Гепатит - инфекционные заболевания у детей
Гепатит представляет собой одну из наиболее серьезных проблем здравоохранения в США, где ежегодно регистрируется более 70000 случаев заболевания им.
При исследовании крови аборигенов Австралии была обнаружена ее способность реагировать с сывороткой крови больных, которым многократно проводили гемотрансфузии. Эта реакция, выражавшаяся появлением линий преципитации в агаре, способствовала выявлению так называемого австралийского антигена. В дальнейшем было найдено, что линии преципитации в агаре отражают реакцию между антигенами вируса гепатита В и антителами к нему. Затем были выделены возбудитель гепатита А и два других вируса, вызывающих заболевание. Гепатит развивается при заражении другими неидентифицированными вирусами, а также цитомегаловирусами, вирусами Эпстайна — Барра, краснухи и энтеровирусами.
Этиология. Гепатит А. Вирус гепатита А (или энтеровирус 72) можно обнаружить в фекалиях больных с помощью иммунологических методов исследования. Титр антител к нему можно измерить с помощью радиоиммунологических методов. Антитела к вирусу появляются вскоре после развития желтухи и сохраняются в течение многих лет после перенесенной инфекции. Лабораторные штаммы вируса размножаются в культурах тканей.
Гепатит В. Впервые эта форма инфекции была обнаружена при выделении австралийского антигена из крови носителей. Электронная микроскопия позволила выявить сферические и тубулярные частицы одинакового диаметра (22 нм). Эти частицы представляют собой поверхностные структуры вириона. В настоящее время эти частицы, первоначально названные австралийским антигеном, относят к поверхностным образованиям вируса гепатита В и выделяют как особый антиген НВs. Антитела к нему обозначают шифром — анти-HBs. Отдельные подтипы антигена обозначают дополнительными литерами: а, у, w, d, г и др., что удобно при проведении эпидемиологических исследований.
Датские исследователи обнаружили в сыворотке больных гепатитом В своеобразные вирусоподобные частицы диаметром 42 пм. В настоящее время эти частицы, получившие название датских, считают самим вирусом. Внутреннюю часть, или сердцевину его, диаметром около 27 нм, называют срединным антигеном вируса В (НВС), а антитела к нему — анти-НВс.
Вирус гепатита содержит ДНК. Полимераза ее была обнаружена в сыворотке некоторых больных гепатитом В обычно в связи с антигеном НВе. Выделено три серотипа последнего. Антитела к ним называют анти-НВе (табл. 9—42). Другие антигены (например, НВв ) были найдены в печени больных, а специфические антитела (анти-НВв) — в сыворотке.
Таблица 9—42. Компоненты вируса гепатита В
Антиген | Шифр | Антитела |
Поверхностный | HBS | НВз |
Подтипы | HBsAg/ауг, HBsAg/adr, и др. | |
Срединный | НВс | НВС |
В1 | НВе | НВе |
В2 | нв5 | HBS |
Полимераза ДНК | ДНК-полимераза |
Гепатит, обусловленный другими вирусами. Существование по меньшей мере еще одного или двух вирусов, вызывающих гепатит, было обнаружено при эпидемиологических исследованиях и доказано в опытах на шимпанзе, которым вводили кровь больных. Пока удалось идентифицировать один из них диаметром 27 нм, отличающийся от вирусов гепатита А и В.
Вирусы, способные вызывать гепатит. Печень часто вовлекается в процессе при инфекционном мононуклеозе, а у новорожденных и при заражении цитомегаловирусом и вирусом герпеса. Цитомегаловирусы могут вызывать гепатит, сопровождающийся длительным повышением температуры тела и атипичной формой лимфоцитов, у юношей. Заболевание печени и поджелудочной железы обычно наблюдают у новорожденных при энцефалите и миокардите, вызванном вирусом Коксаки В. Он может обусловить миокардит и гепатит у подростков. Признаки гепатита были выявлены и у детей младшего возраста, погибших от аденовирусной пневмонии. Его закономерно обнаруживают при врожденной краснухе и иногда при ветряной оспе, эпидемическом паротите, кори и других инфекциях. Гепатит о летальным исходом наблюдали у новорожденных, инфицированных эхо- вирусом 11.
Эпидемиология. Задолго до разработки современных лабораторных методов исследования было известно о существовании возбудителей различных форм гепатита, отличающихся длительностью инкубационного периода и путем передачи инфекции.
Гепатит А (инфекционный гепатит). Заболевание относится к высококонтагиозным, распространяется при личном контакте с больным и реже при употреблении загрязненной пищи и воды. Чаще всего заболевают дети, у которых инфекция нередко протекает латентно. Безжелтушная форма встречается у 80% детей в возрасте до 2 лет и у половины детей в возрасте 3—4 лет. Подобно большинству вирусных инфекций, наиболее тяжело гепатит протекает у взрослых. Материнские антитела, циркулирующие в крови ребенка, надежно защищают его от заболевания в течение первых месяцев жизни.
