Внелегочные формы туберкулеза - инфекционные заболевания у детей
Внелегочные локализации туберкулеза обусловлены гематогенным распространением инфекции, источником которой служат обычно недавно сформировавшиеся первичные очаги. Бактериемия прекращается, как правило, после развития клеточного иммунитета, проявляющегося гиперчувствительностью замедленного типа. В большинстве случаев заболевание развивается в течение 1 года после сформирования первичного очага и в препубертатный период, за исключением туберкулеза мочеполовой системы. Последний чаще встречается у лиц раннего пубертатного периода и у взрослых, чаще у женщин, чем у мужчин. Некоторые формы внелегочного туберкулеза проявляются относительно рано (поражение периферических лимфатических узлов, ЦНС, скелета), тогда как другие (заболевание мочеполовой системы) в течение длительного времени протекают скрытно.
Туберкулез верхних дыхательных путей. Эта форма встречается при гематогенном рассеивании инфекции либо при непосредственной инокуляции возбудителя, содержащегося в мокроте или молоке. Миндалины, аденоиды, слизистая оболочка ротовой полости, гортань, среднее ухо, синусы сосцевидного отростка могут вовлекаться в процесс одновременно или изолированно. Туберкулез миндалин и аденоидов может протекать бессимптомно, лишь иногда сопровождаясь периодическими повышениями температуры тела и изменениями в носоглотке. У детей редко появляются гранулемы и изъязвления на слизистой оболочке ротовой полости. Заболевание гортани проявляется болями при глотании, охриплостью голоса, кашлем и в отдельных случаях — крупом. Специфический процесс в области среднего уха обычно остается бессимптомным вплоть до прорыва барабанной перепонки и вытекания гноя в наружный слуховой проход. Мастоидит может быть связан с процессом в среднем ухе и представляет собой своеобразную форму туберкулезного остеомиелита.
Иногда, обычно при туберкулезе шейного отдела позвоночника или в результате распространения процесса с других групп лимфатических узлов, поражаются заглоточные лимфатические узлы.
Заглоточный туберкулезный абсцесс проявляется теми же клиническими симптомами, что и абсцесс, обусловленный гноеродными микроорганизмами. Больные отмечают боли, затруднения при глотании и дыхании. На рентгенограмме органов шеи выявляют характерное расширение тени заглоточного пространства. Специфическое лечение сопровождается эффектом, поэтому вскрывают абсцесс только при нарастающих затруднениях дыхания.
Милиарный туберкулез. Заболевание чаще всего развивается у детей младшего возраста спустя 3—6 мес. после первичной инфекции. Патогенез заключается в поражении стенки сосуда специфическим некротическим процессом с последующим поступлением в кровоток вирулентных микобактерий. Степень выраженности клинических симптомов определяется числом микроорганизмов и скоростью их поступления в общий кровоток. При остром милиарном туберкулезе в крови циркулирует большое число микобактерий, обсеменяющих в течение короткого времени многие органы. В самых разных тканях появляется огромное число туберкулезных бугорков, размеры которых варьируют от просяного зерна до 1 см.
Первым симптомом у ребенка обычно бывает повышение температуры тела до 39—40°С. Одновременно развиваются слабость, недомогание, анорексия, ребенок худеет. Нередко эти симптомы ошибочно принимают за признаки первичной туберкулезной инфекции. Классические рентгенографические изменения в легких появляются через 7—14 дней- часто первым из них бывает характерная пятнистость легочного рисунка. Прогрессирование заболевания приводит к развитию цианоза, одышки. Над обоими легкими выслушиваются сухие хрипы. Почти у половины больных увеличиваются печень, селезенка и лимфатические узлы.
Данные лабораторных исследований малоинформативны. Туберкулиновые пробы положительные почти у 90% больных, СОЭ значительно увеличена, число лейкоцитов достигает 15 * 109/л, формула крови сдвинута влево.
На более поздних стадиях заболевания могут развиваться и» другие симптомы. Иногда в их число входят туберкулезные бугорки на коже и сосудистой оболочке глаза (последнее обнаруживается при офтальмологическом обследовании). Туберкулезный менингит, представляющий собой весьма частое осложнение в доантибиотиковый период, в настоящее время встречается сравнительно редко. Тем не менее даже при отсутствии клинической симптоматики в спинномозговой жидкости может повышаться уровень белка и увеличиваться число клеток.
