Инфекции, вызываемые возбудителями группы pseudomonas - инфекционные заболевания у детей
К представителям этой группы относятся многочисленные грамотрицательные бактерии, обитающие в почве, воде и лишь в некоторых случаях патогенные для человека. Они вызывают заболевания в основном у новорожденных и детей с недостаточностью защитных механизмов, например при кистозном фиброзе, иммунодефицитных состояниях, злокачественных новообразованиях, других хронических заболеваниях, ожогах, дистрофии, а также после лечения иммунодепрессивными препаратами. Чаще всего возбудителем инфекции у человека служит синегнойная палочка.
Этиология. Все виды группы Pseudomonas представляют собой строгие аэробы- они способны утилизировать различные источники углерода и размножаться во влажной среде, содержащей минимальные количества органических веществ.
Синегнойная палочка — это грамотрицательная бактерия. Большинство штаммов ее подвижны, обладают одним полярно расположенным жгутиком и тонкими ворсинками. Возбудитель растет на стандартных питательных средах при температуре до 41 °С. Выделенные из клинических образцов штаммы вызывают гемолиз в кровяном агаре- более 90% из них продуцируют синевато-зеленого цвета феназиновый пигмент (синий гной), как и флюоресцеин, отличающийся желтовато-зеленым цветом. Эти пигменты, диффундируют в питательную среду, которая окрашивается вокруг колоний. Штаммы возбудителя различаются по эпидемиологической значимости, по серологическим, фаговым особенностям и способности продуцировать пиоцин.
Эпидемиология. В норме Pseudomonas сапрофитирует в кишечнике у 5—30% лиц. Микроорганизмы часто обнаруживают в лечебных учреждениях на коже, одежде и обуви больных и обслуживающего персонала. Он способен расти в любой влажной среде, нередко его выделяют даже из дистиллированной воды, он присутствует в больничных прачечных и кухнях, антисептических растворах и на оборудовании, используемом для ингаляционной и дыхательной терапии.
Патогенез. Для своего развития Pseudomonas нуждается в кислороде, при недостатке которого снижается вирулентность микроорганизма. Эндотоксин, вырабатываемый им, по своей активности значительно уступает эидотоксинам других грамотрицательных бактерий, но может вызывать диарею.
Синегнойная палочка высвобождает большое количество экзотоксинов, в том числе ледитиназу, коллагеназу, липазу и гемолизины, вызывающие некротические очаги на коже. Одним из гемолитических факторов является термостойкий гликолипид, способный разрушать лецитин, входящий в состав легочного сурфактанта. Это приводит к развитию ателектазов легкого. Патогенность синегнойной палочки зависит также от ее способности противостоять фагоцитозу, что в свою очередь зависит от выработки ею белковых токсинов. Организм больного реагирует на инфекцию образованием антител к экзотоксинам (экзотоксин А) и липополисахаридам микроорганизма.
Клинические проявления. У здоровых людей синегнойная палочка, попавшая в небольшие раны, вызывает нагноение и местные абсцессы, в которых содержится зеленого или синего цвета гной. Кожные поражения, развившиеся при септицемии или непосредственной инокуляции возбудителя в кожу, вначале имеют вид розовых пятнышек. Последние при прогрессировании инфекции превращаются в геморрагические узелки и подвергаются некрозу. На их месте образуются струпья, окруженные красным ободком (ecthyma gangrenosum). Размножение бактерий происходит в участках поражения. Иногда у здоровых детей могут развиться септицемия, менингит, мастоидит, фолликулит, пневмония и инфекция мочевых путей. В редких случаях Pseudomonas бывают причиной гастроэнтерита. Другие представители семейства Pseudomonas нечасто вызывают заболевания у здоровых детей. Описаны случаи пневмонии и абсцессов у детей, вызванные P. cepacia, среднего отита — при инфекции P. stutzeri, нагноений в септицемии, обусловленных P. maltophila.
Септицемия чаще всего развивается у детей после введения внутривенных или мочевых катетеров. Пневмония и септицемия чаще встречается у детей, находящихся на искусственном или вспомогательном дыхании. Pseudomonas может вызвать абсцедирование или менингит у детей со свищами на почве дермоидных образований и при пороках развития менингеальных оболочек, в частности при менингомиелоцеле. Эти бактерии могут вызывать эндокардит у детей с врожденными пороками сердца как до хирургического вмешательства, так и после него. Септицемия развивается у детей с врожденной или приобретенной нейтропенией или при функциональной неполноценности полиморфно-ядерных лейкоцитов.
Ожоги и раневая инфекция. Pseudomonas и другие грамотрицательные бактерии часто обнаруживаются на раневых и ожоговых поверхностях, однако это не всегда равнозначно развитию инфекционного процесса. Септицемия, вызванная синегнойной палочкой, представляет собой большую проблему у ожоговых больных. Она может быть обусловлена размножением возбудителя в некротизировавшихся тканях или продолжительным использованием внутривенных или мочевых катетеров. Антибиотики, способные подавить чувствительную к ним микрофлору, не препятствуют размножению некоторых штаммов синегнойной Gалочки. У ожоговых больных нейтрофилы теряют способность подавлять размножение синегнойной палочки, что способствует развитию септицемии. Ожоговая болезнь, помимо этого, характеризуется аномальной реакцией на антигены, снижением функции ретикулоэндотелия, изменением сосудистой реактивности и ослаблением способности к реакциям гиперчувствительности замедленного типа.
