Малярия - инфекционные заболевания у детей
СИСТЕМНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ
Малярия представляет собой результат инвазии в эритроциты любого из четырех известных видов простейших рода Plasmodium. Она характеризуется повышением температуры тела, часто интермиттирующего характера, анемией и увеличением селезенки. Несмотря на проводимую во всем мире кампанию по искоренению малярии путем прерывания цикла развития плазмодия па этапе промежуточного хозяина (комара), она остается важнейшей проблемой здравоохранения в странах жаркого климата. Кроме того, ее нередко завозят в страны умеренного климата, в которых она распространяется в летнее время.
С диагностической и клинической точек зрения малярию подразделяют па две основные формы. Более опасная, вызываемая P. falciparum, ранее называли тропической, или злокачественной трехдневной. Она сопровождается разнообразными острыми проявлениями и может закончиться в течение нескольких дней. Малярия, вызываемая P. vivax (доброкачественная 3-дневная), P. ovale (подобная 3-дневной) и P. malaria (4-дневная), характеризуется периодически повторяющимися приступами лихорадки, обычно с благоприятным исходом. Последние три формы малярии могут рецидивировать через несколько недель после окончания лечения первого приступа, в то время как первая форма обычно не возобновляется после проведенного лечения (за исключением лекарственно-устойчивых форм).
Этиология. Заболевание развивается после укуса самкой комара рода Anopheles. Иногда оно представляет собой результат переливания инфицированной крови, в которой циркулировали преэритроцитарные формы паразита (особенно это относится к 4-дневной малярии). Далее представлена эволюция заболевания.
Преэритроцитарная фаза. Спорозоиты попадают в организм человека при укусе комаром. Вместе с током крови они заносятся в синусоиды печени и проникают в цитоплазму печеночных клеток. В них начинается быстрый рост и размножение возбудителей, в результате чего образуется крупный шизонт, состоящий из многочисленных мерозоитов. Большинство шизонтов распадаются к концу 15—16-го дня развития, и тысячи мерозоитов поступают в кровь, проникая затем в эритроциты. Однако некоторые шизонты, образуемые P. vivax и P. ovale, остаются в печени в течение нескольких педель или месяцев, обусловливая рецидивы заболевания.
Инкубационный период (время, прошедшее с момента укуса инфицированным комаром до появления паразитов в крови) варьирует в зависимости от вида возбудителя: при заражении P. falciparum on составляет 10— 13 дней, P. vivax и P. ovale — 12—16 дней, P. malaria — 27—37 дней в зависимости от количества инокулированных плазмодиев. Малярия, развившаяся после переливания крови, отличается более коротким инкубационным периодом. Клинически она может проявиться на фоне ослабляющих воздействий через несколько месяцев после недостаточно последовательного и интенсивного лечения (особенно при заражении P. ovale и P. malariae).
Эритроцитарная фаза. Мерозоиты, пенетрировавшие в эритроциты, выявляются в окрашенных мазках крови в виде голубых колец или полосок (P. malaria) с одним или двумя красного цвета небольшими скоплениями ядерного хроматина. Растущие паразиты (трофозоиты) содержат гранулы желтовато-коричневого пигмента, образующегося из гемоглобина эритроцитов. В процессе роста форма паразита изменяется до тех пор, пока он не станет округлым с рассеянным или глыбчатым пигментом и не заполнит собой весь эритроцит, который при заражении P. vivax увеличивается в размерах.
Ядра претерпевают многократное деление, цитоплазма распределяется вокруг вновь образованных ядер, пигмент собирается в крупные глыбки. Сформировавшийся зрелый шизонт содержит разное число мерозоитов, что зависит от вида паразита. После разрыва эритроцита мерозоиты, пигмент и эритроцитарный детрит высвобождаются в плазму. Неинактивированные иммуноглобулинами и нефагоцитированные мерозоиты внедряются в новые эритроциты. Таким образом, бесполый цикл размножения, в результате которого образуются новые поколения мерозоитов, инвазирующих эритроциты, продолжается в течение 48 ч при малярии, вызванной P. falciparum, P. vivax, P. ovale, и 72 ч при малярии, вызванной P. malaria. Приступы ее не развиваются до тех пор, пока в организме не накопится после нескольких циклов размножения достаточно большого количества паразитов, пигмента и эритроцитарного детрита.