Инкубационный период составляет примерно 4—6 нед. от момента контакта с больным до появления желтухи. Наиболее высокий уровень вируса в фекалиях наблюдают перед повышением уровня билирубина в крови. Несмотря на то что вирус определяется в кале больного в течение нескольких дней после появления желтухи, опасность заражения в этот период невелика.
Заболевание инфекционным гепатитом не зависит от времени года. Им часто заболевают дети раннего возраста, проживающие в неудовлетворительных с точки зрения гигиены условиях. Описаны эпидемии гепатита при употреблении загрязненной воды или пищи. Отмечается определенная цикличность в развитии эпидемий с периодичностью 7 лет. Источником заражения могут служить и приматы. Местом распространения инфекции нередко оказываются детские учреждения. Обслуживающий их персонал подвержен повышенному риску заражения.
Заболевание у беременных не сопряжено с риском выкидыша, не оказывает тератогенного действия на плод и не обязательно приводит к развитию заболевания у новорожденного.
Гепатит В (сывороточный г е и а т и т). Термин «сывороточный гепатит» указывает на способ переноса инфекции. При проникновении вируса через кожу и слизистые оболочки также может развиться заболевание. Последний путь заражения удалось проследить у сексуальных партнеров. Повышен риск инфекции в учреждениях типа интернатов. Так, дети с синдромом Дауна, проживающие вместе, заболевают чаще, чем их сверстники, оставшиеся в своих семьях. Поверхностный антиген вируса В (НВ3) выделяется со слюной, фекалиями и другими жидкостями организма. Энтеральное введение вируса чувствительным к нему приматам не вызывало заболевания последних.
Чаще всего заболевание распространяется при переливаниях крови носителей. Уровень вируса в ней может быть очень высоким. Даже укол иглой, на которой сохранилось минимальное количество крови носителя инфекции, бывает причиной развития заболевания. Высокий уровень заболеваемости среди наркоманов объясняется использованием ими одних и тех же игл. Переливание крови носителя вируса создает наибольший риск развития сывороточного гепатита. Больные, нуждающиеся в повторных гемотрансфузиях (гемофилия, таласемия), подвержены столь же высокому риску этой инфекции, что и больные, подлежащие почечному диализу. Повышен уровень заболеваемости и среди членов их семьи.
Особое внимание привлекает возможность переноса инфекции от беременной-носителя к плоду (антиген HBS). Присутствие в крови беременной антигена НВе четко коррелирует с заражением ребенка гепатитом В. Высокие уровни антигенов HBS и НВе отмечены и в крови близких родственников заболевших детей. Опасность выкидыша или аномалии развития плода не увеличивается при заболевании женщины в первые 3 мес. беременности. По некоторым данным антиген HBS может спровоцировать преждевременные роды.
В молоке больной женщины не всегда содержится антиген НВв. Грудное вскармливание не способствует повышению риска заражения ребенка, даже если он отсосет небольшое количество крови, содержащей вирус, поступающей из трещин на сосках.
В крови пупочной вены ребенка, родившегося от инфицированной женщины, некоторые исследователи обнаруживали антиген НВа. Возможно, это связано с небольшой примесью материнской крови, так как уже через несколько дней после родов его не определили. На протяжении нескольких недель жизни ребенка, родившегося от инфицированной матери, в его крови отсутствуют антигены к вирусу гепатита В. Антигенемия в этот период объясняется заражением ребенка в процессе родов. Источником инфекции в этих случаях служат амниотическая жидкость, фекалии и кровь матери. В большинстве случаев антигены в крови ребенка появляются на 2—5-м месяце жизни, но нередко дети остаются неинфицированными в течение 1—2 лет.
Заражение обычно наступает позднее, чем заражение вирусом гепатита А. Сывороточный гепатит у детей протекает относительно легко и часто остается незамеченным. Некоторые дети, особенно инфицированные в период новорожденности, становятся носителями вируса, у них длительно выявляется антигенемия. Чаще всего носители встречаются среди некоторых групп населения Центральной Азии и Африки.
Инкубационный период от момента заражения до появления желтухи составляет 2—5 мес. Сезонности в развитии заболевания не отмечено.