Кистозный фиброз (см. раздел 10.110). Синегнойная палочка выделяется с мокротой у большинства детей с кистозным фиброзом. Однако это еще не доказывает инфекционного поражения с характерным для него деструктивным процессом в легких, а может отражать изменения в составе микрофлоры из-за проводившегося ранее лечения антибиотиками широкого спектра действия. Результаты проведенных в последние годы исследований позволили предположить специфические взаимоотношения с этой инфекцией при кистозном фиброзе. Обычно в трахеобронхиальном дереве у таких детей постоянно присутствуют многочисленные микроорганизмы, в том числе синегнойная палочка, вырабатывающая большие количества слизи. Антибиотики иногда способствуют ликвидации этой микрофлоры, иногда она исчезает спонтанно. У здоровых детей слизистое отделяемое из бронхов, продуцируемое синегнойной палочкой, встречается редко. У больных детей в бронхах можно обнаружить разные серотипы синегнойной палочки. Это служит дополнительным указанием на снижение защитных способностей дыхательного тракта у этих больных. Последнее становится одной из главных причин прогрессирования инфекции и развития хронических деструктивных поражений легких у больных кистозным фиброзом. Частота выявления и активность иммунных комплексов в мокроте у этих больных значительно выше, чем у незараженных синегнойной палочкой.
Инфекция синегнойной палочкой у больных кистозным фиброзом чаще всего ограничивается легкими, септицемия развивается весьма редко.
Злокачественные новообразования. Дети, больные лейкозом и особенно леченные иммуносупрессивными препаратами, наиболее восприимчивы к инфекции синегнойной палочкой. Развивающаяся на фоне такого лечения лейкопения способствует активизации возбудителя, обычно сапрофитирующего в желудочно-кишечном тракте, проникновению его в общий кровоток и развитию септицемии. Клиническими проявлениями заболевания служат анорексия, чувство разбитости, тошнота, рвота, лихорадочное состояние и диарея. Развиваются генерализованные васкулиты. Геморрагические некрозы могут появляться во всех органах, в том числе в коже. В последнем случае они выглядят как узелки пурпурного цвета или участки экхимозов, быстро подвергающиеся некрозу. Воспалительные изменения обычно геморрагического и некротического характера или абсцессы нередко развиваются в околопрямокишечной клетчатке. Иногда может наблюдаться картина илеуса и резкое снижение АД.
Титр термостабильных опсонинов, специфичных для синегнойной палочки, может резко снижаться у детей, больных острым лейкозом, находящихся на интенсивной комбинированной терапии. Дефицит опсонинов в значительной степени определяет летальный исход при инфекции Pseudomonas.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз инфекции, обусловленной Pseudomonas, зависит от высевания возбудителя из крови, мочи, СМЖ или гноя, полученного из абсцессов или участков воспаления. Специфическая пневмония диагностируется на основании результатов пункционной биопсии легкого или данных бактериологического исследования мокроты. Последний метод, хотя и менее надежен, рекомендуется при обследовании: больных кистозным фиброзом и отсутствии эффекта от проведенной противостафилококковой терапии. Мокроту у таких больных следует получать с помощью позиционного дренирования. Выявление микроорганизмов на поверхности кожи, в мазках из глотки, трахеальном аспирате или бронхиальном секрете отражает лишь их присутствие, но не служит основанием для диагноза синегнойной инфекции.
Синеватого цвета узелковые поражения кожи и изъязвления с экхимотическим и гангренозным центром и ярким венчиком: (ecthyme gangrenosum) патогномоничны для этой инфекции. В редких случаях аналогичную картину кожных изменений наблюдают при септицемии, вызванной Aeromonas hydrophila.
Профилактика. Первостепенное значение имеет борьба с внутрибольничной инфекцией, своевременное выявление и ликвидация ее источников. Возбудители могут расти в дистиллированного воде, достигая концентрации 106 особей в 1 мл. Вода при этом остается совершенно прозрачной. Рост микроорганизма в дистиллированной воде, дезинфицирующих растворах и лекарственных- средствах часто является единственным источником вспышек внутрибольничной инфекции. В родильных домах инфекция распространяется через руки обслуживающего персонала, с поверхности ванн и с растворами, используемыми для обеззараживания катетеров и инструментов. Применение йодоформа, строгое соблюдение правил мытья рук перед обслуживанием каждого новорожденного могут способствовать предотвращению распространения эпидемии. Развитие возбудителя в отсасывающих катетерах удается устранить при их обработке 3% раствором уксусной кислоты.
