Менингококковые инфекции - инфекционные заболевания у детей
Видео: ИДК - Новая вакцина против менингита на телеканале ГТРК "Самара"
Этиология. Neusseria meningitidis (менингококк, N. intracellularis) нередко обнаруживается в носоглотке здоровых лиц. Заболевание развивается при проникновении этих микроорганизмов в кровоток (менингококкемия) и их рассеивании по всем органам. В мазках, приготовленных из клинического материала, эти микроорганизмы часто определяются внутри полиморфноядерных лейкоцитов.
Выделено несколько серологических групп менингококков. Типы А, В, С, D, X, Y, Z, 29Е, 135 различаются специфическими капсулярными полисахаридами. В клеточной стенке менингококков содержится липополисахарид, ответственный за эндотоксиноподобное действие при менингококкемии.
Эпидемиология. Менингококки нередко обнаруживают в носоглотке здоровых лиц. Бактерионосительство отмечается у 2—5% здоровых детей, а в некоторых коллективах (воинские коллективы в периоды эпидемии) — у 90% лиц. У детей в возрасте до 3 мес. менингококковая инфекция развивается весьма редко.
Менингококковый менингит является болезнью детского возраста. Заражение происходит от взрослых бактерионосителей, обычно членов семьи. Иногда инфицирование происходит при контакте с больными или бактерионосителями в лечебных учреждениях (поликлиника) или детских садах. Вероятность развития тяжелого менингококкового поражения при семейном контакте, обычно совпадающим с первичным инфицированием, составляет 1%. Это в 1000 раз превышает риск заражения в целом. Опасность развития менингита при контактах в дневных детских учреждениях равна 1/1000. Возрастные показатели заболеваемости при расчете на 100 000 населения наиболее велики у детей в возрасте до 1 года. Более чем в 80% случаев менингококковый менингитом заболевают дети в возрасте менее 10 лет. В последние годы менингококковый менингит в США был вызван возбудителями серогруппы В (45% всех бактериологически идентифицированных случаев заболевания). Серогруппа С была выявлена в 32% случаев, группа Y — в 18%, группа А — в 2%. На долю всех других серогрупп менингококков приходилось 3% заболеваний.
Патоморфология. Заболевание, вызванное менингококками, сопровождается острой воспалительной реакцией. Эндотоксемия может приводить к диффузному васкулиту и диссеминированной внутрисосудистой коагуляции крови. Сосуды малого калибра заполняются сгустками, содержащими большое количество фибрина и лейкоцитов. Кровоизлияния и некрозы обнаруживаются во всех органах- кровоизлияния в надпочечники особенно характерны для больных с клиническими признаками септицемии и шока (синдром Уотерхауса — Фридериксона).
Патогенез. Первоначально менингококки оседают в носоглотке. У некоторых лиц они проникают через слизистую оболочку, захватываются лейкоцитами и разносятся с током крови по всему организму, поступая в глаза, уши, легкие, суставы, мозговые оболочки, сердце и надпочечники. Антитела сыворотки и специфический IgA, по-видимому, играют важную роль в защитной реакции организма. Специфические групповые антитела к менингококкам образуются после длительного бактерионосительства. Носительство в носоглотке нетипируемых менингококков, относящихся к серотипам X, Y и Z пли вырабатывающих лактозу, сопровождается выработкой антител и к менингококкам серотипов А, В и С. Бактерицидные антитела, перекрестно реагирующие с менингококками, могут также образовываться при заражении другими грамотрицательными и грамположительными бактериями. Возможно, что именно эти антитела у многих лиц предотвращают развитие менингококкемии. Дети могут получить материнские антитела через плаценту, которые выявляются у них в течение первых 3 мес. жизни, после чегоперестают определяться вплоть до 8-го месяца жизни. В дальнейшем уровень специфических антител постепенно повышается. Так, у 97% детей в: возрасте старше 5 лет уровень антител составляет 4,79 мг/л и более. Групповые специфические гемагглютинирующие антитела были обнаружены в смывах из носа лиц, перенесших менингококковые заболевания. Появление групповых специфических IgA-антител связано с усилением местного (носоглотка) иммунитета к менингококковой инфекции.
