Лихорадка денге - инфекционные заболевания у детей

ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ И ДЕНГЕПОДОБНЫЙ СИНДРОМ

Это вирусное заболевание характеризуется двухфазным повышением температуры тела, болями в мышцах и суставах, сыпью, лейкопенией и увеличением лимфатических узлов.
История. Эпидемия заболевания впервые была описана на о. Ява D. ByIon в 1779 г., а годом позднее в Филадельфии В. Rush. Эпидемии денгеподобных заболеваний нередко наблюдали в районах умеренного климата, Америке, Европе, Австралии и Азии вплоть до начала XX века. В настоящее время лихорадка денге и денгеподобный синдром эндемичны для тропической Африки, Центральной и Южной Америки и Азии. Тяжелые эпидемии поразили Океанию в 1971—1972 и 1974—1975 гг. Спорадические случаи заболевания наблюдались в США еще в 1980 г.
Этиология. Известно не менее 4 антигенных типов вируса. Кроме того, подобные заболевания могут быть вызваны еще 3 типами арбовирусов, распространенных среди членистоногих (табл. 9—50).
Таблица 9—50. Переносчики и географическое распространение денгеподобных заболеваний

Эпидемиология. Возбудитель переносится москитами семейства Stegomyia, главным образом москитом Aedes aegypti, кусающим в дневное время. Все 4 типа вируса были выделены от инфицированных москитов. Они приспособились к условиям города, размножаются в воде, сохраняемой для умывания и используемой для питья, в дождевой воде, собираемой в разные емкости. Вирус лихорадки денге обнаружен также в москитах A. albopictus, а в районах Океании — в A. scutellaris. Последние размножаются в воде, используемой для полива полей. A. Albopictus часто размножаются в пнях и разбитых стволах бамбука. В Малайзии инфекционный очаг поддерживается в связи с тем, что москиты A. niveus переносят вирус от молодых обезьян к человеку.
Вспышки инфекции, обусловленной A. aegypti, в городах обычно отличаются взрывообразным характером, когда заболевают до 70—80% всего населения. Москиты-переносчики обычно имеют очень небольшой ареал обитания, поэтому распространение инфекции зависит от перемещения больных с виремией. Москиты, кусая их, заражают большое число местных жителей. В эндемичных районах взрослое население отличается иммунитетом к заболеванию, поэтому поражаются в основном дети и приезжие.
Денгеподобные заболевания также могут протекать в виде эпидемий. Географические факторы и виды переносчиков определяют их особенности (см. табл. 10—50). Заболевание, известное как чикунгунья, распространено в наиболее населенных районах мира. В Азии переносчиком его служит A. aegypti, в Африке ими могут быть и другие москиты. В Юго-Восточной Азии эпидемии лихорадки денге и чикунгуньи могут протекать одновременно.
Патоморфология. Данные о патоморфологических изменениях при лихорадке денге недостаточны для сколько-нибудь полного и точного описания процесса. Вирусологическое подтверждение диагноза у умерших больных удавалось провести очень редко. Летальные исходы, изредка завершавшие лихорадку Западного Нила и чикунгунью, обусловлены вирусным энцефалитом или судорожным синдромом (см. раздел 9.89).
Клинические проявления. Кожные высыпания и двухфазная температурная реакция наиболее характерны для этого заболевания. Клиническая симптоматика варьирует в зависимости от возраста. У младенцев и детей младшего возраста лихорадка может проявляться только повышением температуры тела сроком на 1—5 дней, фарингитом, ринитом и кашлем без каких-либо других отличительных признаков.
В периоды эпидемий клиническая картина более характерна. Инкубационный период продолжается 1—7 дней, после чего температура тела резко повышается до 39,4—41,1 °С, начинаются боли в области лба и за орбитами. Иногда до повышения температуры тела дети начинают жаловаться на боли в спине, а в течение 24—48 ч после ее повышения у них появляются распространенные кожные высыпания. Последние отличаются пятнистопапулезным характером и бледнеют при надавливании на них. Частота пульса оказывается ниже, чем можно было бы ожидать при таком повышении температуры тела. Боли в мышцах и суставах, появившиеся в самом начале заболевания, постепенно усиливаются. Наиболее выражены боли в коленных суставах при болезнях чикунгунья и о ньонг-ньонг. Со 2—6-го дня болезни присоединяются тошнота и рвота, развивается генерализованная лимфаденопатия, появляются гиперестезия, гипералгезия, изменения вкусовых ощущений и выраженная анорексия.
Через 1—2 дня после нормализации температуры появляется распространенная кореподобная пятнистопапулезная сыпь. Она отсутствует на ладонных и подошвенных поверхностях. Высыпания исчезают через 1—5 дней, оставляя после себя небольшое шелушение кожи. Иногда наблюдается отечность ладонных и подошвенных поверхностей. Эта вторая волна высыпаний сопровождается повторным повышением температуры тела, но не до такого уровня.
Носовые кровотечения, петехии и подкожные кровоизлияния могут наблюдаться в любую стадию заболевания. Кровь, заглатываемая при носовых кровотечениях, выводится затем с рвотными массами или фекалиями, симулируя желудочное кровотечение. Высокая температура тела нередко сопровождается судорогами, особенно при чикунгунье.
