Инфекции, вызываемые сальмонеллами - инфекционные заболевания у детей
Видео: Не шутите с сальмонеллой!
Сальмонеллы играют важную роль в инфекционной патологии человека и животных. Инфицирование человека происходит при употреблении загрязненной пищи или воды. В настоящее время гастроэнтериты, вызванные сальмонеллами, относятся к одной из наиболее распространенных инфекций в США. В США системное заболевание, вызванное Salmonella typhosa (брюшной тиф), встречается нечасто, но оно остается эндемичным и продолжает вызывать эпидемии во многих регионах мира.
Возбудитель брюшного тифа был обнаружен Эбертом в 1880 г. в мезентериальных лимфатических узлах. Эта группа микроорганизмов была названа сальмонеллами после выхода в свет работ D. Е. Salmon, изолировавшего в 1885 г. S. choleraesuis.
Этиология. Сальмонеллы представляют собой подвижные грамотрицательные бактерии, не имеющие капсулы и не образующие спор. Они не продуцируют лактозу и сахарозу, но утилизируют глюкозу, мальтозу и маннитол. Основными антигенами сальмонелл являются жгутиковые (Н), антигены клеточной стенки (О) и термолабильные антигены оболочки (Vi), блокирующие реакции агглютинации О-антигенов и О-антител. По схеме типирования О- и Н-антигенов Кауфмана — Уайта выделяют более 400 серотипов сальмонелл. Применяемая в настоящее время номенклатура предусматривает выделение 3 групп сальмонелл: S. eDteritidis, S. typhi и S. choleraesuis. Каждый вид сальмонелл подразделяется на биосеротипы, например S. enteritidis био-thyphimurium. В США некоторые штаммы сальмонелл распространены весьма широко. Около 95% всех сальмонелл удается типировать с помощью 51 адсорбируемой и 32 неабсорбированных сывороточных Н- и О — антител. Метод фаготипирования позволяет проводить дальнейшее разделение штаммов, не отличающихся по серологическим и биологическим свойствам, но имеющих разные Vi-антигены. В зависимости от их состава выделяют еще 33 типа микроорганизмов, обозначаемых буквами и/или выделяемых как подтипы. В США наиболее распространен тип Е.
Сальмонеллы устойчивы к воздействию многих физических факторов. Они погибают при температуре 54,4 °С через 1 ч, а при 60 °С — через 15 мин я сохраняют жизнеспособность в окружающей среде при сниженной температуре в течение многих дней, неделями живут в стоячих водах, высохшей пище, фармакологических средствах и фекалиях.
Свойства сальмонелл, обусловливающие их патогенность, остаются неясными. О-Антиген (эндотоксин) повышает устойчивость микроорганизма к фагоцитированию, поэтому штаммы с дефицитом этого антигена обычно авирулентны. Действие эндотоксина на макроорганизм проявляется в общих нарушениях, однако отсутствуют доказательства того, что они играют важную роль в развитии гастроэнтерита. Некоторые типы сальмонелл поражают в основном человека, вызывая характерные признаки заболевания. Заражение S. typhosa наблюдается только у человека, сальмонеллы группы А и С в основном выявляются также у человека, a S. alrortus equi — только у лошадей. Отмечается четкая ориентация вызывать инфекцию у определенного хозяина: тем не менее ежегодно 7 из 10 наиболее распространенных сальмонеллезов, регистрируемых у больных в США, вызываются возбудителями, поражающими преимущественно животных.
НЕТИФОИДНЫЕ САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ
Эпидемиология. Уровень заболеваемости сальмонеллезами, вызванными возбудителями 1-го серотипа, в США повышается. Ежегодно регистрируется более 30000 случаев заболевания, подтвержденных бактериологически. Истинный уровень заболеваемости выше приведенного в 100 раз. Почти- 2/3заболевших — лица в возрасте моложе 20 лет, причем чаще всего заболевают дети в возрасте до 9 лет, преимущественно мальчики.
Сальмонеллы попадают в организм человека вместе с загрязненной пищей и водой. Продукты из мяса и птицы являются наиболее частым источником заражения. Заражению способствуют современные методы кормления, содержания и транспортировки животных. В организм животных возбудители проникают из окружающей среды в первые дни жизни с загрязненным молоком и другими продуктами питания. На некоторых птицефабриках для кормления используют корм с добавлением антибиотиков, что приводит к увеличению пораженности кур сальмонеллезом и увеличению случаев бактерионосительства. Такие животные продолжают выделять сальмонеллы, поддерживая инфекцию на ферме и заражая других животных во время транспортировки. Заражению могут подвергнуться работники ферм и скотобоен. Большие предприятия по выращиванию и обработке птицы должны быть спланированы таким образом, чтобы немногие больные животные не инфицировали ленты конвейера, ванны и другое оборудование, способное в последующем стать источником заражения большого числа кур и индюшек.
