Геморрагические лихорадки, распространяемые с загрязненными предметами - инфекционные заболевания у детей
Аренавирусные заболевания. Первым из описанных арена-вирусов был возбудитель лимфоцитарного хориоменингита. Он нерсистирует в организме домашних мышей, выделяющих его в течение всей своей жизни. Это приводит к заражению пищевых продуктов, воды и создает опасность аэрогенной инфекции. Аналогичным образом распространяются вирусы Хунин и Мапучо. Резервуаром их в Южной Америке также служат грызуны. В Африке грызуны распространяют лихорадку, вызываемую вирусом Ласса.
Аргентинская лихорадка впервые была описана в 1955 г. Ежегодно регистрируется от нескольких сотен до нескольких тысяч случаев заболевания ею. Инфекция распространена к северу от Буэнос-Айреса в районах выращивания маиса, вспышки ее наблюдаются в период апрель — июль. Возбудитель — вирус Хунин — был выделен от грызунов Mus musculus, Akodon arenicola, Calomys lancha laucha. Заболевают в основном сборщики маиса, ютящиеся в зараженных грызунами помещениях.
Боливийская лихорадка. К эндемичным районам относится Малонаселенная провинция Бени в боливийской части р. Амазонки. Спорадические случаи наблюдаются в семьях крестьян, выращивающих маис, рис, юкку, бобы. В городе Сан-Хоакин нарушения в экологической системе домашних грызунов привели к вспышке эпидемии инфекции. Источником заражения служили Calomus callosus. Отмечен высокий уровень смертности среди детей младшего возраста.
Лихорадка Ласса. Вирус впервые был выделен от американских миссионеров в Нигерии в 1969 г. Заболевание передается от больного человека к здоровому, в результате чего вспыхивают эпидемии (в Нигерии, Сьерра-Лионе и Либерии). Случаи заболевания зарегистрированы и среди медицинских работников в Нигерии и США. Природным резервуаром инфекции в Африке служат домашние крысы Mastomys natalensis. Распространение инфекции среди грызунов и заражение человека происходит теми же путями, что и при других аренавирусных инфекциях.
Болезнь Марбурга. До настоящего времени описано 26 первичных и 5 вторичных случаев заражения вирусом Марбурга в ФРГ и Югославии в 1967 г. Изучены также небольшие эпидемии заболевания в Зимбабве и Кении (соответственно в 1975 и 1980 гг.). Заражение происходит при непосредственном контакте с тканями больной африканской зеленой обезьяны или сывороткой крови больного человека. Резервуар инфекции и пути ее распространения в естественных условиях остались неизвестными.
Лихорадка Эбола. Вирус Эбола впервые был выделен в 1976 г. во время эпидемии, охватившей небольшие деревни на севере Заира и юге Судана. Небольшие вспышки эпидемии наблюдались и позднее. Описаны случаи внутрибольничной инфекции. Заболевают чаще всего дети в возрасте до 1 года и лица в возрасте 15—50 лет. Возбудитель во многих отношениях сходен с вирусом Марбурга. Природный резервуар и пути распространения инфекции не изучены.
Лихорадка с почечным синдромом (эпидемическая геморрагическая лихорадка, корейская геморрагическая лихорадка). Заболевание встречается в Японии, Корее, дальневосточных районах Советского Союза, северных и центральных районах Китая, на европейской территории Советского Союза, в Скандинавии, Чехословакии, Румынии и Болгарии. Частота его, выраженность геморрагического синдрома и уровень смертности в европейских странах ниже, чем в северо-восточных районах Азии, но характер повреждения почек во всех случаях одинаков. Возрастной фактор не влияет на восприимчивость к инфекции. Более частые случаи заболевания мужчин связаны с социальными и профессиональными факторами. Инфекция развивается преимущественно в весенне-летний период. Эпидемии, как правило, сопровождается чрезмерным размножением грызунов и эпизоотиями среди них. Вирус лантаана был выделен из легочной ткани и экскрементов Apodemus agrarios согеа. Сходный вирус был обнаружен у городских популяций крыс bq. всем мире и у лабораторных животных. Распространение инфекции среди грызунов и ее передача человеку, вероятно, происходят аэрогенным путем.
Клиника, патология и лабораторные данные. Омская геморрагическая лихорадка и кьясанурская лесная болезнь. Инкубационный период составляет 3— 8 дней, после чего резко повышается температура тела и появляются головные боли. Для омской лихорадки характерны носовые кровотечения, гематомезис и геморрагическая энантема. Профузные кровотечения обычно не наблюдаются. Часто развивается бронхопневмония. Кьясанурская лесная болезнь сопровождается выраженными миалгиями, прострацией и бронхиолитом. Геморрагии появляются не всегда, но иногда возникает обильное кровотечение из желудка и кишечника. Сильные кровотечения из носа, по мнению некоторых специалистов, служат благоприятным прогностическим признаком.