После окончательной нормализации температуры тела у больного в течение длительного времени сохраняются астения, депрессия, брадикардия и желудочковая экстрасистолия. У детей эти явления выражены слабее, чем у взрослых.
Лабораторные методы исследования. В картине крови больных обращает на себя внимание панцитопения, четко выраженная уже с 3—4-го дня заболевания. Нейтропения сохраняется и в более поздние стадии, а также в период реконвалесценции. Описаны случаи уменьшения числа лейкоцитов до 2   10⁹/л. Число тромбоцитов уменьшается до 100-10⁹/л. Показатели свертываемости крови (протромбиновое время, фибриноген плазмы, длительность кровотечения, образование сгустка) остаются в пределах нормы. Турникетная проба на ломкость сосудов иногда становится положительной. Лихорадка денге у детей сопровождается незначительным ацидозом, гемоконцентрацией, повышением уровня трансаминаз и гипопротеинемией. На ЭКГ выявляются синусовая брадикардия, эктопические желудочковые экстрасистолы, уплощение зубца Т и удлинение интервала P—Q.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностировать лихорадку денге можно со значительной степенью точности на основании учета эпидемиологической обстановки.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с распространенными вирусным и гриппоподобными заболеваниями, гепатитом, ранней стадией малярии, сыпным тифом, лептоспирозом. Абортивные формы лептоспироза у вакцинированных и у леченых больных протекают значительно легче, чем лихорадка денге.
Другие арбовирусные инфекции (колорадская клещевая лихорадка, лихорадка паппатачи, лихорадка долины Рифт) не сопровождаются кожными высыпаниями. Колорадская клещевая лихорадка встречается спорадически среди охотников, жителей кемпингов в западных районах США, лихорадка паппатачи — среди жителей бассейна Средиземноморья, Среднего Востока и Индии, а лихорадка долины Рифт — среди жителей Северной, Восточной, Центральной и Южной Африки.
Клиницисты могут ограничиваться диагнозом «денгеподобное заболевание» до получения результатов лабораторного исследования. Серологические и вирусологические методы исследования позволяют подтвердить диагноз. Возбудитель удается выделить из сыворотки и моноцитов. Это исследование необходимо производить возможно раньше, еще в остром фебрильном периоде заболевания, либо спустя 14—21 день —в период реконвалесценции. В последнем случае прибегают к серологическим пробам. Сыворотку или плазму, полученную в острую фазу инфекции, можно заморозить до — 65 °С или ниже. Лейкоциты охлаждают, но не замораживают. Четырехкратное повышение титра антител по реакциям торможения гемагглютинации, связывания комплемента или нейтрализации служит серологическим подтверждением диагноза. Вместе с тем показатели титра антител могут служить источником ошибок у лиц, ранее перенесших другие арбовирусные инфекции, в связи с чем основное внимание следует уделять выявлению возбудителя. Вирус удается выделить в культурах клеток или путем внутригрудного введения экспериментальному животному москита — переносчика инфекции.
Профилактика и контроль. Создана аттенуированная вакцина против возбудителя лихорадки денге (тип I) и убитая вакцина против возбудителя чикунгуньи. Они достаточно эффективны, по дорогостоящи и недоступны для широкого использования. Меры профилактики сводятся к уничтожению москитов с помощью инсектицидов и репеллентов, использованию соответствующей одежды, обработке жилищ и ликвидации мест выплода насекомых. Если создание водохранилищ неизбежно, то их надо плотно закрывать или наслаивать сверху масляную пленку, препятствующую размножению москитов. Средства, действующие на их личинки, например абат [0,0 -(тиодифенилен)-0,0, 0 , О -тетраметилфосфоротиоат], в 1% можно добавлять даже в питьевую воду. Опрыскивание с помощью специального оборудования, установленного на грузовиках или самолетах, позволяет быстро купировать распространение эпидемии. Проведение мероприятий по уничтожению москитов в полях, лесах и джунглях входит в задачу специальных служб.
Лечение ограничивается поддерживающими мероприятиями. Постельный режим назначают на время лихорадочного периода. Разумное использование жаропонижающих средств позволяет поддерживать температуру тела на уровне не выше 40 °С. Анальгетики и успокаивающие средства назначают при болях и возбуждении больного. Введение жидкости и электролитов показано при их дефиците в связи с обильными потоотделением, рвотой, диареей и др.
Прогноз. Первичные заболевания обычно склонны к самоизлечению и заканчиваются благоприятно. К наиболее тяжелым осложнениям относятся обезвоживание, нарушение электролитного состава, гиперпирексия и судороги. Особенно часто они встречаются у младенцев и детей младшего возраста, проживающих в тропических странах. Прогноз значительно менее благоприятен при циркуляции в крови пассивно приобретенных антител и при ранее перенесенных инфекциях, вызванных родственными вирусами (см. раздел 9.89).