Сальмонеллы могут инфицировать многих животных, но особенно часто мясной скот, птицу и рептилий (например, содержащихся дома черепах). У животных инфекция чаще всего протекает бессимптомно. Сальмонеллез у кур создает значительную опасность заражения яиц. В этих случаях микроорганизмы загрязняют скорлупу, проникают внутрь яйца или переносятся трансовариально, попадая в желточный мешок. Опасность заражения усиливается при смешивании большого числа яиц для высушивания, замораживания и изготовления пищевых концентратов. В связи с этим все яйца, используемые в пищевой промышленности, должны проходить пастеризацию. Более 50% кур, 5% говядины, 16% свинины и 40% яиц, поступающих в розничную продажу, загрязнены сальмонеллами. Эти пищевые продукты подвергаются санитарному обследованию, но инфекция ничем себя не проявляет. В свою очередь сальмонеллы, попавшие на кухню, заражают сосуду, поверхность столов, персонал. Возбудители, находящиеся внутри яйца, выдерживают кипячение в течение 2—3 мин. Загрязнение аппаратуры может стать причиной вспышек эпидемий сальмонеллеза, связанных с использованием сухого молока, пекарских дрожжей, сушеного кокоса, пищевых красителей и других продуктов. Карминовый красный, получаемый из чешуйчатых насекомых и иногда применяемый для определения времени прохождения пищи через кишечник, также может стать причиной внутрибольничной вспышки сальмонеллеза. Этот краситель используют для окрашивания лекарственных препаратов, пищевых продуктов и косметических средств.
Основным носителем сальмонелл является человек, часто служащий источником заражения пищевых продуктов и отравлений. Предметом особой заботы должно быть предупреждение вспышек эпидемий в больницах и интернатах, обусловленных присутствием бактерионосителей. Уровни заболеваемости и смертности среди детей и больных в подобных учреждениях обычно бывают особенно высоки. Непосредственное заражение в таких учреждениях может происходить через загрязненные руки, одежду обслуживающего персонала или аэрозоли. Как установлено совсем недавно, грудное молоко также может быть источником распространения сальмонелл. Так, некоторые штаммы этого возбудителя были выделены из молока и кала доноров. Недостаточное замораживание грудного молока способствует размножению в нем сальмонелл.
У больного в остром периоде инфекции из 1 г кала выделяется 108—109 сальмонелл. Выделение их с калом продолжается в течение 2 нед. после перенесенной инфекции у 70—90% больных, у 50% оно продолжается до 4нед. и у 10—25% — до 10 нед. Продолжительность периода бактерионосительства одинакова при симптоматической и асимптоматической форме, но у детей в возрасте до 1 года она большая, чем у детей более старшего возраста. Сроки бактерионосительства увеличиваются на фоне лечения антибиотиками.
Патогенез и патоморфология. Число сальмонелл, необходимое для развития заболевания у человека, точно не установлено. Результаты исследований свидетельствуют о том, что 109 возбудителей брюшного тифа вызывали заболевание у 95% испытуемых. Введение 100 000 вирулентных бактерий брюшного тифа сопровождается развитием заболевания только у 30% лиц. Это число S. typhimurium было необходимо, чтобы вызвать диарею у здоровых лиц. Младенцы и дети младшего возраста могут заболеть при заражении меньшей дозой возбудителя. Величина последней определяется сопротивляемостью макроорганизма и вирулентностью возбудителя.
Механизмы развития диареи при заражении сальмонеллами бывают разными. Многие больные отмечают появление нехарактерного жидкого кала, ничем не отличающегося от такового при заболевании, вызываемого электротоксигенной кишечной палочкой. Выделено несколько токсинов сальмонелл. Один из них по своим физиологическим свойствам аналогичен термолабильному токсину Е. coli. До настоящего времени не установлено этот или другой токсин ответствен за чрезмерный выход жидкости в просвет кишечника у больных сальмонеллезом. Можно предполагать, что сальмонеллы опосредованно стимулируют энергетическую систему эпителиальных клеток кишечника, в результате чего усиливается секреция воды и электролитов. Вызывающие диарею штаммы сальмонелл способствуют появлению нейтрофильной клеточной инфильтрации в собственной мембране. Простагландины, высвобождающиеся из воспалительного экссудата, также могут стимулировать систему аденилатциклазы, усиливая секрецию жидкости и электролитов.
