Диарея - инфекционные заболевания у детей
Диарея представляет собой одну из наиболее частых проблем, с которой приходится сталкиваться педиатрам. Она определяет увеличение частоты, водянистости и объема испражнений. Установлено, что в среднем каждый ребенок, достигший трехлетнего возраста, перенес от одного до трех тяжелых приступов диареи. В большинстве случаев острая диарея устраняется в течение 72 ч с помощью регулирования водного режима и диеты, но в соответствии с мировой статистикой в 1—4% случаев она заканчивается летально.
Диарея может быть обусловлена инфицированием кишечника патогенными микроорганизмами (золотистый стафилококк, энтероинвазивная кишечная палочка, шигеллы, иерсинии, простейшие) или действием микробных токсинов (вибрион холеры, энтеротоксичная кишечная палочка, дизентерийная шигелла типа 1, сальмонеллы, клостридии). Иногда ее вызывают прикрепляющиеся к поверхности слизистой оболочки кишечника микроорганизмы (кишечная палочка, лямблии).
Вирусы являются главной причиной развития диареи у детей в зимние месяцы. Так, ротавирусы в этот период вызывают до 50% всех случаев острой диареи у детей. Из других вирусов, способных быть причиной диареи, отмечают микроорганизмы, подобные парвовирусам (Норволк, Гавайи, Монтгомери), а также вирусы Коксаки, эхо- и аденовирусы. Более 2/3всех детей, страдающих диареей, вызванной ротавирусами, одновременно болеют или недавно перенесли респираторную инфекцию, сопровождавшуюся насморком, кашлем, покраснением зева или средним отитом. При этом чаще заболевают дети в возрасте до 2 лет. Характер питания не играет большой роли в распространении и развитии инфекции.
Дифференциальный диагноз. Диагностика диареи схематически приведена на рис. 9—1. Общие инфекции, в которые не включаются заболевания желудочно-кишечного тракта (пневмония, средний отит), могут сопровождаться диареей. Нередко она сопутствует различным анатомическим дефектам, эндокринопатиям, опухолям, нарушениям питания и процессов всасывания в кишечнике, наследственным заболеваниям (табл. 9—15- см. рис. 9—1).
Анамнез и физикальное обследование. При обследовании больных прежде всего необходимо уточнить основные параметры диареи: частоту, объем и консистенцию испражнений.
Таблица 9-15. https://login.aliexpress.com/
Нарушения питания Анатомические дефекты
Нарушения положения органов желудочно-кишечного тракта Удвоение кишечника Болезнь Гиршпрунга Каловый завал
Укорочение толстого кишечника Мальабсорбция
Дефицит дисахаридазы
Мальабсорбция моносахаридов, глюкозы и галактозы Кистозный фиброз
Врожденная непереносимость фруктозы Недостаточность функции поджелудочной железы Абеталипопротеинемия Эндокринопатии Тиреотоксикоз Болезнь Аддисона Адреногенитальный синдром Гипопаратиреоидизм Новообразования Нейробластома Ганглионеврома Феохромоцитома Карциноид Заболевания разной этиологии Семейная дисавтономия Болезни иммунодефицита Энтеропатия с повышенной потерей белков Гранулематозный колит Язвенный колит Энтеропатический акродерматит Дефицит ниацина Синдром мальабсорбции метионина Болезнь Хартнупа
Основные клинические признаки диареи инфекционного происхождения представлены в табл. 9—16. Указания в анамнезе на недавнее путешествие могут помочь в диагностике лямблиоза или заражения энтеротоксигенной кишечной палочкой. Самое важное диагностическое значение могут иметь сведения о появлении крови и слизи в испражнениях, боли в животе, тенезмах, лихорадочном состоянии, уменьшении массы тела или об употреблении в пищу загрязненных продуктов или воды. Особое внимание необходимо обращать на степень дегидратации ребенка и состояние его сознания (см. раздел 5.24). Присутствие или, наоборот, отсутствие таких признаков, как артралгии, артрит, кожные высыпания и брадикардия, также могут служить ориентирами при установлении этиологии заболевания. Все эти сведения вместе с данными о количестве принятой и выделенной жидкости помогают в решении вопроса о показаниях к госпитализации.
Рис. 9—1. Алгоритм диагностических исследований при диарее.