Клинические проявления. Одним из наиболее частых проявлений менингококковой инфекции в периоды эпидемий бывают острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей, напоминающие обычные простудные заболевания. Состояние больных может улучшиться уже через несколько дней даже без специального лечения, но менингококки иногда можно обнаружить в посевах крови, что свидетельствует о преходящей бактериемии. У некоторых больных появляются пятнистопапулезные высыпания на коже.
Острая менингококкемия может протекать как гриппоподобное заболевание с повышением температуры тела, недомоганием, болями в мышцах и суставах. Могут появиться головные боли и нарушение функции желудочно-кишечного тракта. Через несколько часов или дней после начала заболевания выявляются кореподобные петехиальные или геморрагические высыпания на коже. Иногда развиваются гипотензия, олигурия и почечная недостаточность. Коматозное состояние, геморрагическая сыпь, гипотензия, тромбоцито- и лейкоцитопения или высокий уровень антигена в крови обычно приводят к смерти.
Менингит развивается в связи с гематогенной диссеминацией возбудителя. При этом к описанной симптоматике присоединяются заторможенность, рвота, светобоязнь, судороги и другие признаки раздражения мозговых оболочек.
Хроническая менингококкемия редко встречается у детей. Она характеризуется потерей аппетита, уменьшением массы тела, ознобом, повышением температуры тела, артралгией или артритами в пятнисто-папулезными высыпаниями. Гнойный артрит, весьма характерный для хронической менингококкемии, может осложнять любую форму менингококковой инфекции, сопровождающуюся менингококкемией. Острый серозный полиартрит также наблюдается у некоторых больных с менингококковой бактериемией. Нередко развивается узловатая эритема. Хроническая менингококкемия вызывает развитие подострого менингококкового эндокардита. Острые эндокардит, миокардит и перикардит чаще встречаются при острой менингококкемии.
Описаны первичные менингококковые пневмонии. Специфические эндофтальмиты встречаются крайне редко. Их симптомы появляются обычно через 1—3 дня после начала септицемии или менингита- больные жалуются на светобоязнь и боли в глазах. При обследовании у них обнаруживают инъецирование цилиарного тела, экссудат в передней камере, отек и помутнение радужной оболочки.
Вульвовагинит редко связан с менингококковой инфекцией. Клинические проявления его те же, что и при любой другой инфекции влагалища: белые выделения, раздражение и экскориация вульвы. Заражение менингококками часто сопровождается реактивацией латентной вирусной инфекции (вирус герпеса) и проявляется так называемыми простудными высыпаниями.
Диагноз. Диагностика менингококковых поражений основана на выделении возбудителя из крови, СМЖ, кожи или других очагов поражения. Можно производить посевы слизи из носоглотки, но выявление в ней менингококков позволит лишь предполагать заражение ими. Петехиальные изменения и папулы на коже можно прокалывать, а появившуюся кровь использовать для бактериологического исследования на грамотрицательные диплококки. Менингококковый менингит по клиническим симптомам и морфологическим изменениям СМЖ не отличается от других форм бактериального менингита. Результаты посева СМЖ могут быть отрицательными, если пункция была произведена в ранние сроки заболевания или если больной получал антибиотики.
Кровь, СМЖ и мочу больных можно исследовать методом количественного иммуноэлектрофореза. Этот метод позволяет обнаружить капсулярные антигены как живых, так и погибших менингококков. Произведены эффективные и доступные антисыворотки к менингококкам типов А, С и D. Антисыворотки к менингококкам типа В ненадежны. Пока не удалось создать антисыворотки к менингококкам типов X, Y и Z. Исследование СМЖ можно проводить при использовании лизата лимулуса. Положительные результаты этой пробы указывают на присутствие эндотоксина и подтверждают инфекцию грамотрицательными возбудителями. Однако это не позволяет еще идентифицировать этиологию менингита.
Дополнительные лабораторные исследования могут обнаружить изменения числа полиморфно-ядерных лейкоцитов, тромбоцитопению, протеин- и гематурию. У больных с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови снижаются уровни протромбина в сыворотке, факторов V и VIII и фибриногена.
Дифференциальный диагноз. Петехиальная или геморрагическая сыпь при менингококкемии (рис. 9—4) сходна с высыпаниями при генерализованном васкулите любой этиологии (септицемия, вызванная грамотрицательными и грамположительными бактериями, бактериальный эндокардит, пятнистая лихорадка Скалистых гор, инфекции эховирусами типов 6, 9, 16 или вирусами Коксаки типов А2, А4, А9 и А16). Кореподобная сыпь, иногда появляющаяся при менингококковой инфекции, может быть ошибочно принята за пятнистую или пятнистопапулезную экзантему вирусного происхождения.