Для развития энтероколита необходимо присутствие сальмонелл в глубине слизистой оболочки кишечника. Содержимое желудка с pH 2,0 убивает возбудителей, тогда как более высокие значения его оказывают на сальмонелл разное действие. При pH 5,0 и более возбудители сохраняют жизнеспособность. Лица после гастроэктомии или гастроэнтеростомии наиболее подвержены заражению сальмонеллами. Отсутствие кислотного барьера в желудке на фоне нарушения времени опорожнения создает благоприятны» предпосылки для развития инфекции. Существуют и многие другие механизмы неспецифической защиты кишечного тракта, способные противостоять заражению сальмонеллами, например ускоренное прохождение пищи по кишечнику, лизоцим и другие ферменты, но их роль в предупреждение заболевания у человека остается неизвестной.
Сальмонеллы преодолевают поверхностные слои слизистой оболочка кишечника, не повреждая эпителиальные клетки. Вокруг них концентрируются фагосомы, но они не оказывают заметного воздействия на микроорганизмы, проникающие через клетки или в базальную мембрану. Серотипы, вызывающие диарею, обусловливают лейкоцитарную инфильтрацию базальной мембраны. Инфекция далее не распространяется, и у больного появляется лишь диарея, иногда незначительно повышается температура тела. Частота развития бактериемии неизвестна, но последняя обычно преходяща- метастатические очаги инфекции у здоровых детей обычно не образуются. У детей младшего возраста бактериемия встречается чаще, что связано с относительной слабостью местного иммунитета у них.
Системные заболевания, вызванные сальмонеллами, встречаются преимущественно у лиц преклонного возраста и у больных с выраженными нарушениями клеточного иммунитета и функции ретику лоэндотелиальнов системы. У большого числа больных с сальмонеллезной септицемией отмечаются лейкозы, лимфогранулематозы, лимфомы, цирроз печени, коллагеноз и заболевания, сопровождающиеся гемолизом эритроцитов (малярия, бартонеллезы) и гемоглобинопатиями. Сальмонеллезная септицемия и остеомиелит нередко развиваются у детей, страдающих серповидно-клеточной анемией. Через участки инфарктов в кишечнике, костном мозге и ретикулоэндотелиальных органах возбудители легче проникают из кишечника в кровоток и разные органы. Снижение фагоцитарной и опсонизирующей способности у больных с этой патологией крови способствует утяжелению инфекции. Незавершенный фагоцитоз приводит к развитию необычных хронических форм сальмонеллеза. Гранулематозные заболевания у детей ила другие нарушения функции лейкоцитов повышают предрасположенность к инфекции. Хронические сальмонеллезные бактериемия и бактериурия отмечаются у больных шистосомиазом, также характеризующимся несовершенством фагоцитоза (см. раздел 9.128).
Клинические проявления. Гастроэнтериты чаще всего наблюдаются в конце лета и начале осени, что совпадает с увеличением частоты пищевых инфекций. Большие эпидемии встречаются именно в это время, но спорадические случаи — в течение года.
Инкубационный период составляет 8—48 ч. Симптомы нередко появляются утром после приема накануне вечером загрязненной пищи. Начало острое, сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе, после чего отходит большое количество кала жидкой консистенции, иногда с примесью слизи и крови. Рвота обычно бывает обильной и непродолжительной. Температура тела повышается до 38—39 °С у 70% больных, но ознобы бывают всего у 33%. У ранее здоровых лиц симптоматика исчезает через 2—5 дней, но у лиц пожилого возраста, при злокачественных новообразованиях или других заболеваниях и у леченных антибиотиками или кортикостероидами заболевание приобретает хронический характер. Летальные исходы редки (около %) и преимущественно среди лиц из группы высокого риска. Инфекция у некоторых лиц протекает без повышения температуры тела с незначительными расстройствами функции кишечника. У других больных температура тела резко повышается, появляются головные боли, нарушается сознание, развиваются судороги и менингеальные явления. Иногда отмечаются сильное вздутие живота, напряжение мышц, значительная местная болезненность.
Гематогенное рассеивание сальмонелл сопровождается ознобом и лихорадочным состоянием. Иногда симптоматика может напоминать картину брюшного тифа, но она не столь длительна и редко приводит к летальному исходу. Сальмонеллы могут оседать в любом органе, вызывая пневмонию, абсцессы, эмпиему, остеомиелит, гнойный артрит, пиелонефрит или менингит.
