Трипаносомоз африканский - инфекционные заболевания у детей
Видео: Болезни которыми животные заразили человека
Трипаносомоз тропической Африки входит в группу заболеваний, имеющих большое социально-экономическое значение. Заражение человека Trypanosoma brucei сопровождается тяжело протекающим и часто заканчивающимся летально заболеванием. Инфекция Т. nagana более распространена среди домашнего скота, что значительно снижает продуктивность животноводства во многих африканских странах и приводит к ухудшению жизненного уровня населения. Переносчиками инфекции служат кровососущие мухи цеце из рода Glossina.
Заболевания у человека вызывают два подвида трипаносом (Т. rhodesiense и Т. gambiense), принадлежащие к виду Т. brucei. Морфологически подвиды неотличимы друг от друга, но они существенно разнятся по эпидемиологическим характеристикам и вызываемым заболеваниям. Вызываемое Т. rhodesiense заболевание отличается острым началом и быстрым течением, приводящим в нелеченых случаях к смерти. Заражение Т. gambiense сопровождается хронически текущей сонной болезнью.
Этиология. Человек заражается в результате укуса насекомого-перешосчика или при проникновении возбудителя через неповрежденные слизистую оболочку или кожу. Вызывающие заболевание метациклические формы трипаносом достигают 15 мк в длину и не имеют жгутиков. Для того чтобы развилось заболевание, в организм человека должно проникнуть не менее 300—450 особей Т. rhodesiense. В течение 1—3 нед. продолжается период размножения возбудителя в области ворот инфекции, после чего в периферической крови появляются тонкие, размером 12—42 мк трипаносомы. Одновременно появляются и промежуточные формы их. Зрелые трипаиосомы снабжены жгутиком и хорошо развитой ундулирующей мембраной. В процессе развития инфекции соотношение между разными формами возбудителя может изменяться, но обычно доминируют тонкие изящные трипаносомы. Именно они отличаются большой частотой бинарного деления.
На ранних стадиях заболевания паразиты быстро размножаются в крови и лимфатических узлах. В крови они появляются волнообразно, каждый раз сопровождаясь развитием кризиса и исчезновением из нее. Этот феномен обусловлен разрушением возбудителя под действием защитных сил микроорганизма. Следующая волна бактериемии отражает созревание нового антигенного вида возбудителя, к которому организм должен выработать в свою очередь новые клоны специфических антител. Т. brucei способны продуцировать сотни антигенных вариантов. По мере перехода инфекции в хроническую форму число трипаносом в периферической крови уменьшается, но они сохраняются в лимфатических узлах. Изменения в _ЦНС появляются на ранних стадиях заболевания при заражении Т. rhodesiense и в более поздние сроки при заражении Т. gambiense. В этих случаях паразитов можно обнаружить в спинномозговой жидкости.
Промежуточным хозяином и переносчиком инфекции служат мухи цеце, относящиеся к роду Glossina. В лабораторных условиях трипаносомы могут .размножаться в организме многих представителей этого рода насекомых, но в естественных условиях распространение заболевания связано лишь с определенными видами их. Специфическая взаимосвязь трипаносом человека с определенными видами насекомых обусловлена эпидемиологическими особенностями инфекции. Самцы и самки мухи цеце питаются кровью больного человека, но инфицируются лишь немногими из них. Возбудители, попавшие вместе с кровью человека в терминальные отделы кишечника насекомого, в течение 3—4 дней превращаются в новую форму со слабо развитой ундулирующей мембраной. Они быстро размножаются в желудочно-кишечном тракте и через 10 дней начинают мигрировать в верхние отделы его, прикрепляются к стенкам слюнных протоков и завершают свое развитие, приобретая метациклическую форму. На этой стадии возбудители напоминают укороченные (обрубленные) трипаносомы, встречающиеся в крови больных, но без свободного жгутика. Жизненный цикл паразита в организме мухи цеце продолжается в течение 15—35 дней. Каждая муха, инфицированная Т. rhodesiense, способна продуцировать 40 0000 возбудителей.