Патоморфология. Изменения в печени в острый период идентичны при гепатите А и В. Вначале отдельные печеночные клетки или группы их дегенерируются и некротизируются, начиная с центральных отделов долек. Затем паренхима печени преимущественно в области ворот инфильтрируется лимфоцитами и макрофагами, плазматическими клетками, эозино- и нейтрофилами. Лимфоциты преобладают в инфильтратах на более поздних стадиях заболевания. Регенерация печеночных клеток выражается в появлении интенсивных митозов в отдельных паренхиматозных клетках и целых группах их. Затем начинаются процессы фиброзирования преимущественно в области ворот. Явления инфильтрации и склерозирования могут протекать параллельно. В паренхиме печени накапливаются воспалительные клетки, слизистая оболочка желчевыводящих путей пролиферирует и развивается стаз желчи. Деструкция целых участков печеночной паренхимы происходит на высоте заболевания, когда в зонах поражения сохраняется лишь ретикулярный каркас. Гепатит у новорожденных сопровождается появлением в печени гигантских клеток. Морфология печени нормализуется обычно через несколько мес. Гистологические изменения, наблюдаемые в этот период, свидетельствуют о развитии хронической формы гепатита.
Картина при хронических персистирующем и активном гепатите описана соответственно в разделах 12.96 и 12.97. Иногда на почве хронического гепатита развивается цирроз печени.
При гепатите страдают и другие органы. Биопсия слизистой оболочки кишечника позволяет обнаружить изменения в поверхностных и глубоких структурах его. Заболевание почек, суставов и кожи обусловлено иммунопатологическими процессами, индуцированными циркулирующими иммунными комплексами. Иногда наблюдают гипопластические изменения в костном мозге, приводящие к апластической анемии.
Патогенез. Желтуха при гепатите представляет собой результат повреждения печеночных клеток и закупорки мелких желчных протоков. Повышается уровень как прямого, так и связанного билирубина в крови. Полная закупорка желчных протоков приводит к обесцвечиванию кала. Восстановление их проходимости сопровождается увеличением или нормализацией выделения билирубина в просвет кишечника. Уробилиноген, метаболит билирубина, обычно синтезируется в кишечнике и частично всасывается. Поврежденные клетки печеночной паренхимы не способны вновь вывести его по системе желчных ходов, и он появляется в моче. Повышенные уровни щелочной фосфатазы в крови, S-нуклеотидазы и гамма-глутамилтоанспептидазы служат более точными критериями закупорки желчных протоков.
Поражение печеночных клеток сопровождается нарушением их функции и поступлением в кровь внутриклеточных ферментов. Уровень последних в крови отражает степень повреждения печеночной паренхимы и сроки их ликвидации. Наибольшее значение для практики имеет определение в крови уровня трансаминаз (глутаминовой и аспарагиновой). Повреждение скелетных мышц, миокарда, эритроцитов и др. также сопровождается повышением уровня трансаминаз. При наиболее тяжело протекающих формах гепатита уровень их достигает крайне низких значений, что свидетельствует почти о тотальном повреждении клеток паренхимы. Другие ферменты, например лактатдегидрогеназа, также могут служить показателем повреждения клеток печени.
Нарушение функции печеночных клеток выражается многообразными изменениями. Удлинение протромбинового времени может указывать на неспособность их синтезировать факторы свертывания крови и абсорбировать витамин К. При закупорке желчных путей и недостаточном поступлении желчи в кишечник нарушается всасывание жиров и растворяющегося в них витамина К.
При заболевании печени существенно нарушаются обмен углеводов, белков и метаболизм лекарственных средств. Последнее обстоятельство необходимо учитывать при лечении больных гепатитом.
Воспалительные изменения и реакции на вирусную инфекцию вызывают ускорение СОЭ, характерное для гепатита А. При сывороточном гепатите СОЭ обычно остается в пределах нормы. Для инфекционного гепатита характерно повышение уровня иммуноглобулинов, особенно IgM. Помимо этого, в течение первых 1—2 нед. заболевания наблюдается умеренно выраженная лейкопения.
Клинические проявления. Дети старшего возраста и подростки переносят гепатит тяжелее, чем взрослые. Гепатит А начинается у них остро, проявляясь в классических случаях выраженными общими нарушениями, лихорадочным состоянием, чувством разбитости и нарушениями функций органов пищеварения (тошнота, рвота, анорексия, отвращение к пище, дискомфорт в животе). Тупые боли в эпигастральной области и правом подреберье могут усиливаться при физической нагрузке. Уровень билирубина в крови при этом повышается. Кожа и слизистые оболочки приобретают желтушную окраску, моча темный цвет. Желтуха может сохраняться на протяжении 2—3 нед. и быть резко выраженной либо может быть очень слабо выражена и обнаруживаться только при лабораторном исследовании. Обесцвеченный глинистого вида кал представляет собой результат закупорки желчевыводящих путей. Больные становятся раздражительными, склонными к депрессии, всем недовольны, что выражается понятием «желчный» характер. В период реконвалесценции, затягивающийся иногда на несколько недель, нормализуются аппетит и настроение больного, переносимость физической нагрузки.