Опасность заражения синегнойной палочкой и другими грамотрицательными бактериями значительно снижается при тщательном соблюдении требований асептики в приготовлении растворов для парентерального введения, при обеззараживании катетеров и ежедневной замене всех приспособлений, применяемых для продолжительных внутривенных вливаний.
Результаты недавно проведенных исследований свидетельствуют о том, что активная иммунизация ожоговых больных против инфекции и специфический иммуноглобулин предупреждают развитие септицемии. Поливалентная вакцина против возбудителей инфекции была опробована в контролируемых клинических исследованиях у детей и взрослых с ожогом более 15% поверхности кожи. Ни у одного из вакцинированных больных не развилась септицемия, но у всех отмечено повышение титра антител к возбудителю и их активное фагоцитирование лейкоцитами. Уровень смертности среди вакцинированных детей составил 4,8%, тогда как среди вакцинированных — 20,8 %. Инфекцию у ожоговых больных можно свести к минимуму при тщательной изоляции их и местном использовании 0,5% растворов нитрата серебра или других средств. Большое значение имеет удаление омертвевших тканей.
Своевременная диагностика и хирургические вмешательства по поводу дермоидных аномалий, сообщающихся со спинномозговым каналом, позволяют предупредить развитие инфекции синегнойной палочкой. Раннее выявление закупорки мочевых путей и хирургическая коррекция ее помогают предотвратить инфекцию мочевого тракта.
Лечение. При инфекции, обусловленной синегнойной палочкой, необходимо начать немедленно лечение антибиотиками, к которым возбудитель чувствителен in vitro. Антибиотикотерапия должна быть особенно интенсивной и длительной у больных с нарушениями иммунологической реактивности.
При септицемии больных обычно лечат гентамицином в дозе 5—7,5 мг/кг в сутки в 3 приема. В более высоких дозах его можно назначать ребенку в возрасте старше 1 нед. Антибиотик вводят внутримышечно или внутривенно капельно (в течение не менее 1 ч). Карбенициллии (200—400 мг/кг в сутки через 6 ч) или тикарциллин (200 мг/кг в сутки в 6 внутривенных инъекциях) вводят одновременно в связи с синергизмом их действия. Изолированное введение карбенициллина или тикарциллина не рекомендуется из-за быстрого развития лекарственной устойчивости к этим препаратам. Тобрамицин (3—5 мг/кг в сутки) или амикацин (15—25 мг/кг в сутки) вводят, разделив на 3 дозы, внутримышечно или внутривенно. Они могут заменить гентамицин. Полимиксин В и колистин (полимиксин Е), ранее широко используемые при лечении синегнойной инфекции, в настоящее время рекомендовано назначать только при устойчивости возбудителя к другим препаратам.
Больных менингитом, вызванным синегнойной инфекцией, лечат внутривенным введением гентамицина и карбенициллина по описанному методу. В некоторых случаях дополнительно рекомендуют введение гентамицина в желудочки мозга или под твердую мозговую оболочку (1—2 мг один раз в сутки независимо от массы тела и стерилизации СМЖ).
Абсцессы следует вскрывать и дренировать, без чего даже длительное лечение антибиотиками остается неэффективным.
Прогноз. Исход в значительной степени зависит от характера основного заболевания. Так, непосредственной причиной смерти
детей, больных лейкозом, служит сепсис, в половине всех случаев» обусловленный Pseudomonas. Эти возбудители выделяются иг» легочной ткани у большинства детей с кистозным фиброзом и во» многих случаях могут быть основной причиной их смерти. Прогноз для больных, перенесших специфический менингит, неблагоприятен.
Заболевания, вызываемые другими штаммами pseudomonas
Сап — тяжелое инфекционное заболевание лошадей, вызываемое P. mallei, иногда передающееся человеку. Заболевание чаще всего встречается в Азии, Африке и на Среднем Востоке, в США она наблюдается крайне редко. Проявлениями инфекции служат острый или хронический пневмонит, геморрагические некрозы кожи, слизистых оболочек носа и лимфатических узлов.
Мелиоидоз — весьма редкое заболевание, встречающееся Юго-Восточной Азии. После возвращения из Вьетнама американских солдат эта инфекция стала чаще регистрироваться и в США, Возбудителем служит P. pseudomallei, обитающий в почве и воде тропических стран. Заражение происходит при вдыхании пыли! или загрязнении ран и царапин.
Легочная инфекция при мелиоидозе может протекать подостро и имитировать туберкулез. В некоторых случаях развивается септицемия и образуются множественные абсцессы во всех органах, за исключением желудочно-кишечного тракта. Мелиоидоз может сопровождаться симптомами энцефалита, высокой температурой тела и судорогами. Антибиотикотерапия обычно эффективна.
Заболевание в течение длительного времени может протекать латентно и проявляться клиническими симптомами лишь при снижении сопротивляемости макроорганизма спустя годы после первичного инфицирования. Больных как сапом, так и мелиоидозом лечат тетрациклином или левомицетином в сочетании с сульфаниламидами в течение нескольких месяцев. Аминогликозиды и пенициллины неэффективны.