Описаны случаи прямого заражения человека африканским трипаносомозом при механическом контакте с инфицированными мухами цеце, а также трансплацентарного перехода инфекции к плоду.
Эпидемиология. Основные эпидемиологические характеристики двух основных форм африканского трипаносомоза определяются взаимодействием между членистоногими переносчиками и человеком, проживающим в определенной географической зоне.
В становлении этого взаимодействия ведущая роль принадлежит промежуточному хозяину и переносчику возбудителя инфекции. В разных районах тропической Африки ее выполняет несколько видов Glossina. После отлова и исследования мух-переносчиков в эндемичных районах было выявлено, что уровень их инфицированности невысок (менее 5%). Он определяет некоторые эпидемиологические особенности трипаносомозов. Заболевание, вызываемое Т. rhodesiense, протекает тяжело и может быстро закончиться наступлением смерти. Это значительно снижает возможности дальнейшего распространения инфекции. Однако жизненный цикл возбудителя поддерживается благодаря его способности к неудержимому размножению в крови «больных и восприимчивости к инфекции других видов млекопитающих. Аналогичное заболевание было обнаружено у некоторых видов антилоп. Переносчиком инфекции в этих случаях служит также муха цеце.
Заболевание, вызываемое Т. gambiense, протекает длительно и сопровождается незначительно выраженной паразитемией. В связи с низкой инфицированностью мух цеце и отсутствием резервуара инфекции среди диких животных для поддержания жизненного цикла паразита необходимы повторные контакты восприимчивого человека и насекомых, а также многократные укусы ими. Обычно контакт человека с мухой цеце происходит у берегов рек, из которых местное население берет воду.
Патогенез и патоморфология. На месте укуса мухи цеце развивается плотный болезненный инфильтрат красного цвета, так называемый трипаносомный шанкр. Гистологическое исследование этого инфильтрата позволяет обнаружить множество тонких, размножающихся в подкожном слое трипаносом, окруженных зоной лимфоцитарной инфильтрации. В дальнейшем они диссеминируют по кровеносным и лимфатическим сосудам и накапливаются в ЦНС. При исследовании мозга отмечают признаки менинго- энцефалита и лептоменингита, участки лимфоцитарной инфильтрации и лимфоцитарные скопления вокруг кровеносных сосудов. К характерным признакам хронических форм заболевания относятся своеобразные морулярные клетки (большие, напоминающие клубнику, предположительно образующиеся из плазматических).
Патогенез заболевания остается не вполне ясным. Ткани микроорганизма повреждаются в результате метаболической активности трипаносом и образования иммунных комплексов. Высвобождение фармакологически активных кининов и нарушения в системе свертывания крови частично объясняют генез развития сосудистых изменений, но роль иммунных реакций в развитии инфекционного процесса остается неясной. Хронический трипаносомоз сопровождается выраженным снижением реакций иммунитета к другим антигенам, в результате чего повышается восприимчивость больных к бактериальным, вирусным и паразитарным инфекциям.
Данные о распространенности, уровне заболеваемости и смертности от африканского трипаносомоза недостоверны. Каждый из подвидов Т. brucei, которым заражается человек, имеет свой географический район распространения.
Клинические проявления. Многообразие клинических проявлений трипаносомоза определяется не только существованием двух, подвидов возбудителя, но и особенностями реактивности микроорганизма местного населения и иммигрантов. Для последних более характерны острые формы заболевания, сопровождающиеся выраженной симптоматикой, однако летальные исходы в нелеченых случаях наступают одинаково часто как у тех, так и у других. Клиническая симптоматика африканского трипаносомоза может проявляться в острой и хронической формах. Заболевание, вызываемое Т. rhodesiense, обычно протекает остро, а при заражении Т. gambiense хронически. Тем не менее возможны случаи легкого, хронического и даже бессимптомного течения болезни при заражении Т. rhodesiense и, наоборот, острого прогрессирующего, вызванного. Т. gambiense.