Рис. 9—4. Бурная менингококкемия у ребенка в возрасте 2,5 лет. Заболевание началось за 36 ч до госпитализации с повышения температуры тела и рвоты. Распространенные геморрагические высыпания на коже появились за 18 ч до госпитализации, а летальный исход наступил через 8 ч после нее. Из крови высеян менингококк типа 2. Результаты посева отделяемого из полости носа и спинномозговой жидкости были отрицательными. Один брат больного перенес менингит, другой оказался бактерионосителем менингококков.
Осложнения. Менингококковый менингит нередко осложняется потерей или снижением зрения и слуха, парезами черепных нервов (преимущественно III, IV, VI и VII пар), гемии квадриплегиями, судорогами, обструктивной гидроцефалией и в редких случаях абсцессами мозга. Эндофтальмит, наблюдающийся при менингококкемии, чаще всего сопровождает менингококковый менингит. Могут развиться панофтальмит и гнойный иридохориоидит.
Менингококкемия нередко осложняется кровоизлияниями в надпочечники, энцефалитом, артритом, мио- и перикардитом, пневмонией, абсцессами легких, перитонитом и диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией. У больных с гипотензией и пурпурой значительно повышается уровень кортизола в крови. Способность надпочечников у этих больных адекватно реагировать на дальнейшую стимуляцию АКТГ значительно снижается, но это нельзя объяснить только высоким исходным уровнем кортизола. Приведенные сведения позволили предположить, что у больных с менингококковыми заболеваниями, сопровождающимися пурпурой, снижается реактивность коры надпочечников на АКТГ. Смерть больных может наступать в результате массивной менингококкемии, менингита, пери- или миокардита.
Профилактику см. в разделе 10.17.
Лечение. Пенициллин G назначают для внутривенного введения в суточной дозе 400 000 ЕД/кг в 6 приемов. Пенициллин V действует на менинго- и гонококки в 4—10 раз слабее, чем пенициллин G. Если остаются сомнения в отношении этиологии заболевания, используют ампициллин (300 мг/кг в сутки на 6 внутривенных инъекций). При непереносимости пенициллина вводят внутривенно левомицетин (100 мг/кг в сутки на 4 инъекции). Лечение менингококкемии должно продолжаться не менее 7 дней и не менее 72 ч после нормализации температуры тела. Пневмония, перикардит и другие осложнения служат показанием для проведения более длительного лечения. Больного менингококковый менингитом следует лечить не менее 10 дней и не менее дней после нормализации температуры тела.
При острой менингококковой инфекции необходимо тщательное и постоянное наблюдение за больным. Контроль за АД с интервалами 30—60 мин необходимо продолжать до появления признаков назначенного лечения. О тяжелом течении инфекции и угрожающем шоке свидетельствует уменьшение числа лейкоцитов в периферической крови до 7*109/л и абсолютного числа эозинофилов до 25 в 1 мл, особенно при одновременно развивающейся пурпуре. В подобной ситуации показано немедленное внутривенное введение гидрокортизона из расчета 10 мг/кг с повторным введением той же дозы, разделенной на 4—6 инъекций в течение 24—48 ч. Мнения об эффекте гидрокортизона противоречивы.
При развитии шока или диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови требуется введение достаточного количества осмотически активных жидкостей с целью поддержания адекватного уровня АД. В этом случае больным показано введение цельной свежей крови и гепарина (см. раздел 14.69). Дополнительные сведения о поддерживающей терапии приведены в разделе 9.17.
Прогноз. Уровень смертности от острой менингококкемии может превышать 15—20%. Менингококковый менингит при адекватной терапии заканчивается летально менее чем в 3% случаев. Таким образом, выживание нелеченых больных в течение времени, достаточного для развития менингита, можно считать прогностически благоприятным признаком. Неблагоприятными признаками служат гипотензия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, лейко- и тромбоцитопения, высокий уровень антигена в крови и низкая СОЭ. Выживание в течение 48 ч после начала лечения позволяет надеяться на благоприятный исход. В более поздние сроки может появиться отслоение кожи в области высыпаний, но чаще всего наступает полное выздоровление.
