Нетуберкулезные микобактериальные инфекции - инфекционные заболевания у детей

Микроорганизмы, близкие по своим биологическим характеристикам к М. tuberculosis, могут вызывать заболевания, клинические проявления которых напоминают туберкулез. Их называют неклассифицируемыми, анонимными, или атипичными, микобактериями- они обладают меньшей вирулентностью, а вызываемые ими заболевания характеризуются ограниченностью. Одна из основных клинических проблем, создаваемых этой группой микобактерий, состоит в их сходстве с микобактериями.
Этиология и Эпидемиология. Микроорганизмы этой группы принадлежат к семейству Mycobacteraceae и отличаются сходными с микобактериями тинкториальными и морфологическими характеристиками. От возбудителя туберкулеза они отличаются скоростью и оптимальной температурой роста, образованием пигмента, типом колоний и ферментативной активностью, а естественной средой их обитания служат почва, вода, растения в зависимости от вида микроорганизма. Они распространены повсеместно, однако некоторые из них предпочитают теплую и влажную почву.
Пути заражения человека остаются неизвестными. Исходя из логических соображений, полагают, что основными воротами инфекции служат органы дыхания, но столь же вероятным считают возможность инфицирования через желудочно-кишечный тракт. В некоторых случаях они проникают через царапины на коже, но повреждения при этом остаются ограниченными. Повсеместное распространение атипичных микобактерий позволяет считать, что человек постоянно контактирует с ними. Относительная редкость этого вида микобактериозов свидетельствует о том, что им подвержены только лица со сниженными защитными способностями организма, или о заражении особовирулентным штаммом. Передача инфекции от человека человеку не установлена.
Атипичные микобактерии могут попадать к крупному рогатому скоту, у которого появляются кожные реакции на соответствующие аллергены. У свиней они вызывают увеличение лимфатических узлов. Организм морских свинок обладает значительной резистентностью к этим микобактериям. На месте их введения у этого вида животных появляется лишь небольшая гранулема, в то время как после введения возбудителей туберкулеза развирается генерализованный процесс.
Патология. Гистологические изменения, вызываемые атипичными и туберкулезными микобактериями, очень сходны и часто неразличимы. Атипичные микобактерии поражают лимфатическую ткань- и действительно, во многих случаях заболевание ограничивается лимфатическими узлами. Изменения тканей могут напоминать неспецифическое воспаление, а не туберкулезные грануляции, которые быстро расплавляются, не подвергаясь казеозному некрозу. Тем не менее различить их по морфологической картине обычно не удается. Для этого необходимы бактериологическое исследование с использованием специальных сред, выделение чистых культур и изучение природы микроорганизма.
Классификация микобактерий. Атипичные микобактерии разделяют на 4 группы (табл. 9—36) в зависимости от способности образовывать пигмент, типа колоний и характера роста. Это разделение имеет важное значение, поскольку группы различаются по чувствительности к противотуберкулезным препаратам.
Таблица 9-36. Классификация атипичных микобактерий, антигенов и вызываемых ими заболеваний