Выраженные лейко- и тромбоцитопения встречаются при той и другой инфекции. У некоторых больных отмечаются повторные лихорадочные состояния через 7—15 дней после нормализации температуры тела. Обычно эта стадия заболевания сопровождается симптомами менингоэнцефалита.
Данные патоморфологии и патофизиологии при этих инфекциях весьма скудны. Сосуды расширяются, проницаемость их стенок увеличивается. Находят подсерозные и интерстициальные кровоизлияния, признаки желудочного и кишечного кровотечения. Для кьясанурской лесной болезни характерны, помимо этого, острая дегенерация почечных канальцев, коррелирующая с изменениями в моче. Могут выявляться очаговые изменения в печени.
Крымская геморрагическая лихорадка. Продолжительность инкубационного периода составляет 3—12, а фебрильного— 5—12 дней. Период реконвалесценции обычно более длительный. Заболевание проявляется внезапным повышением температуры тела, сильными головными болями, миалгиями, болями в животе, анорексией, тошнотой и рвотой. Через сутки или немного позднее температура тела нормализуется. Через несколько дней появляется разлитая эритема на лице и туловище, конъюнктивальная оболочка становится гиперемированной, и вновь повышается температура тела. В это время в течение 2—6 дней геморрагическая энантема определяется на мягком небе, на грудной и брюшной стенках появляется петехиальная сыпь. Реже отмечаются обширные кровоизлияния под кожей, кровохарканье, кровотечение из десен, носа, кишечника и матки. Гематурия ш протеинурия встречаются редко.
В период геморрагий обычно наблюдаются тахикардия, приглушение тонов сердца, иногда — гипотензия. Печень обычно увеличивается, но желтуха отсутствует. Длительно текущие формы заболевания сопровождаются нарушением функции ЦНС в виде делирия, сонливости, прогрессирующего затемнения сознания. В периоде реконвалесценции иногда снижается слух и. теряется память. Частота смертельных исходов колеблется в пределах 2—50%. На ранних стадиях заболевания могут развиться лейкопения с относительным лимфоцитозом, прогрессирующая: тромбоцитопения и нарастающая анемия.
Лихорадка долины Рифт. Заболевают чаще всего» взрослые, у которых инфекция протекает по типу лихорадка денге. Начинается она остро с повышения температуры тела, головных болей, анорексии, тошноты, рвоты, прострации, миалгии,, конъюнктивита и увеличения лимфатических узлов. Лихорадочный период продолжается в течение 3—6 дней, нередки случаи- повторного повышения температуры тела. Выздоровление наступает медленно.
Эпидемия 1977—1978 гг. сопровождалась высоким уровне смертности в связи с тяжелыми кровотечениями (эпистаксис, гематомезис, мелена и пурпура). На аутопсии обычно находят эозинофильную дегенерацию печеночных клеток.
Аргентинская и боливийская геморрагические лихорадки, лихорадка Ласса. Инкубационный период составляет 7—14 дней, а острая фаза — 2—4 нед. Клиническая симптоматика варьирует от незначительного и нехарактерного повышения температуры тела до выраженных проявлений тяжело протекающей инфекции. Лихорадка Ласса тяжелее всего протекает у представителей кавказоидной расы. Начинается постепенно с повышения температуры тела, головных болей, распространенных миалгий и анорексии. В течение 1-й недели нередко появляются боли в горле, дисфагия, кашель, изъязвления- В полости рта и глотке, тошнота, рвота, диарея, боли в животе и груди. Плевральные боли обычно возникают на 2-й или 3-й неделе заболевания. Петехиальная энантема на мягком небе появляется на 3—5-й день болезни одновременно с аналогичными высыпаниями на коже туловища. Высыпания на коже и слизистых оболочках характерны для аргентинской и боливийской лихорадок, но весьма редко встречаются при лихорадке Ласса. Турникетная проба при этих инфекциях обычно бывает положительной.
Тяжелое течение инфекции наблюдается у 35—50% больных. Оно выражается длительным повышением температуры тела, усиливающейся интоксикацией, отеком лица и шеи, микрогематурией, кровотечениями из носа, десен, желудка, кишечника и матки. Развивается синдром гиповолемического шока, сопровождающийся иногда плевритом и почечной недостаточностью. Могут присоединиться признаки респираторного дистресс-синдрома, обусловленного закупоркой бронхов плевральным выпотом и сердечной недостаточностью. У 10—20% больных в процесс вовлекается ЦНС, что проявляется интенционным тремором языка и нарушениями речи. В тяжелых случаях появляются тремор конечностей, судороги, делириум. Состав спинномозговой жидкости не изменяется. Период реконвалесценции протекает длительно. Нередко он сопровождается алопецией (аргентинская и боливийская лихорадки) или признаками лабильности вегетативной нервной системы (внезапное покраснение или побледнение лица, профузный пот).
