Септический артрит - инфекционные заболевания у детей
Септическим артритом чаще всего страдают дети в возрасте до 1 года с инфекционными поражениями кожи или верхних дыхательных путей.
Этиология. Стафилококки относятся к самым частым возбудителям заболевания во всех возрастных группах. У новорожденных основной причиной его служит золотистый стафилококк, определенную роль играют также бета-гемолитические стрептококки группы В и грамотрицательные бактерии кишечной группы. У детей в возрасте 2 мес. — 4 года в последнее время все чаще стали встречаться палочка гриппа типа В, оттеснившая на второй план стафилококки, стрептококки, пневмо- и менингококки, в возрасте старше 2 лет — золотистый стафилококк и другие возбудители. У подростков в связи с развитием сексуальной активности могут развиться гонококковые артриты, а также стерильные воспалительные процессы в суставе, обусловленные гонококковой инфекцией.
Патогенез. Септический артрит может развиться как изолированное заболевание или одновременно с остеомиелитом. У детей в возрасте до 2 лет венозные сплетения из области метафиза проникают в эпифиз, перфорируя эпифизарную пластинку, в связи с чем метафизарный остеомиелит у них чаще всего осложняется септическим артритом. Обычно же развитие его происходит при гематогенном рассеивании инфекции, прямом проникновении ее в сустав при ранениях или распространении по контакту с окружающих мягких тканей.
Клинические проявления. Септический артрит обычно начинается остро, сопровождается лихорадочным состоянием и выраженными общими нарушениями. Вскоре появляются припухлость в области сустава, боль и напряжение прилежащих мышц, покраснение и повышение температуры кожи в области сустава, отечность, болезненность и ограничение движений в нем. У больных обычно повышается температура тела, увеличиваются число лейкоцитов в крови и СОЭ. Ребенка часто приносят к врачу, поскольку он начинает хромать. Ошибки при диагностике чаще всего допускаются в случаях, когда при первичном обращении к врачу у ребенка не выявляют повышения температуры тела. Предположение о возможности инфекционного заболевания костей и суставов всегда должно быть в сфере внимания врача, пока не будет найдено другого вполне убедительного объяснения хромоты, подтвержденного данными анамнеза, физикального и рентгенологического обследования.
Диагноз. Быстрая диагностика возможна при пункции сустава, если данные клинического или рентгенографического обследования позволяют заподозрить в нем жидкость. При выполнении пункции не следует проводить иглу через инфицированные ткани, чтобы не занести инфекцию в сустав.
Суставную жидкость необходимо исследовать, используя морфологические, бактериоскопические (при окраске по Граму и на микобактерии) методы и посев на выявление аэробных и анаэробных микроорганизмов. Большое значение имеет определение уровня белка и глюкозы во внутрисуставной жидкости. Одновременно следует взять кровь для посева и определения уровня глюкозы. Внутрисуставную жидкость можно также исследовать на присутствие в ней противоядерных антител и антигена сывороточного гепатита.
При септическом артрите внутрисуставная жидкость обычно имеет гнойный характер, в ней значительно увеличено число лейкоцитов (более 509/л) и снижен уровень глюкозы, присутствуют грамположительные микроорганизмы. Тем не менее при ее посеве получают в 30% случаев отрицательные результаты даже у больных, ранее не леченных антибиотиками. Это может объясняться бактериостатическими свойствами самой внутрисуставной жидкости. Посевы крови должны проводиться во всех случаях, поскольку их результаты позволяют уточнить диагноз. У некоторых больных бывает необходимым прибегать к биопсии синовиальной оболочки сустава с целью точного дифференцирования инфекционного артрита от неинфекционного.
Антибиотикотерапию необходимо назначать даже в тех случаях, если предположительный диагноз не удалось подтвердить результатами исследования внутрисуставной жидкости, и продолжать вплоть до получения отрицательных результатов посева крови и внутрисуставного выпота. Одновременно проводят дополнительные исследования для исключения других возможных причин артрита. Так, рентгенографию прилежащих костей необходимо повторять через 10—14 дней после начала заболевания, так как остеомиелит может предшествовать артриту, но соответствующие изменения еще не могут быть видны в начале заболевания.
