Гонококковая инфекция - инфекционные заболевания у детей
Гонорея — острое инфекционное заболевание, вызываемое Neisseria gonorrhoeae, может встретиться у детей любого возраста. Резкое повышение уровня заболеваемости в последнее время (более 428 на 100000 населения) сопровождается развитием устойчивости возбудителя к пенициллину. Это обстоятельство придает особую важность мерам по защите детей от данной инфекции.
Этиология. Возбудитель гонореи — N. gonorrhoae — относится к аэробным грамотрицательным диплококкам, с трудом культивируемым на искусственных питательных средах. Он растет на шоколадном агаре с добавлением ванкомицина, пистатина и натрия колистиметата (среда Тейера — Мартина). Эта селективная среда подавляет рост всех микроорганизмов, кроме гоно- и менингококков. Гонококки лучше всего растут в атмосфере, содержащей 2—10% углекислого газа, при температуре 35—37 °С и pH среды 7,2—7,6. В клиническом материале диплококки обычно обнаруживают внутри сегментоядерных лейкоцитов.
Гонококки разделяют на 4 типа в зависимости от образуемых ими колоний. При электронной микроскопии у представителей типов 1 и 2, наиболее вирулентных для человека, были выявлены ворсинки. Аутотипирование гонококков позволило определить около 20 разных типов, отличающихся характером роста на 11 питательных средах разного химического состава. При серологических исследованиях были выявлены 16 гонококков, обладающих различными антигенами, находящимися во внешней оболочке возбудителей.
Эпидемиология. Гонорея относится к весьма распространенным в США заболеваниям. Ежегодно регистрируется более 2 млн. новых случаев заболевания, в том числе 14 из них у лиц в возрасте 10—19 лет.
Новорожденные заражаются гонореей во время родов и при контакте с загрязненными предметами. Дети младшего возраста заболевают в результате бытового контакта с родителями или обслуживающим персоналом. Подростки в большинстве случаев заражаются при половом контакте.
Патоморфология. Воспалительные изменения вначале появляются в эпителии на месте проникновения гонококка. Они обусловлены высвободившимся эндотоксином и заключаются в отделяемом беловато-желтого цвета, состоящем из сыворотки, лейкоцитов и слущившегося эпителия. Отделяемое часто закупоривает протоки околомочеточниковых или влагалищных желез, вызывая образование кист или абсцесса. У нелеченых больных воспалительный экссудат замещается фибробластами- фиброзирование ткани сопровождается сужением мочеточника.
Гонококки, проникшие в лимфатические и кровеносные сосуды, провоцируют развитие паховых лимфаденитов, перинеальных, перианальных, ишиоректальных и перипростатических абсцессов или диссеминацию возбудителей и поражения разных органов.
Патогенез. Гонококки повреждают преимущественно клетки цилиндрического эпителия, в редких случаях молодые клетки многослойного плоского эпителия. Неповрежденный и зрелый многослойный плоский эпителий непреодолим для гонококков. Возбудители, попавшие на слизистые оболочки мочеполовых путей, конъюнктивы, глотки или прямой кишки, прикрепляются к ее клеткам реснитчатыми структурами, представляющими собой белковые выросты на поверхности микроорганизма. Реснички защищают возбудитель от действия антител и комплемента и могут обусловливать противофагонитарные свойства его. Недавно в гонококках была обнаружена капсула. Многочисленность типов возбудителя, отличающегося составом капсулы, объясняет частоту рецидивов заболевания. Местные факторы, например толщина стенок влагалища, pH его содержимого, существенно влияют на развитие гонококков. Эпителиальный слой влагалища в препубертатном возрасте тонкий, а реакция слизи щелочная, что предрасполагает к развитию инфекции. Бактерицидная способность шеечного секрета обусловлена активностью пероксидазы и зависит от pH среды, но в период менструации она снижается. Таким образом, проникновение гонококков в полость матки и их дальнейшее распространение происходят в период менструации. Распространенная инфекция чаще всего развивается после инокуляции ее в глотке или прямой кишке.
Гонококковая инфекция сопровождается выраженной иммунологической перестройкой у большинства больных, у которых появляются специфические антитела (обычные и секреторные IgA) в сыворотке и сенсибилизируются лимфоциты. Иммунологические реакции наиболее выражены у заболевающих повторно и у женщин при бессимптомном бактерионосительстве.