Определенные паразиты, попав в эритроциты, не делятся, их ядро мало изменяется по мере созревания. Они дифференцируются на женские и мужские гаметоциты. Они не имеют значения для клиники заболевания, по способны инфицировать комаров, сосущих кровь больного малярией.
Смешанная инфекция. При заражении несколькими видами плазмодиев клинические проявления малярии определяются только одним из них. Так, при одновременном инфицировании P. falciparum и P. vivax доминирует первый из них, а при одновременном заражении P. vivax и P. malaria — второй. Только после развития достаточно высокого иммунитета к доминирующему штамму паразита появляются признаки заболевания, вызванного другим видом его.
Созревание мерозоитов в печени, высвобождение их в кровоток и проникновение в эритроциты не всегда происходят одновременно. Некоторые группы паразитов могут начинать цикл своего развития и заканчивать его раньше или позже других. В связи с этим при 3-дневной малярии приступы могут повторяться не через день, а ежедневно. При тропической форме классическое течение нарушается постоянно.
Эпидемиология. Самки комара Anopheles инфицируются только в той местности, в которой среди населения есть гаметоносители. Особенно восприимчивы к заболеванию дети. Оно распространено в большинстве тропических стран и некоторых районах умеренного климата. В США, Канаде и Северной Европе в настоящее время местные очаги отсутствуют, но вспышки заболевания обусловлены въезжающими путешественниками из эндемичных районов.
Врожденная малярия, развивающаяся при проникновении плазмодиев через плаценту, встречается крайне редко. Чаще малярией заболевают новорожденные, что связано с попаданием в организм ребенка инфицированной крови матери в процессе родов.
Патоморфология. Число разрушающихся эритроцитов при каждом приступе малярии зависит от длительности и тяжести инфекции. Гемолиз может нередко способствовать повышению уровня билирубина в сыворотке, а при тропической малярии быть настолько сильным, что приводит к развитию гемоглобинурии. Во всех случаях заболевания анемия значительно более выражена, чем разрушение эритроцитов. Развитию гемолиза способствуют провоцируемые плазмодиями аутоантигенные процессы. Они обусловливают осмотическую нестабильность как инфицированных мерозоитами, так и здоровых эритроцитов. Гемолиз индуцируется также хинином или примахином у лиц с наследственным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Пигмент, поступающий в кровоток в результате разрушения эритроцитов, накапливается в ретикулоэндотелиальных клетках селезенки, звездчатых ретикулоэндотелиоцитах печени, костном мозге и в других органах. Фолликулы селезенки гиперплазируются и могут некротизироваться. Отложение большого количества гемосидерина в органах придает им грифельносерый цвет.
Особенность тропической малярии состоит в злокачественности ее течения. Мерозоиты при ней образуются в печени в особенно большом количестве, причем их число у детей и взрослых одинаково. В связи с этим начальные проявления заболевания у детей более выражены. У детей младшего возраста часто развивается паразитемия, нередко закапчивающаяся летально.
Через 8—18 ч после пенетрации плазмодиями эритроцитов последние изменяют свои поверхностные свойства и более легко прикрепляются к эндотелиальным клеткам синусов и капилляров, в которых кровоток замедлен. Фиксированные эритроциты не могут вновь поступить в общий кровоток, хотя развитие паразитов в них продолжается обычным путем. В результате прикрепления большого числа красных клеток кровоток в сосуде замедляется, в результате чего может наступить обструкция его просвета и даже разрыв стенок.
Локализация и распространенность сосудистых поражений при тропической малярии отличаются избирательностью, что во многом определяет симптоматику заболевания. Так, развитие пневмоний, энцефалита, энтерита при малярии связано с развитием описанных сосудистых изменений соответственно в легких, мозге или кишечнике. У беременных аналогичные сосудистые изменения в плаценте могут вызвать гибель плода и преждевременные роды. Доношенные дети, родившиеся от больных малярией женщин, отличаются меньшей массой тела, чем дети, родившиеся от здоровых женщин, проживающих в тех же условиях.
Высвобождение мерозоитов в участках замедленного кровотока облегчает их проникновение в новые эритроциты. Паразитемия при тропической малярии приобретает более тяжелое течение и по этой причине. Кроме того, P. falciparum инвазируют эритроциты независимо от их возраста, тогда как P. vivax проникают преимущественно в ретикулоциты, а P. malaria — в зрелые эритроциты. В связи с этим при последних двух формах заболевания паразитемия менее выражена (в 1 мл не более 20 000 инфицированных эритроцитов), чем при тропической малярии (до 500 000 клеток в 1 мл).
