Неполиомиелитные энтеровирусы у новорожденных - инфекционные заболевания у детей
Инфекция у новорожденных. Неполиомиелитные энтеровирусы вызывают у новорожденных многообразные по клиническим проявлениям заболевания, от бессимптомно протекающей инфекции до летально заканчивающегося энцефалита и миокардита. Наиболее распространенные из них приведены в табл. 9—48.
Легко протекающая неспецифическая лихорадка встречается преимущественно у детей, родившихся после нормальной, своевременно и без осложнений закончившейся беременности. Она развивается в течение 1-го месяца жизни. Тщательно собранный анамнез часто позволяет выявить «простудные» заболевания у членов семьи. Инфекционный процесс у ребенка начинается с повышения возбудимости и лихорадки. Температура тела достигает 38—39 °С, а иногда и более. Ребенок отказывается от груди, изредка у него появляются рвоты и понос. Продолжительность заболевания составляет 2—4 дня. Обычные методы лабораторного» исследования не помогают в диагностике. В спинномозговой жидкости повышается уровень белка и увеличивается число лейкоцитов, как при асептическом менингите.
Главная диагностическая проблема при энтеровирусных инфекциях у новорожденных заключается в их дифференциации от бактериальных заболеваний, вызывающих септические состояния. Бактериальную природу их следует предполагать даже при незначительном повышении температуры тела. Септические процессы у новорожденных характеризуются лихорадочным состоянием, отсутствием аппетита, вздутием живота, раздражительностью, сыпью, ступором и гипотензией. Могут присоединяться диарея, рвота, судороги, шоковое состояние, гепатомегалия, желтуха, апноэ. Энтеровирусные заболевания начинаются с повышения температуры тела, исчезновения аппетита и раздражительности. Остальные симптомы присоединяются в течение ближайших суток. Лихорадка может продолжаться в течение 1—8 дней (обычно 3— 4 дня). Изменения в картине крови носят неспецифический характер и состоят в увеличении числа лейкоцитов за счет нейтрофилов и палочкоядерном сдвиге. Подобные изменения отмечают при многих инфекциях, поэтому они не отличаются диагностической ценностью. В пользу вирусной природы заболевания у новорожденного свидетельствует недавно перенесенная матерью «простуда». О возможности бактериального сепсиса заставляют думать некоторые дополнительные факторы, нехарактерные для вирусной инфекции, например недоношенность, низкая оценка состояния по шкале Апгар, продолжительные роды и ранний разрыв околоплодных оболочек.
Вирусные заболевания сердца у новорожденных чаще всего выражаются миокардитом, в то время как в других возрастных группах они проявляются преимущественно перикардитом. В большинстве случаев миокардит у новорожденных вызывают вирусы Коксаки типа В. Нередко вспышки инфекции, вызванной этим вирусом, отмечаются и среди обслуживающего персонала.
Заболевание обычно начинается остро с вялости, анорексии и повышения температуры тела. Симптоматика быстро прогрессирует, признаки циркуляторной недостаточности могут появляться уже на 2-й день болезни. Выздоровление иногда наступает довольно быстро, но чаще значительно отодвигается. При обследовании выявляют тахикардию, кардиомегалию, изменения на ЭКГ и непостоянный систолический шум. Часто развивается цианоз и появляются признаки дыхательной недостаточности. Симптоматику со стороны нервной системы выявляют у 13 детей.
Менингит и менингоэнцефалит у новорожденных по начальным клиническим проявлениям не отличается от неспецифической лихорадки или септикоподобного состояния. Чаще всего у ребенка повышается температура тела, исчезает аппетит, он находится в состоянии ступора. Желтуха чаще выявляется в период новорожденности, рвота может возникать и в позднем неонатальном периоде. Значительно реже наступают апноэ, тремор, повышается тонус мышц и развиваются судороги. Уровень белка, глюкозы и число клеток в спинномозговой жидкости подвержены значительным колебаниям, что напоминает бактериальную инфекцию. Уровень глюкозы при энтеровирусной инфекции снижается у 10% новорожденных.
