Парагриппозная вирусная инфекция - инфекционные заболевания у детей
Парагриппозные вирусы часто провоцируют респираторные заболевания у детей и взрослых. Особое значение они имеют в педиатрии, так как нередко вызывают круп.
Вирусы парагриппа довольно крупные по размеру, содержат РНК и относятся к группе парамиксовирусов. Внешняя поверхность их представлена липопротеиновой оболочкой с выпячиваниями, состоящими из гемагглютининов. Выделено четыре серотипа (вируса парагриппа).
Эпидемиология. Более 90% детей к возрасту 5 лет инфицированы серотипом 3 вируса парагриппа и большинство детей имеют контакт с серотипами 1 и 2. Заболевания, вызванные этими тремя типами возбудителя,, обычно сопровождаются выраженной клинической симптоматикой- заражение серотипом 4 в большинстве случаев протекает бессимптомно. Повторные заболевания, обусловленные первыми тремя серотипами, встречаются часто.
Эпидемии, вызываемые серотипом 1 вируса парагриппа, повторяются примерно через каждые 2 года. Нередки эндемичные случаи заболевания. Вспышки эпидемий, обусловленные серотипом 2, отличаются спорадическим характером, встречаются нерегулярно с промежутками в несколько лет.
Инфекция, вызываемая типом 3 вируса парагриппа, не вызывает эпидемий, но отдельные случаи заболевания регистрируются на протяжении многих лет.
Парагриппозная инфекция не ограничивается географически, ею страдают дети и взрослые. Тяжелые формы заболевания, вызываемые типом 1 вируса, у мальчиков регистрируются чаще, чем у девочек.
Инфекция обычно передается аэрогенным путем при непосредственном контакте с больным.
Патоморфология. Вирус размножается в эпителии дыхательных путей, глубоких повреждений и системных нарушений при этом не происходит. Данные о патоморфологии при парагриппозной инфекции ограничены в основаны на изучении немногих наиболее тяжело протекающих и летально закончившихся случаев. Типичны ларинготрахеиты, сопровождающиеся выраженным воспалением слизистой оболочки этих отделов. У детей, умерших от пневмонии, выражена лимфоцитарная инфильтрация вокруг бронхов, просветы мелких бронхов и бронхиол закупорены слизью и клеточным, детритом. Бронхиальный эпителий некротизирован, стенки альвеол и интерстиций легких инфильтрированы лимфоцитами.
Патогенез и иммунитет. Экспериментальная инфекция развивается при интраназальном введении вируса. Инкубационный период при этом составляет 2—4 дня. Несмотря на то что может развиться виремия, клиническая симптоматика определяется в основном поражением реснитчатого эпителия дыхательных путей. Вирус парагриппа типа 3 часто вызывает заболевание у новорожденных, в крови которых еще циркулируют материнские антитела к нему. Реинфекция у детей старшего возраста и взрослых также развивается нередко, несмотря на присутствие специфических антител в крови. Показателем иммунитета служит уровень специфических IgA-антител в отделяемом из носоглотки. Высокий титр их в сыворотке крови также отражает состояние относительной невосприимчивости. Роль факторов клеточного иммунитета остается неизученной. О важном значении их в преодолении инфекции свидетельствуют данные наблюдений за детьми, умершими от гигантоклеточной пневмонии, протекавшей на фоне нарушения функции Т-клеток. Повторные заболевания обычно протекают легче и ограничиваются поражением только верхних дыхательных путей.
Клинические проявления. Основными проявлениями служат симптомы поражения верхних дыхательных путей. Общие нарушения встречаются значительно реже. Около 10—20% всех респираторных заболеваний у детей вызваны вирусами парагриппа, из них 80% проявляются патологией со стороны верхних дыхательных путей. Из детей, госпитализированных по поводу заболеваний органов дыхания, вирусы парагриппа служат причиной 50% ларинготрахеитов, 50% случаев бронхитов, 15% бронхолитов и пневмоний. Вирус парагриппа типа 1 чаще всего вызывает ларинготрахеит, в то время как вирус типа 3 вызывает преимущественно бронхиты, бронхиолиты и пневмонии.
Рис. 9—28. Симптоматика при парагриппозной вирусной инфекции.
Описание клиники ларинготрахеита, бронхита, бронхиолита и пневмонии приведено в разделах 10.54—10.67. Остальные проявления инфекции представлены на рис. 9—28. Основным симптомом при парагриппе служит кашель, нередко появляется насморк- боли в горле отмечаются у 40% больных детей, преимущественно старшего возраста. Показательно, что температура тела повышается всего у 20% детей, преимущественно младшего возраста, при первичном заражении. Температура тела повышается тем чаще, чем младше ребенок. У детей в возрасте до 3 лет она повышается как правило.
Средний отит развивается у 10% детей с подтвержденным диагнозом парагриппа. Возможно, что он обусловлен вторичной бактериальной инфекцией в связи с патологическими изменениями в слизистой оболочке дыхательных путей. Сыпь появляется очень редко, отличается эритематозным или пятнистопапулезным характером и быстро исчезает.