При лабораторных исследованиях выявляют выраженную лейкопению, умеренно или слабо выраженную тромбоцитопению, протеинурию. При аргентинской лихорадке нарушается, кроме того, процесс гемокоагуляции, снижается уровень фибриногена с накоплением продуктов его распада и повышается уровень трансаминаз.
При патоморфологическом исследовании обнаруживают очаговые либо распространенные поражения печени с эозинофильным некрозом паренхимы, признаки интерстициальной пневмонии, некроз дистальных отделов почечных канальцев и замещение фолликулов селезенки аморфным эозинофильным веществом. Кровотечения обычно имеют характер диапедеза и не сопровождаются (воспалительными изменениями. Уровень смертности колеблется в (пределах 10—40%.
Болезнь Марбурга и геморрагическая лихорадка Эбола. Инкубационный период составляет 4—7 дней, после которого резко повышается температура тела, появляются сильные головные боли, особенно в лобной области, боли в пояснице, тошнота, рвота, понос и бессонница. Через 5—7 дней отмечаются папулезные высыпания на руках и туловище, а затем на всем теле. Сыпь быстро приобретает геморрагический пятнистопапулезный характер, при выздоровлении на ее месте отмечается незначительно выраженное шелушение кожи. Одновременно с сыпью на твердом небе появляется энантема темно-красного цвета, развиваются конъюнктивит, отек мошонки или половых губ.
Желудочное кровотечение свидетельствует о нарастающей тяжести заболевания. На поздних стадиях больные становятся слезливыми, угнетенными, особенно чувствительными к тактильным раздражениям. При летально закончившихся случаях заболевания у больных снижалось АД, они становились беспокойными, а затем впадали в состояние комы. В период выздоровления нередко развивалась алопеция, появлялись участки парестезий на спине и туловище. Иногда присоединяется выраженная лейкопения с некрозом гранулоцитов. Тяжесть заболевания проявляется тромбоцитопенией и диссеминированной внутрисосудистой гемокоагуляцией. Существенные нарушения в системе свертывания крови и одновременное повышение уровня трансаминаз и амилазы крови относятся к характерным признакам болезни Марбурга и лихорадки Эбола. Уровень смертности при них высок: при болезни Марбурга 25%, а при лихорадке Эбола 50—90%. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Заболевание обычно проявляется лихорадкой, петехиями, умеренными признаками геморрагии и протеинурии, часто ускользающей от внимания врачей. В 20% диагностированных случаев оно протекало в 4 последовательные фазы. Первая, или г лихорадочная, фаза продолжается в течение 3—8 дней и сопровождается повышением температуры тела, недомоганием, покраснением кожи лица и туловища. В конце ее развивается тромбоцитопения, появляются петехии и протеинурия. Вторая, или гипотензивная, фаза наступает после нормализации температуры тела и продолжается в течение 1—3 дней. Она характеризуется усиленным выходом жидкости из просвета сосудов и концентрацией крови. Усиливается протеинурия, увеличиваются экхимозы. Третья, олигоурическая, фаза сопровождается уменьшением диуреза, высоким уровнем белка в моче, накоплением азотистых веществ в крови, тошнотой, рвотой и дегидратацией. Развивается, артериальная гипертензия, больные часто дезориентированы и: беспокойны. Четвертая, или диуретическая, фаза, продолжающаяся от нескольких дней до нескольких недель, знаменует начала [клинического улучшения состояния. Почки еще не вполне восстановили свою концентрационную способность, и обильный диурез, приводящий к потере больших количеств жидкости, еще может вызвать дегидратацию и шок. Для этой фазы характерно значительное снижение уровня ионов калия и натрия. В летально закончившихся случаях находят выраженный ретроперитонеальный отек и геморрагический некроз мозгового слоя почек. Смертельный исход наступает у 5—10% больных.
Диагноз. Подозрение на геморрагическую вирусную лихорадку должно возникнуть при обследовании температурящих больных, проживающих в эндемичном районе. В неэндемичных районах могут иметь значение анамнестические данные о недавнем , посещении соответствующих регионов, о контакте с больным или культурами вирусов в лабораторных условиях.
