Лихорадка неизвестного происхождения - инфекционные заболевания у детей

Многие врачи используют термин «лихорадка неизвестного происхождения» для обозначения любого лихорадочного состояния у ребенка, направленного на госпитализацию по поводу неизвестного заболевания. Однако использование этого термина должно быть ограничено следующими случаями: 1) документированное лихорадочное состояние в течение не менее 1 нед.-. 2) продолжение лихорадочного состояния у госпитализированного ребенка- 3) невозможность поставить точный диагноз после обследования ребенка в стационаре в течение 1 нед.
Тенденция к более широкому использованию данного понятия имеет достаточно серьезные основания. Во-первых, в большинстве случаев лихорадка неизвестного происхождения встречается при общих заболеваниях, протекающих атипично. Иногда именно ею проявляется заболевание (например, ювенильный ревматоидный артрит), но точный диагноз его может быть установлен только после длительного наблюдения, поскольку другая симптоматика отсутствует, а лабораторные показатели остаются в пределах нормы. Во-вторых, чаще всего причинами подобного лихорадочного состояния у детей служат инфекционные и коллагеновые сосудистые заболевания. Оно может быть также результатом неопластических процессов (но обычно у детей со злокачественными новообразованиями повышения температуры тела не наблюдается). В-третьих, в США к наиболее часто встречающимся инфекциям, сопровождающимся лихорадкой неизвестного происхождения, относятся сальмонеллез, туляремия, туберкулез, риккетсиоз, бруцеллез, сифилис, лептоспироз, лихорадка содоку, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция и гепатит. В-четвертых, ювенильный ревматоидный артрит и системная красная волчанка, относящиеся к группе коллагенозов, чаще всего проявляются лихорадочным состоянием. В-пятых, повышение температуры тела должно быть строго документировано и проконтролировано, измерять ее следует постоянно под строгим наблюдением, чтобы исключить симуляцию. В-шестых, необходимо проводить тщательное наблюдение за больным, изучить анамнез, повторно провести физикальное и рентгенологическое обследование. В-седьмых, у больных, получающих лекарственные препараты, следует иметь в виду возможность развития лекарственной болезни. Она обычно не выражается другими симптомами, а температура тела остается повышенной и держится относительно на постоянном уровне. Температура тела в этих случаях снижается после отмены препарата обычно в течение 3 сут.
Таблица 9-3. Некоторые причины лихорадки неизвестного происхождения у детей

При лекарственной болезни, вызванной препаратами йода, повышенная температура тела может сохраняться еще в течение 1 мес. после их отмены, поскольку они длительно выводятся из организма.
В табл. 9—3 приведен перечень заболеваний, которые у детей могут чаще всего проявляться синдромом лихорадки неизвестного происхождения и создавать трудности при установлении диагноза. Клиническая симптоматика и диагностика этих заболеваний описаны в соответствующих разделах.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В ОТНОШЕНИИ ДЕТЕЙ С ЛИХОРАДКОЙ НЕИЗВЕСТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Анамнез. 1. Важными в анамнезе являются сведения о контакте ребенка с дикими или домашними животными. Уровень заболеваемости зоонозными инфекциями у детей в США ежегодно повышается. Источником подобных заболеваний чаще всего бывают домашние животные, внешне вполне здоровые. Например, вакцинация собак против лептоспироза предупреждает развитие этого заболевания, но не исключает бактерионосительства у них и передачи микроорганизма членами семьи. Указание в анамнезе на потребление мяса кролика или белки служит ключом к диагнозу туляремии орофарингеальной, железистой или тифоидной формы.

1. Анамнестические данные о патологическом извращении аппетита и склонности ребенка к поеданию земли могут служить основанием для подозрения на заражение токсоплазмами или токсокарами.
2. Диагностическое значение могут иметь сведения о недавних путешествиях беременной и возвращении ее для родоразрешения. Рецидивы малярии, гистоплазмоза, кокцидиоидомикоза могут развиться спустя несколько лет после возвращения из районов, эндемичных по данным заболеваниям. Важно уточнить сведения о профилактических вакцинациях и предупредить об осторожном использовании местных воды и пищевых продуктов во время путешествия. Переносчиками инфекции могут стать камни, почва и разные изделия, привезенные из других стран в качестве сувениров.
3. Данные об использовании лекарственных средств требуют тщательного уточнения и учета побочного действия препаратов как при общем, так и местном применении их (например, лихорадочное состояние после закапывания в глаз капель, в состав которых входит атропин).
4. Важное значение имеют генетические факторы. Так, лихорадка неизвестного происхождения нередко наблюдается у жителей некоторых районов Шотландии (Ольстер) при нефрогенной форме сахарного диабета. Семейная дисавтономия (синдром Райли — Дея), сопровождающаяся рецидивирующим лихорадочным состоянием, чаще встречается у евреев, чем у представителей других популяций.