Особые трудности возникают при диагностике заболевания тазобедренного сустава. У детей младшего возраста и у новорожденных клинические признаки коксита могут быть минимальными.
Из-за значительного объема мягких тканей, окружающих сустав, не удается определить такие важные симптомы, как местное повышение температуры кожи, покраснение и увеличение объема сустава. Единственными симптомами могут быть боли при движении и отказ ребенка двигать ногой.
Дифференциальный диагноз. Септический артрит необходимо дифференцировать с воспалительными процессами в глубоко лежащих мягких тканях, артритами вирусной, микоплазменной, грибковой и туберкулезной этиологии, а также с коллагенозами типа ревматического и ревматоидного артрита, травматическими и токсическими артритами, язвенным и гранулематозным колитом, сывороточной болезнью, лейкозами, болезнью Шенлейна — Геноха (анафилактоидная пурпура) и метаболическими поражениями суставов (охроноз, болезнь Фарбера). Септический артрит диагностируют у 10% детей с множественными поражениями суставов. В последнем случае следует иметь в виду возможность ревматизма, ревматоидного артрита, сывороточной болезни и анафилактоидной пурпуры.
Лечение. Выбор антибиотиков для лечения больных с диагностированным артритом должен основываться на результатах микроскопического исследования мазков внутрисуставной жидкости, окрашенных по Граму. Большое значение имеют также сведения о наиболее вероятных возбудителях заболевания у детей соответствующего возраста. Введение антибиотиков в полость сустава показано только при артритах грибковой этиологии, в остальных случаях оно не рекомендуется. Хирургический дренаж необходимо производить немедленно при гнойном заболевании тазобедренного и часто плечевого суставов. Выделяют особые причины, диктующие необходимость дренирования именно тазобедренного сустава: 1) плотная капсула ограничивает его объем и скопившаяся в нем жидкость может нарушить кровоснабжение головки бедра- 2) велика опасность развития остеомиелита при распространении инфекции на прилежащие костные ткани. Суставной хрящ покрывает только головку бедра, а надкостница шейки непосредственно контактирует с инфицированной внутрисуставной жидкостью.
Хирургическое дренирование других суставов может понадобиться только в очень редких случаях при быстром накоплении жидкости после первой диагностической пункции.
Минимальную продолжительность антибиотикотерапии при септическом артрите нельзя определить заранее. В большинстве
случаев антибиотики вводят внутривенно в течение 2—3 нед., но при коксите лечение должно продолжаться не менее 4 нед.
При артритах, вызванных золотистым стафилококком, назначают внутривенно метициллин в суточной дозе 200 мг/кг на 6 инъекций, вызванных палочкой гриппа, левомицетин в суточной дозе 100 мг/кг на 4 введения и ампициллин в суточной дозе 200 мг/кг на 6 приемов. После того как будет подтверждена чувствительность возбудителя к ампициллину, левомицетин можно отменить. Если же палочка гриппа окажется устойчивой к ампициллину, последний отменяют и продолжают лечение одним левомицетином.
Специфические антибиотики, эффективно действующие на другие микроорганизмы, необходимо назначать при артритах соответствующей этиологии и чувствительности к ним возбудителя in vitro. Вполне возможно также энтеральное использование антибиотиков. Режимы лечения могут быть разными и предусматривать использование клиндамицина, пенициллина, ампициллина, диклоксациллина, цефалексина. Предосторожности, которые необходимо соблюдать при энтеральном лечении антибиотиками, см. в разделе 9.14.
Отсутствие признаков клинического улучшения состояния через 48 ч лечения антибиотиками служит показанием для немедленного хирургического дренирования сустава. Признаки остеомиелита соседних с суставом костных образований, выявляемые на рентгенограммах, произведенных через 10—14 дней после начала заболевания, диктуют необходимость продолжать лечение в течение всего необходимого срока для предотвращения хронических и рецидивирующих форм заболевания.