Таблица 9-16. Типичные клинические проявления инфекционной диареи
Энтеро- | Энтеро- | Энтеро- | Шигеллы | Сальмонеллы | Ротавирусы | |||
Холера | диарея | дизентерия | ||||||
Место действия | Тонкий | Тонкий кишечник | Толстый кишечник | ? Тонкий кишечник | Тонкий кишечник | Толстый кишечник | Тонкий и толстый кишечник | Тонкий кишечник |
Механизм действия | Токсин | Токсин | Инвазия | ? | ? | Инвазия | + | ? |
Возраст | Любой | Любой? | Любой? | До 1 года | Старше 2 лет | Любой | Любой | До 7 лет |
Диарея до обращения к врачу | + + | ? | ? | 0 | + + | + + | + | + |
Сезон | Эпидемия | ? | ? | Отдельные | Отдельные | Отдельные | Любой | Зима |
Начало | Острое | Острое | Острое | Посте- | Острое | Постепен | Постепен | Острое |
Рвота | + (поздняя) | + + | 0 | + | + + | + | + | + + |
Судороги | + + | + + | + ? | ? | 0 | + + | + | ? |
Тенезмы | 0 | 0 | ? | ? | 0 | + + | + | |
Температура тела 39°С | 0 | 0 | + + | 0 | + + | + | 0 | 0 |
Конвульсии | 0 | 0 | 0 | 0 | + + | 0 | 0 | 0 |
Тонус анального сфинктера | В норме | ? Видео: Ротовирусная кишечная инфекция у детей симптомы | ? | В норме | Расслаблен | Расслаблен | В норме | В норме |
Испражнения | Обильные | Обильные | Скудные | Умеренные | Обильные | Скудные | Умеренные | Обильные |
Консистен | Водянистая | Водянистая | Слизь | Водянистая | Водянистая | Вязкая | Слизь | Водянистая |
Запах | Нет | ? | ? | Обычный | Нет | Нет | Зловонный | Нет |
Хлопья слизи | + + | + + | + | 0 | + + | 0 | 0 | 0 |
Гной | 0 | 0 | + + | + | 0 | + + | + | 0 |
Цвет | Бесцветные | Бесцветные | ? | Зеленый | Бесцветные | Кровянис | Зеленовато- | Бесцветные |
Лейкоциты | 0 | 0 | + + | + | + | + + | + + | 0 |
Сдвиг формулы крови | ? | ? | ? | + | + + | + + | 0 | 0 |
Длительность без лечения | 3—6 дней | 5—10 дней | ? | 7—14 дней | 2—3 дня | 7—14 дней | 3—7 дней | 5—7 дней |
Условные обозначения: О — признак отсутствует, + непостоянный, ++ выражен, ? сведения недостаточно проверены.
Лабораторные методы исследования. При развернутом исследовании крови у больных диареей можно обнаружить увеличение, уменьшение или неизмененное число лейкоцитов, но у 50% больных число палочкоядерных форм увеличивается до 10—40%.
Определяют объем, цвет и консистенцию испражнений и присутствие в них крови, слизи и лейкоцитов. Последние обнаруживают при добавлении к небольшому количеству испражнений (мазок) 1—2 капель метиленового синего. Обычно они не определяются при диарее, связанной с энтеритом, но видны при сальмонеллезе, колибациллезе, шигеллезе, гранулематозном и язвенном колитах, амебной дизентерии, стафилококковом и псевдомембранозном энтероколите. Бактериологическое исследование кала необходимо проводить у всех больных, у которых найдены лейкоциты в кале, у всех госпитализированных детей при персистирующей диарее и у лиц, контактировавших с больными дизентерийным колитом. Исследование кала на яйца глистов и других паразитов должно проводиться по индивидуальным показаниям, когда анамнестические или клинические данные вызывают предположение о возможности подобной инвазии. Диагноз лямблиоза можно установить с помощью исследования кала, но может потребоваться содержимое двенадцатиперстной кишки, получаемое при зондировании ее, или биопсии. Иммунофлюоресцентная микроскопия испражнений имеет значение при подтверждении диагноза ротавирусной инфекции.
В некоторых случаях важную информацию получают при определении pH, уровня глюкозы и хлоридов в кале. Низкий уровень глюкозы и показатели pH менее 5,5 позволяют предполагать неинфекционную природу диареи. Правда, низкие показатели pH могут встречаться у детей с дефицитом лактазы, развившимся после длительной инфекционной диареи. Значительные количества хлоринов с калом выводятся при холере. Выведение более 90 ммоль/л хлоридов после оптимальной коррекции водного и электролитного равновесия указывает на врожденную хлордиарею.
Посевы мочи помогают в диагностике шигеллеза, так как при нем нередки бактериемия и выделение возбудителя с мочой. Встречаются также случаи изолированного шигеллеза мочевых путей, сопровождающиеся неспецифической диареей. Посевы крови могут иметь диагностическое значение у некоторых больных сальмонеллезом и шигеллезом.
