Инфекции после укусов - инфекционные заболевания у детей
Укусы человеком, собакой, кошкой, другими животными могут сопровождаться различными осложнениями инфекционного характера. Раны при этом всегда инфицируются бактериями. При укусах человеком в рану вносятся возбудители анаэробной инфекции, обычно сапрофитирующие в ротоглотке, и золотистый стафилококк. Заражение пастереллами происходит при укусах собаками, кошками и реже другими животными. Чаще всего в раны проникает Pasteurella pneumotropica. Помимо этого, укусы всегда создают опасность развития столбняка.
Возможность заражения бешенством всегда следует учитывать при укусах животными (см. раздел 9.85), особенно дикими (волки, лисы, скунсы, койоты, еноты), а также собаками и кошками. Источниками заражения могут быть сельскохозяйственные животные, белки, опоссумы, мангусты и ласки. Укусы летучими мышами наиболее опасны, поскольку вирусы бешенства очень распространены среди них. Важное значение имеют обстоятельства, при которых был нанесен укус. Неспровоцированное нападение животного всегда заставляет подозревать бешенство. По-иному следует относиться к укусам животными, которых долго дразнили дети. Важную помощь в оценке риска заражения могут оказать данные о предшествующей вакцинации животного. Точно так же информация о случаях бешенства в регионе помогает правильно выбрать метод лечения. Наконец, следует принимать во внимание локализацию и тяжесть укусов. Множественные, глубокие проникающие раны, раны на голове, лице, шее диктуют выбор более активного метода. Необходимо иметь в виду, что заражение может произойти даже через царапины на руках, которые облизывает больное животное.
Диагноз. Обстоятельства нанесения укуса и время, прошедшее после него, имеют важное значение в диагностике и выборе тактики лечения. Отек, покраснение и гнойное отделяемое из раны облегчают постановку диагноза. Окраска по Граму отделяемого из раны позволяет ориентироваться в выборе антибиотиков: до получения результатов определения чувствительности микроорганизма. Скопления грамположительных кокков и гнойное отделяемое из раны позволяют предполагать стафилококковую инфекцию. Если в гнойном отделяемом обнаружены грамотрицательные палочки, то более вероятно заражение энтеробактериями, почвенной флорой или пастереллами. Грамотрицательные бактерии в гное с гнилостным запахом характерны для анаэробной инфекции. Запах и/или крепитация в области раны подтверждают диагноз. Грамотрицательные палочки в раневом отделяемом могут свидетельствовать о заражении бактериоидами, а грамположительные со спорами — об инфекции клостридиями. Цепочки грамположительных кокков встречаются при анаэробной стрептококковой инфекции.
Лечение. При укусах проводится лечение, аналогичное таковому при всех инфицированных ранах. Все омертвевшие и нежизнеспособные ткани следует удалить, а рану очистить. При подозрении на укус бешеным животным ее обрабатывают цефираном или другим составом.
Инфицированные раны после укусов человеком, собакой или кошкой, неглубокие колотые или размозженные раны, не поддающиеся адекватной обработке, не должны зашиваться наглухо. В противном случае может развиться инфекция. По мнению многих хирургов, раны после укусов человеком вообще не следует зашивать. При ранах, угрожающих в отдаленном будущем уродующими изменениями или функциональными нарушениями, пострадавшего необходимо направить к соответствующему специалисту по пластической хирургии.
Профилактику столбняка проводят при всех укусах (см. раздел 9.40). Профилактические прививки против бешенства должны начинать немедленно, если имеется хоть малейшее подозрение на соответствующее заболевание у животного (см. раздел 9.85).
Профилактическое лечение антибиотиками показано при глубоких укушенных ранах, в которые всегда проникает инфекция. Перед этим желательно получить результаты бактериологического исследования содержимого раны. После укуса собакой или кошкой пострадавшим обычно назначают пенициллин G по 125— 150 мг для приема внутрь 4 раза в день в течение не менее 7— 10 дней. Раны после укусов человеком обычно заражены стафилококками, устойчивыми к антибиотику. В подобных случаях предпочтительнее назначать диклоксациллин (50 мг/кг в сутки на 4 приема). При непереносимости пенициллина можно провести лечение цефалоспорином (если аллергия к пенициллину не проявлялась анафилактическим шоком, отслаивающим дерматитом и уртикариями), эритромицином, тетрациклином или клиндамицином.
Ампициллин или амоксициллин назначают в сочетании с аминогликозидами (гентамицин) при уже развившемся нагноении в ране и обнаружении в гное грамотрицательных палочек. Подозрение на развитие анаэробной инфекции служит основанием для начала лечения большими дозами пенициллина (75 000 ЕД/кг в «утки) или клиндамицином (при обнаружении Bacteroides fragilis) в суточной дозе 30 мг/кг в 3 приема. При инфекции P. imiltooida или P. pneumotrophica эффективен пенициллин или тетрациклин.
Больных с высокой температурой тела и другими осложнениями (гнойный артрит, остеомиелит, сепсис, абсцессы внутренних органов, эндокардит) необходимо госпитализировать. Особо важное значение у них следует придавать поиску возбудителей в крови методом посевов ее на питательные среды. Лечение должно предусматривать парентеральное введение антибиотиков.
Причиной инфицирования ран после укусов собакой могут служить особые микроорганизмы, иногда обнаруживаемые в ротовой полости животных.
Они чувствительны к ампициллину, тетрациклину и левомицетину. Большинство штаммов чувствительны к пенициллину, a EF-4 устойчивы к нему.