Сывороточный гепатит начинается постепенно. Предвестниками его бывают боли в суставах и высыпания на коже пятнистого, пятнистопапулезного или уртикарного характера. Протекает он чаще всего незаметно, но может продолжаться дольше, чем гепатит А. Иногда в период выздоровления у больного наблюдаются тематурия и протеинурия. При физикальном обследовании у больных выявляют желтушность кожи и слизистых оболочек. Иктеричность, помимо склер, отмечается на слизистой оболочке подъязычной области. Печень обычно увеличена и плотна на Ощупь. Если она не пальпируется в подреберье, представление о ее плотности можно получить при легком поколачивании по реберной дуге справа. Нередко увеличиваются селезенка и лимфатические узлы.
Бессимптомные формы гепатита А и В встречаются часто, особенно у детей старшего возраста. Сывороточный гепатит у них развивается редко даже при переливании крови, содержащей вирус. Повышение уровня трансаминаз и антигенемия могут быть выявлены у младенцев, родившихся от больных гепатитом матерей. Однако и в этих случаях клинические проявления гепатита В выявляются нечасто.
Продромальные признаки гепатита А у взрослых нехарактерны для детей. К первым признакам у них относятся желтуха и темная окраска мочи. Гепатит А вызывает у детей менее выраженные изменения, и выздоровление наступает быстрее, чем у взрослых. Лихорадка, чувство разбитости, тошнота, анорексия, боли в животе могут быть выражены в разной степени. Запоры, обусловленные малым потреблением жидкости, появляются чаще, чем поносы. Рвота обычно возникает при настоятельных попытках накормить отказывающегося от еды ребенка. У детей младшего возраста прекращается увеличение массы тела. Одним из проявлений гепатита В, свойственных только детям, служит папулезный акродерматит (синдром Джанотти — Крости).
Диагноз. Указания в анамнезе на контакт с больными желтухой в семье, школе, яслях или пребывания в эндемичных районах существенно облегчают диагностику. Случайное попадание крови больного также должно возбудить подозрение на гепатит В. Особенно велика распространенность его среди наркоманов и гомосексуалистов. Массивные переливания крови по поводу операций на сердце и тяжелых травм были основным источником заражения до введения обязательного исследования доноров на носительство антигена HBs. Наибольшему риску подвержены больные гемофилией, талассемией и другими заболеваниями, требующими многократных переливаний крови или ее заменителей и компонентов (фибриноген, факторы VIII пли IX). В настоящее время гепатит после переливания крови в большинстве случаев обусловлен вирусами, отличными от вирусов гепатита типа А и В. Однако дети, периодически подвергающиеся диализу, обычно заражаются вирусом гепатита типа В. Заражение может произойти и при тесном контакте. Например, члены семьи больного, подвергающегося диализу, чаще других заболевают гепатитом В. Возможность его следует иметь в виду у детей, матери которых перенесли желтуху во время беременности или же являются носителями вируса.
Анамнестические данные и данные физикального обследования Необходимо дополнять результатами лабораторных исследований гипербилирубинемия выявляется у больных даже без ясно выраженной желтухи. Уровень прямого и связанного билирубина в крива повышен. По мере улучшения состояния больных и выведения желчных пигментов снижается уровень прямого билирубина, а уровень непрямого сохраняется в течение более длительного времени, а иногда и повышается. Конъюгированный билирубин в кишечнике трансформируется в уробилиноген и частично реабсорбируется. Неспособность больной печени экскретировать его в желчь выражается в повышении его уровня прежде всего в крови, а затем в моче.
Уровень трансаминаз в крови соответствует степени повреждения печеночных клеток, повышение его предшествует развитию желтухи и сохраняется после исчезновения ее. Определить уровень трансаминаз обычно бывает достаточно для подтверждения заболевания печени, остальные пробы проводить необязательно. Уровень трансаминаз при гепатите А бывает очень высоким (более 1000 ЕД), но быстро снижается. При гепатите В он обычно ниже, но удерживается в течение более длительного времени. Продолжительное, но непостоянное повышение его характерно для заболеваний, вызванных другими вирусами гепатита, отличными от вирусов гепатита типа А и В.