Несмотря на присутствие сывороточных противогонококковых и секреторных антител и сенсибилизированных лимфоцитов, иммунитет к гонорее остается непрочным и часто наблюдаются реинфекции. Гонококки, выделенные при диссеминированной форме заболевания, отличаются рядом особенностей. Так, они требуют особых условий культивирования и более восприимчивы к низким концентрациям антибиотиков. Помимо этого, сыворотка больных неосложненной гонореей более бактерицидна, чем сыворотка больных с диссеминированными формами заболевания, что свидетельствует о развитии распространенных форм гонореи у лиц с селективным иммунодефицитом. Нельзя также исключить предположения о слабой иммуногенности определенных штаммов гонококка, вызывающих диссеминацию инфекции. Особое внимание привлекают сведения о выявлении у больных с диссеминированной формой гонореи дефицита фактора С8 и недостаточности других компонентов в конечной стадии каскада реакций системы комплемента.
Клинические проявления. Симптоматика при гонококковой инфекции зависит от: 1) локализации инфекции- 2) особенностей возбудителя- 3) реактивности макроорганизма.
Бессимптомно текущая гонорея. Частота этой формы заболевания среди детей установлена неточно. По данным одного из исследований, в США среди девушек в возрасте 12— 19 лет, направленных в школы для правонарушителей, эта форма заболевания составила 12%. Среди зрелых женщин бессимптомная форма гонореи встречается в 80%, а среди мужчин — в 40% случаев. Бессимптомное носительство гонококков в области прямой кишки было обнаружено у 40—60% женщин и у 33—90% мужчин (преимущественно гомосексуалистов). Бессимптомная фарингеальная инфекция встречается не только у лиц, страдающих половыми извращениями. Лица с бессимптомными формами гонореи служат одним из основных резервуаров инфекции. У них в последующем развивается диссеминированная форма заболевания.
Неосложненная гонорея. Инкубационный период половой формы гонореи составляет 2—5 дней. Первичная инфекция локализуется у мужчин чаще всего в мочеиспускательном канале, а у женщин препубертатного возраста — в вульве и во влагалище. У женщин постпубертатного возраста чаще всего поражается шейка матки. Заражение глаз встречается одинаково часто у новорожденных обоего пола.
Гонококковый уретрит характеризуется гнойными выделениями из мочеиспускательного канала и ощущением жжения при мочеиспускании. При окраске гнойного отделяемого по Граму обнаруживают грамотрицательные диплококки, расположенные внутриклеточно.
У женщин препубертатного возраста появляются выделения из влагалища, вульва становится отечной, покрасневшей, на ней определяются экскориации. Может развиться дизурия.
Симптомами гонококкового цервицита служат гнойные выделения, дизурия и диспареуния. Шейка матки воспалена и уплотнена, при смещении ее боли не усиливаются, придатки обычно не уплотнены.
Гонококковые офтальмиты бывают одно- или двусторонними. Наблюдаются покраснение и отек конъюнктивальной оболочки, появляется гнойное отделяемое. Роговица мутнеет, изъязвляется. Если не начато лечение, может наступить прорыв роговицы.
Диссеминированная гонококковая инфекция. Эта форма заболевания обусловлена гематогенным распространением инфекции из места ее первичного внедрения, и чаще всего диссеминация наступает при бессимптомно протекающей гонорее. Характерными проявлениями служат артриты, теносиновиты, дерматиты, кардиты и менингиты.
Описаны две формы гонококкового артрита. Одна из них проявляется поражением крупных и мелких суставов и обычно сопровождается ознобом, повышением температуры тела и поражением кожи. Гонококки в этих случаях часто обнаруживаются при посевах крови и нередко внутрисуставной жидкости. Вторая форма сопровождается слабо выраженными симптомами общей интоксикации и поражением одного из суставов. Результаты посева крови, как правило, бывают отрицательными, но возбудители обнаруживаются во внутрисуставной жидкости.