Острый африканский трипаносомоз. Первым признаком может служить инфильтрат на месте укуса мухой цеце. Обычно он проявляется спустя 2—3 дня и через неделю приобретает вид красного узла, окруженного зоной гиперемии и отека,, становится твердым и болезненным. Чаще всего подобные инфильтраты (или шанкры) локализуются на ногах или голове. Они обычно не привлекают к себе внимания местных жителей, тем более что через 2 нед. спонтанно исчезают, не оставляя рубца. Наиболее характерные признаки выявляются через 2—3 нед. после укуса, когда паразиты проникают в кровоток. Вначале периодически в течение 1—7 дней повышается температура тела. Между приступами сохраняются светлые промежутки, продолжающиеся от нескольких дней до нескольких недель. Во время лихорадки больные жалуются на головные боли, у них появляется выраженная потливость, увеличиваются периферические и лимфатические узлы. Последний признак наиболее постоянен и четче выражен при заражении Т. gambiense. Лимфатические узлы заднешейной группы и подключичной области увеличиваются чаще других. Они остаются безболезненными и не спаиваются между собой. Другой характерный признак — неравномерная эритематозная и пятнистая сыпь на коже. Она может появляться в любое время после начала заболевания, но чаще всего ее обнаруживают после первого приступа лихорадки не позднее 6—8-й недели болезни. Часто в центре высыпаний сохраняется участок неизмененной кожи, что придает сыпи кольцевидность. Она локализуется преимущественно на туловище, может исчезать и вновь появляться на других 560 участках тела. При исследовании крови больных в этот период обнаруживают анемию, лейкопению с относительным моноцитозом и повышение уровня IgM.
Неврологическая симптоматика при остром африканском трипаносомозе обычно неспецифична. Нередко она появляется до проникновения возбудителя в ЦНС и выражается в необъяснимом возбуждении больного, частом изменении настроения. В нелеченых случаях изменения в ЦНС развиваются через 6—8 нед. Температура тела неоднократно повышается, появляются чувство слабости и признаки общей интоксикации. У больных часто начинается тахикардия в результате повреждения миокарда. Нарушение сна, изменения настроения и поведения указывают на вовлечение в процесс головного мозга. Смерть наступает через 6—9 мес. от присоединившейся вторичной инфекции или сердечной недостаточности.
Хронический африканский трипаносомоз. Точно время развития патологических изменений в ЦНС при этой форме заболевания не установлено. Первые симптомы ее повреждения появляются в течение 2 лет после начала острого периода болезни. Однако прогрессирующая сонливость в дневное время и бессонница в ночное могут появляться и в более ранние сроки, что свидетельствует о постепенном и закономерном развитии церебральных изменений. По мере прогрессирования процесса усиливаются анемия, лейкопения, мышечная слабость. Повышается восприимчивость к интеркуррентной инфекции.
Признаками повреждения ЦНС служат симптомы хронического диффузного менингоэнцефалита без локальных нарушений, обычно объединяемые в понятие «сонная болезнь». Сонливость и не поддающееся контролю состояние сна — ведущий симптом на этой стадии заболевания. В терминальной стадии больной может находиться в этом состоянии постоянно. Сопутствующая неврологическая симптоматика указывает на поражение базальных ганглиев. Отмечаются тремор или ригидность мышц, атаксия или заторможенность движений. Нарушение психики развивается у нелеченых больных. До разработки методов специфического лечения обе формы трипаносомоза заканчивались летально.
Диагноз. Поскольку заболевание встречается в строго определенных регионах Африки, подозрительная в отношении его симптоматика у жителя других районов заставляет выяснять, не посещал ли он в недавнем прошлом эндемичных областей. Точно диагноз может быть установлен на ранней стадии заболевания при определении подвидных трипаносом в толстом мазке крови.