Продолжительность заболевания варьирует, но обычно не превышает 5 дней. Более длительное повышение температуры тела свидетельствует о присоединении вторичной, обычно бактериальной, инфекции, например среднего отита или пневмонии.
Парагриппозная инфекция вирусами типов 1 и 3 нередко сопровождается развитием острого паротита, клинические проявления которого ничем не отличаются от эпидемического вирусного. Вирус типа 3 был выделен из спинномозговой жидкости подростка с синдромом Гийена—Барре. Иногда развивается синдром Рея. Кроме того, вирус парагриппа был выделен из организма внезапно умершего ребенка. Особенностью клинической симптоматики при инфекции вирусом типа 4 считается слабая выраженность катаральных явлений на фоне нормальной температуры тела.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Установить этиологию заболевания на основании клинических данных трудно. Лишь в периоды эпидемий характерная клиническая симптоматика позволяет с достаточной уверенностью высказать предположение о заболевании парагриппом. О заражении вирусом типа 1 или 2 следует думать при вспышке эпидемии ларинготрахеита. Спорадические случаи бронхиолита или пневмонии у детей в возрасте до 1 года более характерны для заражения вирусом типа 3.
Дифференциальную диагностику у маленьких детей необходимо проводить с респираторными заболеваниями, вызываемыми вирусом гриппа А (при ларинготрахеите, бронхите и пневмонии), респираторными синцитиальными вирусами (при бронхиолите, пневмонии), аденовирусами (при пневмонии). При легких формах заболевания приходится думать о всех наиболее распространенных вирусных инфекциях (рино-, корона-, аденовирусные, заболевания, обусловленные синцитиальными вирусами, грипп и некоторые энтеровирусные инфекции). У детей старшего возраста необходимо иметь в виду микоплазменную пневмонию.
Особенно важно отдифференцировать ларинготрахеит от других острых обструктивных заболеваний верхних дыхательных путей (острый эпиглоссит, ангионевротический отек, аспирация инородного тела).
Вирусологическое подтверждение диагноза сравнительно несложно в хорошо оборудованных лабораториях. Необходимо обращать особое внимание на правильность сбора, сроки транспортировки и исследования мокроты, бронхиального секрета и другого патологического материала. Бронхиальный секрет собирают тампоном, смоченным небольшим количеством питательной среды, замораживают и транспортируют в защищенном от света контейнере. Материал должен быть доставлен в лабораторию не позднее чем через 4 ч после сбора. Рост вируса в культуре ткани почечного эпителия обезьяны удается обнаружить уже через 1 нед. после заражения. Метод флюоресцирующих антител позволяет выявить возбудителя в бронхиальном секрете уже через 24 ч. Ретроспективно диагноз можно поставить с помощью серологических методов исследования в сыворотке на комплементсвязывающие, гемагглютининингибирующие или нейтрализующие антитела. Трактовка результатов серологических реакций требует осторожности в связи с перекрестными реакциями на другие возбудители из группы парамиксовирусов.
Осложнения. Парагриппозная инфекция обычно редко осложняется другими заболеваниями. Пневмония и средний отит, обусловленные вторичной инфекцией, обычно быстро диагностируются и поддаются лечению. Гнойные ларинготрахеиты встречаются в единичных случаях, чаще встречаются острые неспецифические трахеиты, бронхиты и пневмонии. Прогрессирующая вирусная пневмония наблюдается только у детей с подавленным иммунитетом.
Профилактика. Инактивированная вакцина была испытана в условиях эксперимента. После ее введения в сыворотке появлялись специфические антитела, они не предохраняли от заражения, поскольку отсутствовали в отделяемом из носоглотки. Более обнадеживающие результаты получены при использовании живой вирусной вакцины, назначаемой в виде аэрозоля. Испытания ее продолжаются.
Наиболее тяжело протекает заболевание у детей младшего возраста, поэтому необходимо принимать всевозможные меры для ограничения их контакта и общения с детьми более старшего возраста и взрослыми лицами.
Лечение. Специфические средства отсутствуют. Основная роль, принадлежит симптоматическим средствам при ларинготрахеите, бронхите и пневмонии (см. разделы 10.54—10.67). Назначение антибиотиков вполне оправданно при тяжелых формах бронхита и пневмонии, так как часто бывает невозможно дифференцировать парагриппозную и бактериальную природу их. Обычно назначают ампициллин или амоксициллин, подавляющие наиболее часто встречающуюся патогенную микрофлору (палочка гриппа, пневмококк, пиогенный стрептококк). Эти же возбудители и золотистый стафилококк обычно вызывают гнойный ларинготрахеит, поддающийся воздействию оксациллина или нафциллина.
Профилактическое лечение антигистаминными, противовоспалительными средствами и антибиотиками требует осторожности в связи с возможностью тяжелых побочных реакций.
Прогноз. Парагриппозная инфекция относится к широко распространенным заболеваниям, заканчивающимся, за редким исключением, благополучно. Тяжело протекающие ларинготрахеит и пневмония иногда вызывают гипоксемии), приводящую к отеку мозга. Редкие случаи летальных исходов обусловлены сердечно- легочной недостаточностью.