При выраженном повреждении печени обычно удлиняется протромбиновое время. В течение 1—2 нед. отмечаются незначительная лейкопения с относительным увеличением числа лимфоцитов и атипичный лимфоцитоз. Уровень IgM повышается, особенно при гепатите А. Повышение уровня щелочной фосфатазы, нуклеотидазы и гамма-глутамилпептидазы отражает степень закупорки желчевыводящих путей. При гепатите А обычно увеличивается СОЭ, что может быть использовано в качестве контроля за течением заболевания. Проба с задержкой бромсульфалеина весьма чувствительна и может информировать о длительно сохраняющихся остаточных повреждениях печени. Рентгенографические и радиоизотопные методы исследования не имеют диагностического значения при уточнении тяжести течения заболевания.
Антитела к вирусу гепатита А можно обнаружить в крови больных в острый период и в период выздоровления. Так, IgM появляется уже к моменту появления желтухи и сохраняется в течение последующих 6—8 нед. Он позволяет выявить латентные формы инфекционного гепатита. Иммуноглобулин G появляется в крови лишь через несколько недель после начала заболевания, сроки его сохранения точно не определены. Вирус гепатита А выявляют в фекалиях больных за несколько дней до развития желтухи, исчезает он через 1 нед. после нормализации окраски кожных покровов и слизистых оболочек.
Таблица 9—43. Диагностические пробы при гепатите В
Стадия заболевания | ||||
Проба | преджел- | желтуш | выздоров | Вирусоно- |
Антиген НВз | + + + + | + + Видео: Вакцинация и гепатит В | + | + + |
Анти-HBs | ± | + + | — | |
Анти-НВс | + + | + + + | + | |
Анти-НВе | + + | + ИЛИ — | ||
Билирубин | + + + | То же | ||
Трансаминазы | + + + + | + + + | + + | » » |
ДНК-полимераза | + + + | ± | » » | |
При диагностике гепатита В прибегают к реакциям антиген — антитело. Правильная трактовка результатов серологического исследования требует от клинициста знания сроков и последовательности появления в крови разных антигенов и антител (табл. 9—43). Первым появляется антиген HBs. Ко времени развития желтухи он может уже исчезнуть. У вирусоносителей он может сохраняться в течение неопределенно длительного времени. ДИК-полиме-раза появляется в преджелтушный период, одновременно с ней обнаруживают антиген НВе. Анти-НВе и HBs появляются лишь в период выздоровления. Обострения гепатита сопровождаются повышением титра антител к НВе. Серийное определение их облегчает диагностику гепатита В.
Присутствие в крови больного антигенов НВе свидетельствует о повышенном риске распространения инфекции. Сывороточный гепатит чаще развивается, если в перелитой донорской крови присутствуют два антигена — HBs и НВе. Аналогичную зависимость прослеживают и при передаче инфекции от беременной к плоду. Определение подтипов вируса (w, у, г и d) имеет значение при эпидемиологических исследованиях.
Дифференциальный диагноз. Физиологическую желтуху новорожденных легко отдифференцировать от желтухи при инфекционном гепатите. Первая обычно достигает максимального развития на 3—4-й день жизни. У недоношенных детей она появляется позднее и держится дольше. Быстрое развитие желтухи, высокий уровень билирубина в сыворотке, особенно у вялого, отказывающегося от пищи ребенка, заставляют проводить дифференциальный диагноз между гемолитической и инфекционной желтухой (см. раздел 7.47). Вирус гепатита служит основной причиной желтухи у детей после окончания периода новорожденности. Следует учитывать возможность других заболеваний, например галактоземии, гипотиреоидизма, врожденного дефекта метаболизма билирубина, дефицита антитрипсина, кист, атрезии и других аномалий желчных путей. Диета с включением овощных пигментов может вызвать у детей каротемию, симулирующую желтуху.
Гемолитически уремический синдром у детей более старшего возраста в начальном периоде легко принять за болезнь печени. Выявление в моче эритроцитов и клеток почечного эпителия облегчает дифференциальный диагноз.
Синдром Рея характеризуется, помимо поражения печени, выраженными изменениями в головном мозге. Для проведения дифференциальной диагностики с инфекционным гепатитом иногда необходимы биопсия печени или мышечной ткани и определение уровня мочевины в крови. Желтуха нередко развивается у детей старшего возраста при тяжелых инфекциях, особенно при злокачественных заболеваниях. Причиной гепатита могут быть малярия, лептоспироз или бруцеллез. Закупорка желчевыводящих путей камнями у подростков с хроническими гемолитическими заболеваниями обычно вызывает механическую желтуху. Цирроз печени на почве болезни Вильсона, кистозного фиброза, синдрома Банти и др. иногда напоминает картину инфекционного гепатита. При коллагенозах, например при красной волчанке, печень также вовлекается в процесс.
