150 мг/кг в сутки) в сочетании с вскрытием и дренированием абсцессов представляют собой метод выбора. При непереносимости сульфаниламидов выбрать соответствующий режим лечения помогают пробы на определение лекарственной чувствительности нокардий. Эритромицин, миноциклин, ампициллин, циклосерин, тобрамицин и амикацин можно использовать в сочетании с сульфаниламидами при тяжело протекающей инфекции, угрожающей жизни больных. Однако эффективность комбинированного лечения не установлена. Его необходимо проводить в течение не менее 6 нед., но введение сульфаниламидов продолжают в течение нескольких месяцев в связи с опасностью рецидивов заболевания. После введения их в практику лечения уровень смертности от всех форм нокардиоза снизился с 75 до 40%, однако до настоящего времени выживают лишь 35% больных диссеминированной формой инфекции.