Успешное лечение проявляется в приостановке размножения плазмодиев. Специфические антитела связаны с повышением уровня IgG в сыворотке больных, реинфицированных тем же видом возбудителя. Антитела облегчают фагоцитоз мерозоидов и пораженных эритроцитов. Наиболее выраженной фагоцитарной способностью обладают клетки ретикулоэндотелия, моноциты, а также большие лимфоциты и нейтрофилы. Однако антитела не влияют на развитие паразитов в клетках печени. Пассивный иммунитет, предохраняющий ребенка в течение нескольких первых недель жизни, обнаруживают у новорожденных, матери которых перенесли малярию. Длительное сохранение в крови ребенка фетального гемоглобина оказывает протективное действие. То же самое отмечено при некоторых видах гемоглобинопатий. Возможно, что это свойство закрепляется генетически в эндемичных по малярии районах. Так, заражение P. falciparum не происходит у детей с серповидно-клеточной анемией и у большинства детей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, а дети, страдающие талассемией и дефицитом некоторых ферментов, устойчивы к инфекции P. vivax.
Клинические проявления. Детей, заболевших малярией, подразделяют на две группы: 1) впервые столкнувшиеся с этой инфекцией, не обладающие иммунитетом к ней и переносящие заболевание в более тяжелой форме- 2) дети более старшего возраста, заболевшие малярией повторно и обладающие определенным иммунитетом к ней. Физическое развитие детей 2-й группы нередко запаздывает, даже тяжелая паразитемия у них сопровождается скудной клинической симптоматикой, а интеркуррентные заболевания могут вызывать реактивацию уже давно затихшего инфекционного процесса. Наиболее высока толерантность к малярии у африканцев, что связано с генетическими факторами, влияющими па течение заболевания.
У неиммунных детей клинические признаки заболевания появляются через 8—15 дней после заражения. Вначале они неспецифичны и выражаются раздражительностью, анорексией, необычной плаксивостью, сонливостью или нарушением сна. Температура тела может быть в пределах нормы или постепенно повышается в течение 1—2 дней. В некоторых случаях заболевание начинается с внезапного повышения ее до 40,6 °С и более с ознобом или без пего. Через некоторое время она нормализуется или становится ниже нормы, что сопровождается профузной потливостью.
Приступы лихорадки могут быть кратковременными или продолжаться в течение 2—12 ч- у детей в возрасте до 5 лет эти приступы протекают более сглаженно. Больные жалуются обычно на головные боли, тошноту, ломоту во всем теле, особенно в области спины, и на боли в животе, связанные с быстрым увеличением селезенки. Для 3- и 4-дневной малярии, вызванной одним поколением плазмодиев, характерна регулярность приступов: каждые 48 и 72 ч соответственно. Судороги, если появляются, обычно прекращаются при нормализации температуры тела. Герпетические высыпания па губах передки. Число эритроцитов уменьшается, а уровень гемоглобина быстро снижается, лейкопения может быть выражена в разной степени, часто увеличивается число моноцитов.
При тропической малярии колебания температуры тела не отличаются такой закономерностью. Нередко лихорадочное состояние продолжается достаточно долго и может затушевываться симптоматикой, обусловленной нарушением функций легких, мозга, желудочно-кишечного тракта и почек. Церебральные нарушения выражаются судорогами, коматозным состоянием с незначительной неврологической симптоматикой, если не присоединяется вторичная бактериальная или вирусная инфекция. Состав спинномозговой жидкости не изменяется. При алгидной форме малярии коматозному состоянию предшествует шоковое. Длительная тошнота и рвота, увеличение и уплотнение печени, прогрессирующая желтуха могут перерасти в картину печеночной недостаточности. Иногда развивается изнуряющая диарея, а в некоторых случаях появляются симптомы, симулирующие острый аппендицит.
Селезенка увеличивается при малярии, чаще вызванной P. vivax, чем P. falciparum. Могут развиться периспленит, инфаркт и даже произойти разрыв ее. После повторных приступов малярии она становится большой и плотной. Идиопатическая спленомегалия, или болезнь большой селезенки, у африканцев может представлять собой необычную иммунную реакцию на P. malaria при дистрофии у детей развивающихся стран. Увеличение селезенки сопровождается лимфоцитарной инфильтрацией синусов печени, повышением титра флюоресцирующих противомалярийных антител и более или менее выраженной паразитемией.