Аллергены вводили по 5 ТВ, или 0,0001 мг/0,1 мл.
Группа 1 (фотозгоомогенные, М. kansasii, М. luciflavim). Большинство штаммов этой группы быстро растет, достигая зрелости через 2—3 нед. Поверхность колоний в основном неровная, они сухие, при экспозиции в темноте беловато-кремового цвета. На свету приобретают окраску от желтой до оранжевой.
Группа 2 (скотохромогенные). Представители этой группы растут еще быстрее, созревая через 1—2 нед. и образуя влажные, нечетко отграниченные колонии. Ярко-оранжевый, иногда красноватый пигмент образуется не только на свету, но и при экспозиции в темноте.
Группа 3 (нефотохромогенные). Скорость роста та же, что у микроорганизмов группы 2, но колонии небольшого размера, четко отграниченные, непигментированные. Пигмент не образуется даже при экспозиции их на свету.
Группа 4. Микроорганизмы отличаются особенно быстрым ростом, образуют сформированные колонии уже через 2—7 дней.
Клинические проявления. Заболевания чаще всего проявляются вовлечением в процесс шейных лимфатических узлов, в основном с одной стороны. Они увеличиваются в размере, быстро расплавляются, и при отсутствии специфического лечения образуются незаживающие свищи. Картина напоминает классическую скрофулодерму при туберкулезе. Чаще всего заболевание обусловлено микроорганизмами групп 1—3.
В редких случаях процесс локализуется в костях и суставах и клинически не отличается от туберкулезного поражения их. Повреждаться может любая кость, но, как правило, позвоночник.
Чаще всего встречаются заболевания кожи. Вспышки так называемой гранулемы купальщиков наблюдались в разных регионах США. Ее вызывает М. marinum (Balnei), растущая в воде и на стенках плавательных бассейнов. Возбудитель проникает через поврежденную кожу. Появляется гранулема, иногда имеющая линейную форму. Постепенно начинается изъязвление и образуется поверхностная язва с плотными неровными краями и серозно-кровянистым или серозно-гнойным отделяемым.
Легочные формы встречаются редко, и, как правило, их ошибочно принимают за туберкулез. Взрослые заболевают чаще детей. Характерными чертами считают отграниченность поражения, склонность к образованию каверн и фиброзированию. Лишь в исключительных случаях процесс распространяется на другие участки легкого. Клинические проявления нехарактерны: незначительное повышение температуры тела, кашель, общая слабость, недомогание, иногда кровохарканье. Легочный микобактериоз начинают подозревать лишь после того, как лечение обычными противотуберкулезными препаратами оказывается неэффективным.
Заболевание может угрожать жизни при диссеминировании процесса у детей с врожденными нарушениями иммунитета или получающих иммунодепрессивные средства. Клинические проявления микобактериозов многообразны, а правильный диагноз почти всегда зависит от возможности выделения и идентификации возбудителя с помощью бактериологических методов. Изолированные поражения ЦНС у больных без диссеминированного микобактериоза встречаются крайне редко.
Диагноз. Гранулема купальщиков и поражение лимфатических узлов шеи наиболее типичны для заражения этими видами микобактерий, которые удается диагностировать. Кожные пробы с соответствующими антигенами могут оказать пользу в диагностике. Результаты их позволяют высказать предположение об инфицировании тем или иным видом микобактерий. Правильная интерпретация кожных проб предусматривает понимание механизмов этих реакций. У детей нередка перекрестная чувствительность к туберкулину и антигенам атипичных микобактерий. Это объясняется тем, что антигены тех и других микобактерий сходны. При инфекции, вызванной атипичными микобактериями, кожные реакции на туберкулин (PPD-S) выражены слабее, чем при туберкулезе. Это обусловливает необходимость повторного проведения туберкулиновых проб при сомнительных реакциях (уплотнение диаметром 5—9 мм). Если вновь получены сомнительные результаты, следует одновременно провести кожные пробы с туберкулином и аллергенами из атипичных, наиболее распространенных в данной местности микобактерий. Более выраженная реакция, чем на туберкулин, на один из аллергенов свидетельствует о том, что ребенок инфицирован (но необязательно болен) именно этим видом атипичных микобактерий. В табл. 9—36 приведен перечень разных аллергенов, получаемых из некоторых видов микобактерий. К сожалению, не все они общедоступны.
Следует учитывать значительную частоту перекрестных кожных реакций на аллергены всех 4 групп микобактерий. Значение кожных аллергических проб поэтому заключается прежде всего в возможности дифференцировать туберкулез и инфекцию атипичными микобактериями, и лишь во вторую очередь, но не всегда, кожные пробы помогают ориентироваться в отношении вида микобактерий, вызвавших заболевание.
Лечение. Только при выраженных формах микобактериоза показано лечение. Детям с положительными кожными реакциями, но без явных клинических признаков заболевания не следует проводить профилактическое лечение. Данные об эффективности лечения при микобактериозах основаны на описании отдельных случаев и неконтролируемых наблюдениях. Чувствительность к противотуберкулезным препаратам значительно варьирует даже у представителей одной из 4 групп микроорганизмов. В связи с этим после выделения возбудителя следует определить лекарственную чувствительность его и в соответствии с ней подбирать режим лечения. Для этого может потребоваться 6 нед. и более. Тем временем начинают лечение рифампицином (8 мг/кг в сутки) в сочетании с изониазидом (8—10 мг/кг в сутки) или этамбутолом (15 мг/кг в сутки), а при острых формах — стрептомицином (20 мг/кг трижды в неделю). Ни один из этих препаратов не оказывает на атипичные микобактерии столь выраженного действия, как на возбудителя туберкулеза. Если лечение ими не сопровождается эффектом или при бактериологических исследованиях в последующем выявляют чувствительность к другим препаратам, необходимо внести соответствующие коррективы. Однако назначение других препаратов, обладающих большей токсичностью,
оправдано только при тяжело протекающем заболевании. К ним относятся этионамид (10—20 мг/кг в сутки), циклосерин (10 мг/кг в сутки), капреомицин (20 мг/кг трижды в неделю) и канамицин (15 мг/кг внутримышечно трижды в неделю).

Хирургическое лечение наиболее эффективно в большинстве случаев обычного течения микобактериоза. Удаляют увеличенные лимфатические узлы, а образовавшиеся свищи иссекают с помощью овальных разрезов. Пред- и послеоперационная химиотерапия необязательна. Гранулему купальщика иссекают, хотя известны случаи рецидивов. М. marinum, обычно вызывающие это заболевание, обладают высокой чувствительностью к рифампицнну. Курс лечения в течение 6 мес. позволяет предупредить обострение процесса и его диссеминацию после хирургического вмешательства.