Лекарственные средства, в частности парацетамол, назначаемый в больших дозах, часто вызывают токсические повреждения печени и желтуху. После их приема усиливаются процессы гемолиза, развиваются холестаз и гепатит. Препараты, хорошо переносимые здоровыми детьми, могут оказаться причиной токсического гепатита при многих заболеваниях. Например, ацетилсалициловая кислота, назначаемая детям с ревматоидным артритом, часто вызывает побочные реакции со стороны печени.
Осложнения. Состояние детей после гепатита обычно быстро нормализуется, но иногда у них развиваются осложнения острога и хронического характера.
Острый прогрессирующий гепатит. Иногда гепатит приобретает прогрессирующий характер. Уровень билирубина в сыворотке достигает 200 мг/л, развиваются энцефалопатия, кровоточивость, отеки, асцит. Уровень трансаминаз может превышать 1000 ЕД, а затем снижаться до крайне низких цифр. Эта форма гепатита протекает в течение 1—2 нед. Биопсию печени в этих случаях следует производить с особой осторожностью из-за риска кровотечения. При гистологическом исследовании выявляют обширный некроз печеночных клеток и целых долек (так называемый мостовидный некроз), распространяющийся от одной центральной вены до другой через разграничительную пластинку.
Нередко развивается прогрессирующая энцефалопатия, характеризующаяся сонливостью, переходящей в ступор, а затем в кому. Могут появиться гиперрефлексия и клонус, сменяющиеся в последующем исчезновением глубоких дефектов. На поздних этапах энцефалопатии пропадают зрачковые и роговичные рефлексы. Часто присоединяются гипотермия и гипервентиляция. Уровень азота в крови повышается, что указывает на необходимость (соответствующего лечения. Выраженные изменения выявляются на ЭЭГ.
Нарушения синтеза факторов свертывания крови и всасывания витамина К приводят к удлинению протромбинового времени. Парентеральное введение витамина не сопровождается нормализацией гемокоагуляции, так как поврежденные клетки печени не способны синтезировать соответствующие белковые вещества. Закономерны кровотечения из желудочно-кишечного тракта и мелена. Все это, а также кровотечения из носа, десен и экхимозы способствуют развитию анемии.
Отеки и асцит часто настолько выражены, что требуются назначение диуретиков и парентеральное введение альбумина. Уровень натрия и калия в крови снижается, развивается гипоальбуминемия.
Острый прогрессирующий гепатит чаще развивается при заражении вирусом гепатита типа А или другими вирусами, чем типа В. Уровень смертности составляет 33%, наступлению смерти способствует присоединение вторичной бактериальной или грибковой инфекции. Лечение больных направлено на компенсацию развившихся нарушений, пока начавшаяся регенерация печеночных клеток не обеспечит восстановления их функций. Назначать лекарственные средства необходимо с учетом сниженной дезинтоксикационной функции печени. Особенно важно помнить об этом при использовании препаратов, метаболизм которых происходит в ней.
Хронический активный гепатит. У детей обычно появляется желтуха. Начало заболевания может показаться острым, но при тщательном сборе анамнеза выявляется, что у ребенка уже в течение нескольких недель отмечаются анорексия, тошнота, рвота и похудание. Заболевание чаще развивается у девочек подросткового возраста, по может наблюдаться у них и в возрасте 3 лет.
Размеры печени и селезенки обычно увеличены, часты жалобы на боли в суставах и незначительное повышение температуры тела. У девочек-подростков часто нарушается менструальный цикл. Реже встречаются узловая эритема, паротит, колит, тиреоидит, сахарный диабет или гематурия. При прогрессировании процесса утолщаются ногтевые фаланги пальцев и появляется асцит.
Дисфункция печени сопровождается гипогаммаглобулинемией и появлением аномальных антител. Нередко выявляются противоядерные антигломерулярные антитела и антитела к гладкомышечной ткани, положительный тест Кумбса. Они отражают аутоиммунную природу развившихся нарушений. Антиген HBs редко находят у детей. Анемия и высокий уровень билирубина (прямого и непрямого) наблюдаются часто. Уровень трансаминаз служит важным показателем оценки действенности проводимого лечения. Тромбоцитопения и удлинение протромбинового времени представляют собой обычное явление у детей. Повышенная кровоточивость затрудняет проведение биопсии печени, необходимой для уточнения диагноза и прогноза заболевания. Характерные изменения, обнаруживаемые в биоптатах печени.
Апластическая анемия. В течение 1-й или 2-й недели после начала заболевания обычно появляется лейкопения. Развитие в этот период экхимозов служит зловещим признаком надвигающейся апластической анемии. Она отмечается через несколько недель после начала гепатита, когда архитектоника печени уже восстановилась, а ее функции нормализовались. Степень аплазии костного мозга к этому времени может быть разной. В наиболее тяжелых случаях костный мозг полностью замещается жировой тканью. Прогноз неблагоприятный.