Нарушение функции почек проявляется уменьшением количества мочи или даже анурией. Нефротический синдром обычно с неблагоприятным исходом наблюдается при 4-дневной малярии у детей, проживающих в эндемичном районе. Гемоглобинурия в настоящее время встречается редко, преимущественно сопровождает тропическую малярию и отражает внезапный и массивный гемолиз эритроцитов, часто приводящий к почечному блоку, анурии и смерти от уремии.
Диагноз. Подтверждением диагноза служит обнаружение плазмодиев в крови. При тропической малярии вначале определяют только кольцевидные формы паразита. Гаметоцита появляются через 10 дней. Плазмодии в разных фазах развития могут быть обнаружены в 20% эритроцитов, но при других формах малярии поражено не более 1 % их.
В правильно окрашенных мазках плазмодии отличаются голубой протоплазмой с красным хроматиновым ядром. В моноцитах и некоторых лейкоцитах могут находиться остатки фагоцитированных паразитов и глыбки пигмента. Вначале плазмодии удается обнаружить при исследовании толстого мазка крови, так как из-за небольшого числа они редко выявляются в обычном мазке. Последний более пригоден для дифференциации отдельных форм плазмодиев. Если они не обнаружены на высоте лихорадки, исследование мазков крови следует повторить через 12 ч. Наиболее пригодна окраска по Гимзе (разведение 1:25 в водном забуференном растворе при pH 7,0—7,2). Мазки можно окрашивать по Райту.
У многих больных малярией отмечают ложноположительную реакцию на сифилис (реакция Вассермана). Специфические противомалярийные антитела связаны с повышением уровня IgG в течение многих месяцев и лет после перенесенной инфекции. Метод непрямой иммунофлюоресценции позволяет идентифицировать их.
Профилактика. Заболевание малярией отсутствует в районах, в которых ликвидированы места выплода комаров рода Anopheles, они уничтожены естественными врагами или инсектицидами до развития в них спорозоитов. Детей, попавших в эндемичный район, необходимо защищать от укусов комарами в период от заката до восхода солнца. К сожалению, подобные меры редко сопровождаются полным эффектом. Необходимо проводить химиопрофилактику регулярно в течение всего периода пребывания в эндемичной зоне и еще в течение 6 нед. после выезда из нее. При развитии лихорадки или хронического недомогания у ребенка в этот период всегда следует подозревать малярию.
Для химиопрофилактики используют разнообразные препараты. Хлоргуанид (бигумаль) вполне безопасное, хотя и горькое на вкус, средство. Его назначают ежедневно в дозах по 25 мг детям в возрасте до 2 лет, 50 мг — 2—6 лет и 100 мг — старше 6 лет. Пириметамин (хлоридин) более приятен на вкус, но и более токсичен. Его назначают в недельной дозе 6,25 мг детям в возрасте до 2 лет, 12,5 мг — 2—6 лет и 25 мг — в более старшем возрасте. Хингамин или амодиахин назначают еженедельно по 37,5 мг детям в возрасте до 1 года, по 75 мг—1—2 лет, по 112,5 мг—2—6 лет и по 150 мг— 6—12 лет. Подросткам назначают по 300 мг препарата в неделю. Горький на вкус хингамин рекомендуется давать детям со сладким джемом или густым сиропом.
Хингамин и амодиахин подавляюще действуют на развитие плазмодиев в эритроците, в то время как бигумаль и хлоридин, помимо этого, воздействуют на преэритроцитарную форму паразита, находящегося в печеночных клетках. К сожалению, возбудители тропической малярии часто устойчивы к действию последних препаратов, поэтому в районах обитания P. falciparum химиопрофилактику проводят обычно хингамином или амодиахином. При устойчивости плазмодиев к этим препаратам химиопрофилактику проводят сочетанием бигумаля с дифенилсульфоном (ежедневно) или бигумаля с сульфаниламидами продленного действия (один раз в неделю). Сочетание последних препаратов не рекомендуется вводить в течение более 6 мес. из-за опасности токсического действия их.
Лечение. В зависимости от стадии заболевания режим и цель лечения должны быть различными. Выделяют четыре основных метода лечения: 1) специфическое в остром периоде (первичная инфекция, обострения, рецидивы)- 2) поддерживающее с целью ликвидации осложнений- 3) специфическое с целью предотвращения развития поздних рецидивов при инфекции P. vivax или P. ovale- 4) специфическое, направленное на разрушение или стерилизацию гаметоцитов и предупреждение дальнейшего распространения инфекции комарами- 5) специфическое лечение для предотвращения поздних осложнений при инфекции P. vivax и P. ovale.