При всех геморрагических лихорадках, кроме ГЛПС, вирус периодически циркулирует в крови больного, обычно в ранний фебрильный период. Методы получения и хранения образцов для выделения тога- и буниавирусов, а также возбудителей аргентинской и боливийской лихорадок ничем не отличаются от способов выделения вируса денге (см. раздел 9.88). Кровь или смывы с глотки больных в остром периоде инфекции вводят в мозг морской свинки, новорожденного хомячка или мыши. Вирус Лacca удается выявить при внесении патологического материала в культуры клеток. Инфекции, вызываемые аренавирусами, сопровождаются появлением в крови больных специфических антител (нейтрализующих и комплементсвязывающих) уже в период реконвалесценции, спустя 3—4 нед. после начала заболевания.
Возбудители болезни Марбурга и лихорадки Эбола можно обнаружить в крови, моче и смывах с глотки. Этот материал вводят в культуры клеток, им можно заражать морских свинок или зеленых обезьян. При электронной микроскопии вирус определяют благодаря его уникальной нитчатой структуре. Специфические антитела к нему (комплементсвязывающие и иммунофлюоресцирующие) появляются в крови больных только в период реконвалесценции.
Вирус ГЛПС удается выделить из крови больных в острой фазе заболевания и из мочи путем заражения восприимчивых животных (Apodemus agrarius согеае) и последующей идентификации антигенов в их легочной ткани методом флюоресцирующих антител. Последние получают из крови выздоравливающих.
Обращаться с кровью и другим патологическим материалом от больных требуется с особой осторожностью. Исследование может быть поручено только наиболее опытным работникам после специального обучения. Кровь и биоптаты помещают в плотно закупоренный контейнер, выстланный изнутри абсорбирующим материалом, запечатывают в целлофановый пакет и окружают сухим льдом. Даже рутинные гематологические и биохимические исследования должны проводиться в этом случае с особой осторожностью.
Дифференциальный диагноз. Легко протекающие формы геморрагической лихорадки нередко принимают за любую из самоизлечивающихся бактериальных или вирусных инфекций, тяжело протекающие могут напоминать тиф, лептоспироз или пятнистую риккетсиозную лихорадку. Дифференциальная диагностика особенно затруднена в связи с тем, что эти заболевания распространены в одних и тех же географических районах. Некоторым ориентиром может служить эффективность назначенной химиотерапии, эффективная при большинстве бактериальных заболеваний, за исключением лептоспироза.
Профилактика. Инактивированная вакцина, приготовленная из мозга зараженных мышей, позволяет предупредить заболевание омской геморрагической лихорадкой. Аналогичная вакцина создана и против вируса кьясанурской лесной болезни, но пока она мало доступна. Инактивированная вакцина против вируса лихорадки Рифт-Валли широко используется для прививок домашних животных и сотрудников лабораторий. Предупреждение геморрагической лихорадки, распространяемой клещами, предусматривает тщательный осмотр кожи и удаление насекомых после каждого посещения богатых ими зарослей. Весьма полезно использование репеллентов и специальных противоклещевых костюмов, закрывающих руки и ноги. Контроль за популяцией грызунов необходим для предупреждения распространения инфекций. Ликвидация свалок и мест обитания грызунов имеет особое значение в городских и пригородных районах.
Геморрагические лихорадки конго-крымская, Ласса, Эбола и болезнь Марбурга представляют опасность в качестве внутрибольничной инфекции. Заболевших необходимо изолировать на весь период выделения ими вируса (обычно 3 нед. после начала заболевания). Мокрота, кровь, моча, экскременты больного и его постельное белье должны быть продезинфицированы. Для больных выделяют специальные шприцы и иглы. Первостепенное значение имеют мероприятия по защите обслуживающего персонала. Среди заболевших медицинских работников уровень смертности достигает 50%.
Лечение. Принципы его при всех видах геморрагических лихорадок, в том числе и ГЛПС, заключаются в осторожной коррекции дегидратации, гемоконцентрации, почечной недостаточности и компенсации кровопотерь, дефицита белков и электролитов. Диссеминированная гемокоагуляция, по данным некоторых исследователей, встречается при любом из этих заболеваний. Связь ее с усилением кровоточивости остается недостаточно ясной. Лечебная тактика в этих случаях должна быть индивидуализирована. Гепарин следует назначать только при явных и выраженных явлениях внутрисосудистого свертывания крови. Часто показано переливание свежей крови и тромбоцитной массы. Иногда положительные результаты получают после введения комплекса факторов свертывания крови. Эффективность кортикостероидов, аминокапроновой кислоты, а-адреноблокаторов и прессорных аминов вызывает серьезные сомнения.
Использовать седативные средства следует с осторожностью из-за возможности повреждения почек и печени. Почечный диализ может оказаться необходимым при лечении больных ГЛПС. Иммунная сыворотка, очищенная от вируса Ласса, оказалась эффективной при лечении больных лихорадкой Ласса.