Другие осложнения. Нефроз развивается у детей в результате перенесенного гепатита В. В биоптате почек выявляют признаки мембранозного гломерулонефрита с отложением комплемента и НВе в капиллярах клубочков. Была обнаружена связь между присутствием у матери антигена HBs и развитием у ее детей в юношеском возрасте гепатоцеллюлярной карциномы.
Профилактика. Гепатит А. Вирус гепатита А не удается» обнаружить в кале больных уже несколько дней после развития желтухи, тем не менее их считают эпидемиологически опасными еще в течение недели. Детей необходимо госпитализировать и наряду с лечением принимать все меры по предупреждению распространения инфекции. Дети старшего возраста не нуждаются в строгой изоляции, но их испражнения и предметы, с которыми они соприкасаются, необходимо тщательно обеззараживать. Не следует забывать о систематическом мытье рук.
Члены семьи заболевшего гепатитом подлежат немедленной пассивной иммунизации сразу же после установления диагноза. Им вводят иммунный гамма-глобулин из расчета 0,02 мл/кг. Он высокоэффективен в предупреждении клинически выраженных форм гепатита. Однако проведенные исследования показали, что у части привитых все же повышается уровень трансаминаз. Эта позволяет полагать, что иммунный гамма-глобулин не столько предупреждает инфекцию, сколько облегчает и изменяет характер ее проявлений. Вводить его не рекомендуется при случайных спорадических контактах с больными вне дома, например медицинским работникам, сотрудникам школ и интернатов. Уровень (антител к вирусу гепатита типа А служит показателем иммунного статуса больных. Определять его следует в районах с повышенным риском вспышки эпидемии. Иммунизация больших групп школьников оправдана при реальной опасности эпидемии гепатита в школьных центрах.
Заражение вирусом А беременной не вызывает опасности для плода. Заболевание гепатитом А даже одного ребенка, посещающего детское дневное учреждение, или два случая заболевания в семьях этих детей служат показанием для иммунизации всех детей и обслуживающего персонала. В этих семьях иммунизации подлежат даже грудные дети. Персонал детских учреждений должен строго следить за обязательным мытьем рук после туалета и смены белья у каждого ребенка.
Профилактическое введение иммунного сывороточного глобулина рекомендовано лицам, выезжающим на длительный/ период в эндемичные районы. В этих случаях его вводят в дозе 0,05 мл/кг внутримышечно, что обеспечивает более длительный и выраженный защитный эффект. Выращивание вируса в культурах тканей создало предпосылки для создания специфической вакцины. Работы в этом направлении продолжаются.
Гепатит В. Изоляция госпитализированных больных при развитии у них сывороточного гепатита необязательна, но необходимо тщательно обрабатывать иглы и инструментарий, которые могут быть загрязнены их кровью.
Обнаружение частиц вируса в крови позволило ликвидировать опасность заражения гепатитом при гемотрансфузии. Следует избегать бесконтрольного переливания компонентов крови и цельной крови. Переливать следует лишь кровь, в которой отсутствует вирус типа В. Коммерческая кровь, даже прошедшая проверку, все же представляет большую опасность, чем донорская. В настоящее время в большинстве случаев посттрансфузионный гепатит вызван другими типами вируса, отличающимися от вирусов типа А и В. Опасность заражения сохраняется при введении больным фибриногена, концентрата фактора IX и антигемофильного глобулина.
Лицам, которым перелита кровь, содержащая антиген HBs, рекомендуется ввести в возможно более ранние сроки 0,5 мл/кг иммунного гамма-глобулина. Повторно его вводят в той же дозе через 1 мес.
Риск развития сывороточного гепатита при введении крови, в которой определяется антиген HBs, составляет 1:20. Если переливается кровь, полученная от лиц с синдромом Дауна или находящихся на гемодиализе, от уроженцев Азии и Африки, риск составляет 1: 200. В этих случаях кровь необходимо исследовать на HBs. При положительном ответе, получаемом через 1 нед., всем реципиентам немедленно вводят иммунный гамма-глобулин в дозе 0,05 мл/кг. Повторную иммунизацию проводят той же дозой спустя 1 мес. Если в течение 1 нед. получить ответ невозможно, то вопрос об иммунизации решается на основании клинических данных.
Исследовать кровь на HBs следует у неуправляемых детей, склонных кусать своих сверстников. При положительных результатах профилактическую вакцинацию проводят всем детям, подвергающимся опасности укусов.