Осложнения. Нетифозные сальмонеллезы обычно протекают без осложнений или ограничиваются внекишечными проявлениями. В редких случаях у детей отмечается реактивный артрит, развивающийся спустя 2 нед. после начала диареи. Вовлекаются в процесс обычно многие суставы, чаще всего коленные и локтевые. Суставы при этом чаще припухшие и болезненные, покраснение нередко отсутствует. Боли в суставах носят летучий характер с быстро наступающими рецидивами и регрессией симптоматики. Нередко отмечают обострения процесса, сопровождающиеся лихорадочным состоянием и общим недомоганием. Увеличивается СОЭ, но число лейкоцитов почти не изменяется. Выпот в суставах остается стерильным. При рентгенографическом исследовании суставов обнаруживают отек мягких тканей. Постсальмонеллезный реактивный артрит чаще всего развивается у лиц с антигеном гистосовместимости HLA В27.
Диагноз. В кале многих больных сальмонеллезным гастроэнтеритом часто содержится большое число сегментоядерных лейкоцитов. Их можно обнаружить при окраске метиленовым синим мазков кала. Могут присутствовать также слизь и примесь крови.
При посеве испражнений чаще получают положительные результаты, чем при посеве материала, полученного с помощью тампонов со слизистой оболочки прямой кишки. Результаты бактериологических исследований более информативны при инкубировании материала на обогащенной среде, например с тетратионатом, с последующим пересевом на селективную среду. Предварительные результаты можно получить быстрее с помощью метода прямой флюоресценции антител. Несмотря на то что отрицательные результаты трех последовательно проведенных бактериологических исследований подтверждают тот факт, что инфекция разрешилась, выделение возбудителя периодически повторяется. Сальмонеллы можно обнаружить в крови, моче, СМЖ и других пораженных органах.
Серологические пробы помогают в диагностике брюшного тифа и других сальмонеллезов, хотя у 13 больных повышение титра антител может быть незначительным или вообще отсутствует. Диагностическое значение имеет 4-кратное и более повышение хитра специфических антител. Изменения титра определяются уже через 1 нед. после начала заболевания. Не у всех больных повышается уровень антител, у некоторых из них значительно увеличивается количество О- или Н-антител, но не тех и других. Титр О-антител 1:320 и более, особенно у ребенка, позволяет поставить диагноз сальмонеллеза. У больных с острыми и хроническими заболеваниями печени может быть высоким титр О- и Н-агглютининов, но эти перекрестные реакции не могут служить подтверждением диагноза.
Дифференциальный диагноз. Сальмонеллезный гастроэнтерит необходимо дифференцировать с другими вирусными и бактериальными заболеваниями, сопровождающимися диареей, в том числе вызываемыми ротавирусами, кишечными палочками, иерсиниями и кампилобактериями. Иногда клинические данные и рентгенографические признаки заставляют предполагать язвенный колит, который следует исключить.
Лечение. Наиболее важным аспектом лечения больных сальмонеллезным гастроэнтеритом является коррекция электролитных нарушений и поддержание адекватной гидратации. Антибиотики не способствуют выведению патогенной микрофлоры из просвета кишечника и изменяют (если вообще влияют) клиническое течение заболевания. Лечение антибиотиками показано лишь в некоторых случаях: при опасности распространения инфекции (в возрасте до 3 мес., иммунодефицитном состоянии или тяжелом прогрессирующем течении заболевания). Гастроэнтерит у лиц с сопутствующей патологией (онкологическое заболевание) протекает с той же длительностью и тяжестью, что и у остальных детей.
При септицемии, высокой температуре тела и метастазировании очагов инфекции детей следует лечить ампициллином (200— 300 мг/кг в сутки), амоксициллином (100 мг/кг в сутки) или левомицетином (50—100 мг/кг в сутки детям старшего возраста и 25 мг/кг в сутки новорожденным). Каждый из этих препаратов назначают в 4 приема через 6 ч. Выбор антибиотика определяется чувствительностью возбудителя. Устойчивость сальмонелл к левомицетину в США наблюдается редко, но в других странах она нередка. У 20% жителей США сальмонеллы устойчивы к ампициллину.
Многие антибиотики, высокоактивные в отношении сальмонелл in vitro, не влияют на них in vivo. Например, аминогликозиды, полимиксины и тетрациклины, подавляющие рост сальмонелл in vitro, оказываются неэффективными при лечении больных сальмонеллезом. Правда, большие дозы цефалоспорина, введенного внутривенно, вызывают терапевтический эффект. Тем не менее этот препарат обычно не используют при сальмонеллезной инфекции.
Прогноз при сальмонеллезном гастроэнтерите обычно благоприятный, за исключением очень маленьких детей или больных с тяжелой сочетанной патологией. При сальмонеллезном эндокардите и менингите он неблагоприятен даже при рано начатой и интенсивной терапии.