Диагноз. Энтеровирусную инфекцию невозможно диагностировать на основании только клинических данных. Тем не менее предположение о ней должно возникнуть при анализе конкретных обстоятельств и клинических особенностей. К наиболее важным факторам при этом относятся сезонность заболевания, географические особенности распространения, заболевание после контакта и длительность инкубационного периода, клиническая симптоматика. В странах умеренного климата энтеровирусные инфекции обычны в летние и осенние месяцы и редко встречаются зимой. В странах тропического климата сезонность заболевания отсутствует. Данные о контакте и продолжительности инкубационного периода имеют столь же важное значение, что и при других инфекциях. Необходимы сведения о состоянии здоровья матери, поскольку неспецифическое, легко протекающее заболевание у нее, сопровождающееся повышением температуры тела и развившееся летом или осенью, означает серьезную опасность для здоровья новорожденного. Специфические признаки (асептический менингит, параличи, плевралгия, герпангина, перикардит, миокардит) должны насторожить клинициста в отношении энтеровирусной инфекции. Короткий инкубационный период также служит диагностическим признаком. В то же время нехарактерная фебрильная температура тела, асептический менингит и параличи у неиммунизированного против полиомиелита ребенка служат серьезным основанием подозревать его.
В большинстве вирусологических лабораторий есть все возможности для выделения наиболее распространенных энтеровирусов. Метод тканевых культур позволяет идентифицировать полиовирусы, вирусы Коксаки группы В и частично группы А (например, типов А9 и А16), а также эховирусы. Для полной идентификации энтеровирусов требуется инокуляция их новорожденным мышам. Вирус изолируют из содержимого глотки, прямой кишки (кал), спинномозговой жидкости и других тканей, полученных при биопсии. Выделение энтеровирусов в любом образце, кроме кала, подтверждает диагноз. Присутствие их в фекалиях еще не позволяет сделать этого заключения, так как они могут в течение длительного времени персистировать в желудочно-кишечном тракте человека. Определяемый одновременно в крови повышенный титр антител к нему свидетельствует о недавно перенесенной инфекции и подтверждает этиологическую роль изолированного из фекалий энтеровируса.
Сыворотку необходимо исследовать в возможно более ранние сроки после начала заболевания и повторно через 2—4 нед. Метод тканевых культур позволяет судить о росте энтеровирусов часто уже через несколько дней и почти всегда — через 1 нед. Идентификация типа вируса с помощью реакции нейтрализации требует более продолжительного времени.
Дифференциальный диагноз. Диагностика основана на клинических проявлениях. Наиболее важно исключить бактериальную инфекцию, обычно сопровождающуюся фарингитом, пневмонией, перикардитом, менингитом и септицемией. Необходимо иметь в виду и другие вирусные заболевания, при которых в процесс вовлекаются верхние дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, появляются сыпи, развиваются менингит, энцефалит и другие болезни новорожденных.
Параличи при полиомиелите. Слабость мышц может быть обусловлена следующими заболеваниями.
- Инфекционный полиневрит (синдром Гийена—Барре) представляет собой часто встречающуюся и сложную в отношении дифференциальной диагностики проблему. Общие нарушения, лихорадочное состояние, головные боли, менингеальные признаки при нем выражены слабее. Параличи характеризуются симметричностью, нарушается чувствительность и появляются симптомы поражения пирамидального тракта, отсутствующие при полиомиелите. В спинномозговой жидкости повышается уровень глобулинов, но число клеток не изменяется.
- Периферический неврит — постинъекционный и токсический (отравление свинцом, авитаминоз и др.), параличи при черепной форме опоясывающего лишая, постдифтерийная нейропатия — исключают на основании данных анамнеза нарушения чувствительности и сопутствующих изменений.
- Вирусный энцефалит, распространяемый насекомыми, бешенство, столбняк по течению могут напоминать бульбарную форму полиомиелита.
- Ботулизм несколько напоминает бульбарную форму полиомиелита, но при нем отсутствует ригидность мышц шеи и спины и отсутствует полицитоз в спинномозговой жидкости.
- Демиелинизирующая форма энцефалита развивается одновременно с инфекционной экзантемой и другими инфекциями или вскоре после них. Иногда он бывает результатом побочного действия антирабической вакцины.
- Паралич после укуса клещом встречается редко- менингиальная симптоматика отсутствует- после удаления клеща быстро наступает выздоровление.
- Опухоли, исходящие из спинного мозга или локализующиеся вблизи него, иногда могут обусловить острое развитие параличей.
- Семейный периодический паралич, тяжело протекающая миастения и острая порфирия редко вызывают острые параличи.
- Истерия и симуляция нетипичны для детей.