Исследование фиксированного и окрашенного по Гимзе мазка необходимо для детального изучения морфологии возбудителя. При отрицательных результатах исследования толстого мазка прибегают к методам обогащения. Для этого к 10 мл гепаринизированной крови больного добавляют 30 мл раствора 0,87% хлористого аммония, перемешивают и центрифугируют при 1000 g в течение 15 мин. Осадок исследуют в нативном и окрашенном мазке. Образец для паразитологического исследования можно получить из увеличенных лимфатических узлов. Искать трипаносомы необходимо и в спинномозговой жидкости у всех больных с паразитемией. В подозрительных случаях при отрицательных результатах исследований прибегают к биологической пробе на двух крысах, зараженных внутрибрюшинно кровью больного. Спустя 2 нед. их кровь исследуют на присутствие трипаносом.
Лечение. Выбор химиотерапевтических средств для лечения больных африканским трипаносомозом определяется подвидом возбудителя и стадией заболевания. Оба подвида трипаносом, циркулирующие в крови, чувствительны к действию сурамина (антрипол), назначаемого внутривенно в виде 10% раствора. Во избежание коллапса и шока при редких случаях идиосинкразии вначале вводят тест-дозу в количестве 10 мг. Лечебная доза составляет 20 мг/кг внутривенно. Всего на курс назначают 5 инъекций с интервалом 5—7 дней. В связи с нефротоксичностью препарата у больного после каждой инъекции необходимо исследовать мочу. Появление в ней белка, эритроцитов или цилиндров заставляет прекратить лечение сурамином и начать лечение меларсопролож или (при отсутствии симптоматики со стороны ЦНС) пентамидином. Последний, как и сурамин, действует только на паразитов,, циркулирующих в крови- кроме того, он сравнительно слабо действует на Т. rhodesiense. Его вводят внутримышечно 5-кратно в виде 10% раствора через день. Однократная доза составляет 3—4 мг/кг. Побочное действие может проявиться слабостью, снижением АД и коллапсом, что корригируется введением адреналина.
Видео: ОБМАНУВШИЕ СМЕРТЬ #8 "ИНФЕКЦИЯ ПОЖИРАЮЩАЯ ПЛОТЬ" [Спецвыпуск] ПМИ
При инвазии ЦНС назначают лечение меларсопролом. Он содержит 18,8% мышьяка и эффективен в отношении всех формг трипаносом, но из-за мышьяка, входящего в его состав, использование его ограничивается, если в процесс вовлекается ЦНС. Препарат назначают для внутривенного введения в виде 3,6% раствора. Начальная доза составляет 0,4 мг/кг. Проводят 3 курса лечения продолжительностью по 3 дня каждый с интервалом между ними в 1 нед. При хорошей переносимости его дозу постепенно повышают до 3,6 мг/кг к концу 3-го курса лечения. Иногда после введения меларсопрола появляются лихорадочное состояние, боли в груди и животе, изредка эксфолиативный дерматит. К наиболее тяжелым осложнениям относится токсическая энцефалопатия.
Методы борьбы и контроля. Своевременное выявление и эффективное лечение больных трипаносомозом, а также борьба с переносчиками инфекции — основа мероприятий по профилактике заболевания в эндемичных районах. В начале нашего века с некоторым успехом было использовано два метода ограничения популяции мухи цеце: отстрел крупных млекопитающих, на которых она паразитирует, и уничтожение мест ее обитания. Современные методы заключаются в опрыскивании стойкими инсектицидами мест выплода мухи. Проведение других необходимых профилактических мероприятий осложняется тем обстоятельством, что заболевает не только человек, но и крупный рогатый скот.
Пентамидин с успехом используется для химиопрофилактика трипаносомоза. Однократное введение его в дозе 3—4 мг/кг обеспечивает защитное действие в течение 6 мес. Протективное действие его слабее выражено в отношении Т. rhodesiense. Химиопрофилактика проводится для предупреждения случаев заболевания в странах Западной Африки, но полная оценка ее эффективности еще не проведена.