Физикальное обследование. 1. Потливость у температурящего ребенка должна привлекать особое внимание. Продолжительное отсутствие потоотделения у ребенка с повышенной или меняющейся температурой тела позволяет предполагать дегидратацию, обусловленную поносом, рвотой, центральной или нефротической формой сахарного диабета. Отсутствие у ребенка потоотделения на фоне повышенной температуры тела может отмечаться при ангидротической эктодермальной дисплазии, семейной дисавтономии, а также под влиянием препаратов атропина.

1. Красного цвета слезящиеся глаза могут служить признаком системных сосудистых заболеваний, прежде всего узелкового периартериита.
2. Конъюнктивит с преимущественным поражением век у температурящего ребенка может быть обусловлен корью, инфекцией вирусом Коксаки, туберкулезом, инфекционным мононуклеозом, венерической гранулемой и болезнью кошачьей царапины. В противоположность этому бульбарный конъюнктивит у ребенка с лихорадкой неизвестного происхождения заставляет предположить лептоспироз.
3. Дисфункция гипоталамуса служит одной из причин лихорадки неизвестного происхождения. В этих случаях у детей снижаются зрачковые рефлексы из-за врожденного отсутствия сфинктера суживающей зрачок мышцы. Эмбриологически она производная скорее эктодермы, чем мезодермы, и дифференцируется одновременно со структурами и функциями гипоталамуса.
4. Отсутствие слез и роговичного рефлекса наблюдается при семейной дисавтономии.
5. Необходимо выявить повышенную чувствительность при надавливании на область верхнечелюстных или лобных пазух и зубы- для уточнения диагноза следует произвести трансиллюминацию.
6. Гладкая поверхность языка может быть обусловлена отсутствием сосочков и указывать на семейную дисавтономию. Кандидозные изменения в полости рта часто наблюдаются при нарушениях иммунной системы.
7. Пузырьковые высыпания типа герпетических обычно встречаются у детей с пневмококковой, стрептококковой, риккетсиозной инфекциями, при малярии. Они передки также у детей с менингококковый менингитом, который обычно не проявляется лихорадкой неизвестного происхождения, но не встречаются при мепингококкемии. Иногда пузырьковые высыпания сопутствуют сальмонеллезу или стафилококковой инфекции.
8. Повторные ознобы и температурные «скачки» характерны для септицемии любой этиологии, особенно развивающейся на фоне заболеваний почек, печени, желчных путей, при эндокардите, малярии, бруцеллезе, лихорадке крысиного укуса или локализованных абсцессах.
9. Гиперемия глотки с налетами или без них может быть признаком инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, туляремии, токсоплазмоза, сальмонеллеза и лептоспироза.
10. Необходимо тщательно обследовать костно-мышечную систему. Болевые точки над костью указывают на возможность остеомиелита или на развитие неопластического процесса в костном мозге. Болезненность над областью трапециевидных мышц может служить признаком поддиафрагмального абсцесса. Генерализованная болезненность мышц наблюдается при дерматомиозите, трихинеллезе, полиартериите, а также при микоплазменной и арбовирусной инфекциях.
11. Ректальное обследование позволяет обнаружить параректальную аденопатию или участки болезненности, что облегчает диагностику глубоких абсцессов в полости малого таза, подвздошного лимфаденита или остеомиелита костей таза. Проба на скрытую кровь в кале должна проводиться во всех необходимых случаях. Положительные результаты этой пробы помогают поставить диагноз гранулематозного или язвенного колита, которые часто служат причиной лихорадочного состояния.
12. Следует всегда обращать внимание на общий статус больного, на степень его активности и поведение.
13. Повышение сухожильных рефлексов может служить подтверждением тиреотоксикоза, вызвавшего длительное повышение температуры тела.