Заболевания, вызывающие псевдопараличи. Характерной чертой служат отсутствие ригидности мышц шеи и спины и сохранение в норме числа клеток в спинномозговой жидкости. К заболеваниям этого типа относятся: 1) нераспознанная травма при контузиях, вывихах, переломах и эпифизеолизе, обусловливающих часто диагностические ошибки- 2) неспецифический токсический синовит, сопровождающийся хромотой- обычно односторонний, локализующийся чаще в области коленного или тазобедренного сустава, иногда сопровождающийся повышением температуры тела- 3) острый остеомиелит, протекающий с характерной клинической симптоматикой, в том числе местной болезненностью и выраженными признаками воспаления, лейкоцитозом и циркуляцией возбудителя в крови- позднее определяются типичные- изменения на рентгенограмме- 4) острый ревматизм, обычно легко диагностируемый- 5) цинга, которую удается исключить на: основании анамнестических данных о дефиците витамина С в продуктах питания или характерных изменений на рентгенограммах костей- 6) заболевания костей, сопровождающиеся болями и встречающиеся иногда при врожденном сифилисе (только у младенцев).
Другие энтеровирусные заболевания. Дифференциальный диагноз энтеровирусных заболеваний дыхательных путей, перикардита/миокардита, экзантем, менингита/энцефалита и др. см. выше.
Осложнения. Паралитический полиомиелит. Кишечные кровотечения, при которых требуется гемотрансфузия, могут быть результатом поверхностных эрозий в слизистой оболочке кишечника: перфорируются они редко. Острое расширение экелудка может развиться внезапно на высоте заболевания или в (период реконвалесценции и значительно усугубить нарушения .дыхания. В этом случае показаны немедленная аспирация желудочного содержимого и холод на живот. Больным, находящимся в состоянии гипоксии, перед аспирацией необходимо ввести атропин, чтобы избежать потенциально опасного рефлекса со стороны блуждающего нерва.
Легкая степень гипертензии в течение нескольких дней или -недель в острый период заболевания объясняется, вероятно, повреждением сосудодвигательных центров продолговатого мозга и гиповентиляцией. В более поздние стадии заболевания в результате гиподинамии гипертензия может быть обусловлена гиперкальциемией, нефрокальцинозом и поражением сосудов. Снижение остроты зрения, головные боли, ощущение «вспышек в голове», сопровождающиеся гипертензией, следует расценивать как явные предвестники судорог. В этом случае показаны проведение противосудорожной лечения и продуманное увеличение физической нагрузки.
Сердечный ритм нарушается редко. При этом необъяснимые приступы тахикардии, корригируемой препаратами наперстянки, могут закончиться внезапной остановкой сердца, что требует проведения немедленных реанимационных мероприятий. На ЭКГ нередко выявляют изменения, характерные для миокардита. Иногда развивается острый отек легких, особенно у больных, страдающих артериальной гипертензией. Эмболия легочной артерии встречается редко, несмотря на адинамию больных.
Декальцинация костей скелета, начинающаяся вскоре после иммобилизации больного, приводит к гиперкальциурии и мочекаменной болезни, особенно у лиц, страдающих застоем мочи и болезнями мочевых путей. Единственный эффективный метод профилактики — это потребление больших количеств жидкости. Больному необходимо начинать развивать двигательную активность в возможно большем объеме и как можно в более ранние сроки.
Другие осложнения, в частности, связанные с миокардитом и энцефалитом, отражены в соответствующих разделах книги.
Профилактика. В большинстве индустриально развитых стран полиомиелит практически ликвидирован благодаря широкому проведению вакцинации. Однако он все еще остается проблемой во многих странах мира. Вакцинацию детей см. в главе 4.1. Аттенуированной вакцины против энтеровирусных заболеваний (не считая полиомиелита) не существует. Однако защитное действие может оказать очищенный иммуноглобулин человека в дозе 0,2 мл/кг внутримышечно, который вводят только при неожиданных вспышках инфекции в детских коллективах. Например, заболевание нескольких детей вирусным миокардитом служит показанием для введения иммунного глобулина всем детям этого коллектива. В очищенном иммуноглобулине человека в большинстве случаев содеря{атся антитела к вирусам Коксаки типа В1—В5, в связи с чем он может обеспечить защиту еще не инфицированных детей, у которых отсутствуют материнские антитела.