Все препараты, перечисленные в табл. 9—55, эффективны при лечении больных любой формой малярии. Они относятся к радикальным средствам при заражении чувствительными к ним P. falciparum и P. malaria. Из детей, проживающих в эндемичном районе и обладающих некоторым иммунитетом, 50% быстро излечиваются. Рвота, появившаяся в течение 30 мин после приема препаратов, служит показанием к повторному введению той же дозы- при упорной рвоте их приходится вводить внутривенно.
Таблица 9—55. Лечение при неосложнённом приступе малярии
Дозы (мг) для | детей в возрасте | |||||
Препарат | Режим лечения Видео: В Архангельской области зафиксированы два случая заболевания малярией и корью | до 1 года | 1—3 | 3—6 | 6—12 лет | старше 12 лет |
Хингалин или амодиахин 1 | 1-й день: 1-я доза | 75 | 100 | 200 | 300 | 450 Видео: Самые страшные болезни |
через 6 ч | 75 | 75 | 150 | 150 | 300 | |
через 6 ч 2-й день: 1-я доза | 37,5 | 75 | 75 | 100 | 150 | |
37,5 | 75 | 75 | 150 | 150 | ||
через 6 ч | — | — | — | — | 150 | |
3-й день — 1-я доза | 37,5 | 75 | 75 | 150 | 150 | |
через 6 ч | 150 | |||||
Хинин | Ежедневно 2 | 167— 2 50 | 250- | 333— | 583—1000 | 1000-2000 |
- Назначают для лечения в течение 10 дней- каждую дозу вводят через 4 или 8 ч в зависимости от переносимости (в стандартной таблетке содержится 333 мг. хинина сульфата).
- В состав одной таблетки входит 250 мл хингалина сульфата или фосфата, 150 мг из которого приходится на основание- детям предпочтительнее назначать, амодиахин, поскольку он менее горький.
Специфическое лечение не рекомендуется начинать до тех пор пока не подтвердится диагноз малярии. Однако на фоне соответствующих клинических и эпидемиологических данных детям, находящимся в коматозном состоянии, парентерально вводят хинин и хингамин, не дожидаясь результатов анализа крови. Однако путь введения сопряжен с повышенным риском токсических реакций, поэтому при первой же возможности следует переводить ребенка на прием противомалярийных препаратов внутрь. Хингамин вводят внутривенно капельно в дозе 5 мг основания на 1 кг массы тела в 10 мл/кг изотонического раствора хлорида натрия в течение 3—4 ч. Введение повторяют через 6 ч, если вновь не удается ввести препарат внутрь. Количество вводимого изотонического раствора должно соответствовать степени гидратации ребенка. При дегидратации объем его увеличивают до 20 мл/кг, а при гипергидратации снижают до 5 мл/кг. Не рекомендуется вводить хингамин внутримышечно маленьким детям из-за возможного усиления судорог, шокового состояния, повышающих риск летального исхода. Не следует также вводить препараты подкожно из-за очень медленного рассасывания их. Хинина гидрохлорид назначают для внутривенного введения в дозе 10 мг/кг с повторным введением через 12 ч. Его необходимо тщательно разводить (1 мг/мл) и вводить медленно (в течение 1 ч).
Поддерживающее лечение включает в себя все описанные методы- особое внимание уделяют нормализации водного и электролитного равновесия (см. раздел 5.32).
Метаболические изменения приводят к быстрому снижению резервов глюкозы, витаминов, коферментов и гемоглобина. В связи с этим больным показано лечение витамином B1- сульфат железа назначают на длительное время после купирования острого приступа. Полезно перелить эритроцитную массу, особенно детям, длительно болеющим и с выраженной анемией (уровень гемоглобина 50 г/л и ниже).
Детям в состоянии дегидратации и шока, обусловленных тропической малярией, необходимо внутривенное введение жидкости. Цельная кровь более эффективна, чем декстран, плазма или раствор глюкозы. Почечная недостаточность, при которой требуется диализ, редко развивается у детей. Если же она развилась, дозы противомалярийных препаратов уменьшают в 3 раза, а основное внимание уделяют мероприятиям по выведению больного из шока, коррекции гидратации и диуреза. Гемоглобинурия служит противопоказанием к лечению хинином и примаквином. Можно попытаться осторожно назначить хингамин или амодиахин детям с выраженной паразитемией.