Иммунизации подлежат дети, родившиеся от женщин, перенесших гепатит в III триместре беременности или носителей HBs. Еще более велика опасность развития гепатита у ребенка, если в крови его матери наряду с HBs циркулирует и НВе. Однако проводить эти исследования всем беременным нерационально. Их проводят лишь в группах риска. К ним относятся уроженцы Азии, страдающие или ранее перенесшие заболевания печени, лица, которым неоднократно переливали кровь, ее компоненты или заменители, лекарственные средства, а также лица, контактировавшие с больными.
Дети, родившиеся от женщин — носителей HBs, не требуют изоляции. Тем не менее можно полагать, что на их коже в течение длительного времени может сохраняться вирус, попавший на нее во время родов вместе с кровью матери. Этих детей следует считать потенциальным источником инфекции. В связи с этим обрабатывать новорожденных необходимо особенно тщательно. Риск заражения ребенка не увеличивается при вскармливании его матерью, в крови которой циркулирует HBs. Тем не менее его следует иммунизировать. Гамма-глобулин вводят в дозе 0,5 мл в родовом зале.
Контрольное обследование детей на HBs проводят на 2-м месяце жизни. Около 10% новорожденных инфицируются внутриутробно. Они не подлежат повторной иммунизации. Всем остальным детям в возрасте 3—6 мес., родившимся от матерей из группы риска, вводят 0,5 мл иммунного гамма-глобулина. Вакцину против гепатита В в дозе 10 мкг вводят детям в возрасте 3,4 и 9 мес. независимо от предыдущей иммунизации. В возрасте 15 мес. дети должны пройти обследование на антитела к HBs, а дети с отрицательными результатами должны обследоваться на присутствие соответствующих антигенов.
Вакцина против гепатита В приготовлена из очищенного и аттенуированного штамма вируса типа В, полученного из крови вирусоносителей. Она прошла испытание и признана высокоэффективной. Вакцинацию проводят в три этапа, вторую дозу вводят через 1 мес., а третью через 6 мес. после первой. Большая стоимость вакцины препятствует ее широкому использованию. Вакцинация показана лицам, подверженным повышенному риску развития сывороточного гепатита: больным, которым многократно переливают кровь и ее компоненты или находящимся на гемодиализе, персоналу лечебных учреждений и членам семей, систематически контактирующим с больными, носителями HBs и с их кровью. Ее следует проводить до начала подобных контактов.
Проводится испытание новой вакцины, состоящей из 16 аминокислот. Ожидается, что ее цена будет в 100 раз ниже цены натуральной вакцины.
Эффективность иммунного гамма-глобулина в отношении профилактики гепатита, вызванного другими типами вируса, неясна. Предварительные данные позволяют рекомендовать вводить его в тех же дозах, что и для профилактики гепатита В.
Лечение. Специфического лечения при неосложненных формах гепатита не существует, проводят лишь поддерживающее лечение. Больным назначают легко усвояемую безжировую диету. Родителей предупреждают об анорексии у ребенка и о необходимости считаться с ней. Практикуется ограничение активности больных, но нет никаких подтверждений тому, что исключение физической активности ускоряет выздоровление.
При выраженной анорексии и рвоте показано введение жидкости для предупреждения дегидратации. Противорвотных препаратов при возможности следует избегать, поскольку большинство из них метаболизируется в печени. При крайней необходимости их назначают в минимальных дозах с более значительными интервалами, которые определяют индивидуально для каждого ребенка.
Особая осторожность необходима при назначении любых препаратов, метаболизируемых в печени или потенциально токсичных для нее. Предпочтительнее всего полностью отказаться от их применения.
Лечение кортикостероидами при неосложненном гепатите не показано. По данным некоторых исследователей, они способствуют нормализации биохимических изменений крови, но отсутствуют доказательства благоприятного воздействия их на клинические показатели и снижение частоты хронических заболеваний печени. Данные о роли кортикостероидов при остром прогрессирующем гепатите противоречивы, возможно, из-за разного состава больных в изучаемых группах.
Выявление хронического активного гепатита у больных, которым невозможно провести биопсию печени из-за повышенной кровоточивости, облегчается при определении у больного гиперглобулинемии и аутоиммунных антител, например противоядерных, к гладким мышцам и др. В этих случаях больные хорошо поддаются лечению преднизолоном. Дозы его должны быть минимальными, обеспечивающими стабильный уровень трансаминаз в сыворотке ниже 100 ЕД/мл. Иногда вместо преднизолона используют азатиоприн.
Лечение при остром прогрессирующем гепатите затруднено и малоэффективно. Оно направлено на компенсацию острых нарушений функции печени и ожидание ее нормализации. К ним относятся энцефалопатия, кровоточивость, нарушения водно-электролитного равновесия, питание и др. Компенсация их должна проводиться комплексно с минимальными изменениями гомеостаза.
Энцефалопатия обусловливается накоплением токсических проду