Кожные изменения могут проявляться пятнистой, пятнистопапулезной, везикулярной, пустулезной сыпью и нагноением. Процесс обычно не распространяется на слизистые оболочки и кожу волосистой части головы, но изменения кожи могут обнаруживаться на ладонных и подошвенных поверхностях. Гонококки иногда удается выделить непосредственно из мест повреждения кожи.
Эндокардит редкое, обычно заканчивающееся смертью заболевание при диссеминированной гонококковой инфекции. Его развитию могут предшествовать артриты или артралгии. Инфекция может локализоваться как в правой, так и в левой половине сердца, чаще в процесс вовлекаются аортальные клапаны.
Симптоматика гонококкового менингита не отличается от клинических проявлений острого менингита, вызванного любой другой бактериальной инфекцией.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Точный диагноз гонококкового заболевания основан на выделении N. gonorrhoae. Предварительный диагноз гонококкового уретрита у мужчин может быть установлен на основании обнаружения в мазке, приготовленном из отделяемого уретры, внутриклеточно расположенных грамотрицательных диплококков. Аналогичная находка у женщин недостаточна для подтверждения диагноза, поскольку нормальная флора влагалища (Mima polymorpha, Moraxella) проявляется так же. При посеве на питательные среды могут быть получены положительные результаты при отрицательных результатах окраски по Граму. Используются также методы флюоресцирующих антител, но они недостаточно точны из-за возможности перекрестных реакций с другими нейсериями и микроорганизмами других типов.
Материал для посева берут с помощью тампона, который сразу же помещают в специальную среду или производят посев на среду Тейера — Мартина. Колонии гонококков обладают оксидазной активностью. Последующая идентификация гонококков и дифференциация их от обычных обитателей влагалища и ротовой полости осуществляются с помощью метода флюоресцирующих антител и ферментации сахаров (гонококки ферментируют только глюкозу).
Гонококковые уретрит и вульвовагинит необходимо отличать от других инфекций, сопровождающихся появлением гнойного отделяемого, в том числе от заболеваний, вызываемых бета-гемолитическими стрептококками, микоплазмами, трихомонадами и кандидами. Иногда картину, подобную при гонорее, может вызвать инфекция герпетическим вирусом типа 2. Гонококковый артрит необходимо отличать от других форм гнойного, ревматоидного артрита, ревматизма и артрита, вызванного вирусом краснухи или вакциной против нее.
Осложнения. К осложнениям гонореи относятся проявления распространения инфекции из места внедрения возбудителя. Время, прошедшее от начала заболевания до развития осложнений, варьирует от нескольких дней до нескольких лет. Заражение гонококками эндометрия чаще всего происходит во время менструаций. При этом развиваются острые, подострые или хронические сальпингиты, пио- и гидросальпинкс, тубоовариальные абсцессы с последующей стерильностью. Гонококки могут проникать в брюшную полость и скапливаться под капсулой печени, вызывая перигепатит (синдром Фитц-Хью — Куртиса), характеризующийся болями в области правого подреберья и признаками острого или подострого сальпингита.
У мужчин наиболее частые осложнения гонореи связаны с распространением процесса и развитием простатита, эпидидимита и развитием сужений мочеиспускательного канала. Гонококковые артриты обычно сопровождаются деструкцией суставных хрящей и развитием анкилозов. Гонококковые офтальмиты сопровождаются изъязвлением роговицы, ее помутнением, что приводит к слепоте. Часто бывает необходима энуклеация.
Профилактика. Предупреждение гонореи заключается в соблюдении гигиенических норм и проведении профилактических бактерицидных мероприятий непосредственно после подозрительного контакта. Специфическая иммунизация в настоящее время невозможна.
Использование презервативов мужчинами позволяет пм уберечься от заражения гонореей и предотвратить перенос инфекции от больного мужчины к женщине. Вагинальные кремы, гели и другие контрацептики также могут оказывать бактерицидное действие на гонококки.
Гонококковый офтальмит у новорожденных предупреждают закапыванием ребенку сразу после рождения 1% раствора нитрата серебра в конъюнктивальный мешок. Можно применять глазные мази, содержащие эритромицин, тетрациклин или неомицин.