В коматозной стадии церебральной малярии наряду с парентеральным введением противомалярийных препаратов показано назначение декстрана-75 для предотвращения внутрисосудистой гемокоагуляции. С целью устранения судорог используют паральдегид или барбитураты.
Лечение при нефротическом синдроме, развившемся на фоне 4-дневной малярии, проводится в соответствии с рекомендациями, изложенными в разделе 16.10. Одновременно назначают хингамин.
Малярия, вызванная P. vivax или P. ovale, рецидивирует обычно через 5 лет и более после первичной инфекции. Их удается предотвратить с помощью примахина. Введенный на высоте малярийного приступа, он усиливает рвотный рефлекс и подавляет иммунные реакции, поэтому в первые 3 дня после начала рецидива вводят хингамин, амодиахин или хинин и только после них примахин. Его назначают на период 14 дней по 0,3 мг/кг в сутки. Многие специалисты не рекомендуют назначать его детям в возрасте до 2 лет и беременным из-за опасности побочных реакций. В остром периоде малярии они рекомендуют вводить хингамин, а затем переходить на режим профилактического лечения в течение нескольких месяцев.
Дети, получающие примахин, должны находиться под постоянным наблюдением в связи с риском развития у них метгемоглобинемии, гемолитической анемии, гемоглобинурии. Эти осложнения особенно часты на фоне дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Возможно также развитие нейтропении и почечной недостаточности. Гемолитическая анемия бывает особенно выраженной у детей, родители которых, выходцы из Азии и стран бассейна Средиземного моря, страдают дефицитом глюкозо-6-фосфатдегпдрогеиазы. Противорецидивное лечение у этой категории больных может быть двояким: примахин назначают в дозе 0,9 мг/кг один раз в неделю в течение 8 нед. Если его отменяют, химиопрофилактику проводят хингамином в течение нескольких месяцев после окончания лечения в острой фазе заболевания. Акрихин нельзя вводить одновременно с примахином. Другие синтетические противомалярийные препараты относительно менее токсичны при назначении в терапевтических дозах.
Циркуляция гаметоцитов в крови не сопровождается клиническими признаками малярии. Эти формы плазмодиев исчезают из крови вслед за гибелью бесполых форм под влиянием хингамина, амодиахина или хинина. Гибель их наступает после однократного приема примахииа в дозе 7,5 мг/кг у детей в возрасте 1—3 лет, 15 мг — в возрасте 4—6 лет, 30 мг — 6—12 лет и 45 мг — у детей более старшего возраста. После приема однократной дозы бигумаля или хлорида чувствительные к ним гаметоциты теряют способность размножаться в организме комара.
Устойчивые к воздействию препаратов формы плазмодиев в настоящее время встречаются все чаще. Многие штаммы возбудителя тропической малярии устойчивы к бигумалю и хлоридину. Еще более серьезная проблема возникает в связи с распространением в Южной Америке и Юго-Восточной Азии штаммов плазмодия, устойчивых к хингамину и амодиахину, а иногда и к хинину. Случаи заболевания, вызванные ими, зарегистрированы в Северной Америке, Европе и Австралии. Возникла опасность эпидемий, вызванных лекарственно-устойчивыми возбудителями, распространяющимися в этих странах в летние месяцы. Отсутствие эффекта от лечения больных хингамином или амодиахином служит основанием для срочного назначения хинина. При временной и недостаточной эффективности последнего курс лечения повторяют, назначая дополнительно сульфадиазин по 35 мг/кг каждые 6 ч в течение 5 дней и хлоридин ежедневно в течение 3 сут по 6,25 мг/кг детям в возрасте до 2 лет, по 12,5 мг/кг — 2—6 лет и по 25 мг — детям более старшего возраста. Эффективен хинин в сочетании с тетрациклином (10 мг/кг каждые 6 ч в течение 7 дней). Эффективны препараты, содержащие сульфадоксин или сульфален и хлоридин, в однократной дозе. Длительно действующий сульфаниламид назначают в дозе 25 мг/кг, а хлоридин — в дозе 1,25 мг/кг. Действенность их повышается при одновременном назначении хинина. Препараты можно вводить парентерально, при этом в 1 мл раствора содержится 200 мг сульфадоксина и 10 мг хлоридина. Детям в возрасте до 5 лет можно вводить 1 мл, 5—8 лет — 2 мл и детям более старшего возраста — 3 мл раствора.