Лабораторные методы исследования. Целенаправленное проведение диагностических лабораторных исследований чаще всего позволяет уточнить диагноз. Общим правилом в подобных ситуациях является проведение большого числа разнообразных тестов, выбираемых в зависимости от клинических данных, имеющегося времени и других возможностей. Темпы и последовательность отдельных исследований определяются характером течения самого патологического процесса. Торопливость в их проведении можно допустить лишь при обследовании больного, находящегося в критическом состоянии.
Обычные методы определения числа лейкоцитов в крови и анализ мочи имеют минимальное диагностическое значение. Уменьшение абсолютного числа нейтрофилов до значений менее 5000 в большинстве случаев позволяет исключить любую бактериальную инфекцию, кроме тифозной. Большое число лейкоцитов (более 108/л полиморфно-ядерных клеток), наоборот, в 80% случаев указывает на тяжелую бактериальную инфекцию.
Ускорение СОЭ (более 30 мм/ч) характерно для воспалительного процесса и указывает на необходимость дальнейшего обследования. Проба с красителем нитроголубым позволяет подтвердить бактериальную инфекцию.
Посевы крови необходимо проводить для выделения как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов. Культуральное исследование на присутствие иерсиний, францисселл и лептоспир требует специальных сред и особых условий для их роста, не используемых при обычных посевах.
Кожные туберкулиновые пробы следует проводить с помощью активного очищенного туберкулина с добавлением полисорбита твин-80, сохраняющегося в холодильнике.
Посевы мочи должны проводиться, как обычное рутинное исследование. Может быть показана рентгенография мочевых путей.
Рентгенологическое исследование грудной клетки, придаточных пазух, сосцевидного отростка, желудочно-кишечного тракта проводится при соответствующих анамнестических данных и физикальных изменениях. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта для подтверждения диагноза гранулематозного колита показано лишь детям, у которых отсутствуют другие симптомы, объясняющие длительное лихорадочное состояние.
Изучение костного мозга позволяет диагностировать лейкоз, метастазы опухолей, микобактериальную, грибковую и паразитарную инфекции, а также гистиоцитоз или другие болезни накопления. Аспират костного мозга исследуют методом посева на предмет выявления бактерий, микобактерий и грибов.
Серологические тесты позволяют диагностировать инфекционный мононуклеоз, цитомeraловирусную инфекцию, токсоплазмоз, сальмонеллез, туляремию, бруцеллез, лептоспироз и в отдельных случаях ювенильный ревматоидный артрит. При гистоплазмозе подтверждением диагноза служит реакция связывания комплемента. Биопсия лимфатических узлов и диагностическая лапаротомия у детей могут проводиться лишь при специальных показаниях.
Сканирование с применением радиоактивных веществ помогает в диагностике остеомиелита и внутрибрюшных абсцессов. Тотальное сканирование позволяет обнаружить опухоли и гнойные скопления без хирургических вмешательств и использования радиоизотопов. Эхокардиография может подтвердить разрастания на створках клапанов сердца, характерные для подострого бактериального эндокардита.
Лечение. Повышение температуры тепа и инфекция у детей — не однозначные понятия. Антибиотики не должны использоваться в качестве жаропонижающих средств- эмпирического назначения их обычно следует избегать. Допускается назначать противотуберкулезные препараты тяжелобольным детям при подоэрении на диссеминированный туберкулез. Эмпирическое применение других антибиотиков бывает опасным и может затушевать картину и затруднить диагностику эндокардита, менингита, параменингеальных инфекций и остеомиелита. Госпитализация детей часто необходима для проведения лабораторных и рентгенологических методов исследования, что невозможно сделать в амбулаторных условиях, либо для более тщательного наблюдения за больным и успокоения родителей.
Прогноз. Лихорадка неизвестного происхождения у детей имеет более благоприятный прогноз, чем у взрослых. Летальный исход у взрослых в этих случаях наступает в 25—40% случаев. Диагноз у многих больных так и не удается установить, тем не менее температура тела снижается спонтанно. У 25% детей с сохраняющейся температурой тела диагноз остается неизвестным, несмотря на тщательно проведенное обследование.