Лечение. С начала 50-х годов отмечено быстрое повышение устойчивости гонококков к пенициллину. В 1975 г. уже 20—35% от всех выделенных штаммов возбудителя были устойчивы к пенициллину (минимальная подавляющая концентрация антибиотика составляла 0,5 мкг/мл и более). В 1976 г. в США были зарегистрированы случаи гонореи, вызванные полностью устойчивыми к пенициллину и ампициллину возбудителями, продуцирующими бета-лактамазу. Тем не менее пенициллин остается препаратом выбора при лечении больных гонореей в начальном периоде.
Неосложненный уретрит или вульвовагинит поддается воздействию новокаиновой солью пенициллина G, используемого в дозе 100 000 ЕД/кг внутримышечно, и пробенецида в дозе 25 мг/кг энтерально. При непереносимости пенициллина можно использовать амоксициллин в дозе 50 мг/кг внутрь с пробенецидом в дозе 25 мг/кг (максимально 1 г). Детям и взрослым с массой тела более 45 кг в США рекомендуются однократная инъекция 4,8 млн. ЕД новокаиновой соли пенициллина и одновременный прием внутрь 1 г пробенецида. Можно также назначить ампициллин в дозе 3,5 г (или амоксициллин 3 г) в сочетании с 1 г пробеницида внутрь. Тетрациклином в дозе 40 мг/кг в сутки в 4 приема можно лечить больных в возрасте старше 8 лет. Лечение проводят в течение 5 дней (общая доза составляет 10 г). Однократное введение пенициллина, ампициллина или амоксициллина рекомендуется больным, отказывающимся от многократного приема тетрациклина. При неосложненной гонококковой инфекции детей в возрасте до 8 лет с аллергическими реакциями на пенициллин можно лечить эритромицином (40 мг/кг в сутки в 4 приема) в течение 7 дней. Больных с диссеминированной гонококковой инфекцией необходимо госпитализировать и лечить пенициллином G внутривенно в дозе 100 000—200 000 ЕД/кг, разделенной на 6 введений в сутки.
У маленьких детей, родившихся от больных гонореей женщин, необходимо взять для посева кровь, содержимое прямой кишки и слизь из носоглотки для выявления гонококков. При положительных результатах посева или выявлении грамположительных диплококков необходимо назначить лечение пенициллином. Доза и продолжительность лечения определяются развившимися клиническими проявлениями. Новорожденные с гонококковым офтальмитом должны быть госпитализированы. Им назначают пенициллин в суточной дозе 50 000—75 000 ЕД/кг, разделенной на 3 внутривенные инъекции в течение 7—10 дней. Одновременно рекомендуют промывание глаз изотоническим раствором хлорида натрия, инстилляцию в глаз капель с пенициллином, тетрациклином или левомицетином.
Больных гонококковыми цервицитом, уретритом, эпидидимитом или простатитом с аллергией на пенициллин лечат спектиномицином в дозе 2 г для мужчин и 4 г для женщин однократно внутримышечно. Больным в. возрасте старше 8 лет при диссеминированной гонококковой инфекции можно назначать тетрациклин в начальной дозе 25 мг/кг внутрь с последующим повышением до 40—60 мг/кг в 4 приема. Продолжительность лечения составляет 7 дней. При необходимости внутривенного введения тетрациклин назначают в суточной дозе 15—20 мг/кг в 4 инъекциях в течение нескольких дней, детей в возрасте до 8 лет с осложнениями можно лечить цефалотином внутривенно в суточной дозе 60—80 мг/кг в 4 инъекциях на протяжении 7 дней. Его не следует назначать детям с наклонностью к анафилаксии и развитию уртикарного или отслаивающего дерматита, связанного с введением пенициллина.
Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что при гонорее эффективен триметоприм-сульфаметоксазол (бактрим). Он не испытан при лечении детей. Однако быстрое повышение устойчивости возбудителя к пенициллину и тетрациклину создает необходимость поиска других средств лечения при гонорее в ближайшем будущем.
У всех больных гонореей следует проводить серологическое исследование на выявление сифилиса во время диагностики и спустя 3 мес. Больных сифилисом лечат в соответствии со стадией заболевания (см. раздел 9. 55).
Прогноз. Точный диагноз и адекватное лечение обеспечивают стойкое излечение при неосложненной гонорее. У нелеченых больных или в случае поздно начатого лечения могут развиться осложнения и необратимые остаточные изменения.