У нелеченых больных прогрессируют дыхательные нарушения, похудание, раздражительность. Смерть наступает в период до 5 мес. после появления первых признаков заболевания. Несмотря на тяжесть заболевания, специфическая химиотерапия приводит к быстрому и выраженному улучшению состояния больного. Температура тела может оставаться повышенной еще в течение 7— 10 дней, рентгенографические изменения в легких сохраняются на протяжении 1 мес. и более.
При периодическом поступлении (через значительные промежутки времени) в кровоток небольшого числа микобактерий клиника меняется. Эти формы заболевания, весьма редко встречающиеся в развитых странах, все еще распространены в развивающихся. Оно характеризуется образованием во многих органах туберкулов, размеры которых варьируют от 1 мм до нескольких сантиметров. Характерно повышение температуры тела, периодически достигающей или постоянно удерживающейся на уровне 39—40°С («лихорадка неясной природы»). Печень и селезенка обычно увеличены и уплотнены. Периферические лимфатические узлы значительно увеличены, но редко подвергаются казеозному некрозу и расплавлению. Увеличенные внутригрудные и внутрибрюшные лимфатические узлы могут сдавливать и закупоривать соседние органы, что приводит к многообразным нарушениям: боли в животе, сдавление моче- и желчевыводящих путей, закупорка бронхов и ателектаз участка легких. Часто процесс распространяется на кости скелета, что нередко сопровождается воспалительной реакцией со стороны суставов и появлением в них выпота.
Рентгенографические признаки в легких весьма характерны и выражаются появлением множественных полиморфных либо однородных теней, расположенных по всему легочному полю.
Лечение противотуберкулезными средствами эффективно- правда, улучшение состояния в этих случаях наступает не столь быстро.
Дифференциальный диагноз. Рентгенографические проявления милиарного туберкулеза часто не получают правильной интерпретации, а туберкулиновые реакции/ оказываются отрицательными. Сходная клиническая картину наблюдается при грибковых инфекциях, в частности при кокцидиоидомикозе и гистоплазмозе (см. разделы 9.105 и 9.106). Они встречаются в определенных географических районах и могут быть диагностированы с помощью кожных аллергических и соответствующих серологических проб. Аналогичные изменения в легких отмечают при саркоидозе, ретикулоэндотелиозе, эозинофильной пневмонии, ретикулоклеточной саркоме и лейкозе. Во многих случаях для уточнения диагноза необходима биопсия легких или других органов.
Туберкулез периферических лимфатических узлов. Вовлечение в процесс периферических лимфатических узлов характерно для туберкулезной инфекции. В ряде случаев это происходит в результате попадания в них микобактерий непосредственно с лимфой, оттекающей от очагов первичной инфекции. Примером может служить лимфаденит в паховой области при туберкулезной язве на коже ноги или туберкулез околоушных лимфатических узлов при специфическом конъюнктивите. Значительно чаще инфекция распространяется гематогенным путем. Процесс развивается обычно в течение первых 6 мес. после первичной инфекции, бывает двусторонним, захватывает несколько групп лимфатических узлов локализующихся чаще всего на шее. Даже значительное увеличение лимфатических узлов обычно не сопровождается какими-либо специфическими и неспецифическими нарушениями общего характера. Узлы вначале плотные, безболезненные и четко отграничены. Постепенно они спаиваются между собой, воспалительные изменения распространяются на окружающие ткани и кожу, начинается расплавление узлов и открываются свищи.
Туберкулез лимфатических узлов трудно дифференцировать с другими аденопатиями, прежде всего с вызванными атипичными микобактериями. В подобных случаях точная диагностика возможна только с помощью специальных методов микробиологических исследований. Туберкулезный лимфаденит имеет большое сходство с неспецифическими, грибковыми, поражениями лимфатических узлов, болезнью от кошачьей царапины, бруцеллезом, лимфоретикулярными новообразованиями и инфекционным мононуклеозом.
Значительное сходство лимфаденита разной этиологии делает необходимым проведение биопсии с последующим гистологическим и бактериологическим исследованием. Без этого дифференциальный диагноз часто бывает невозможно провести. Хирургическое вмешательство — это одновременно диагностическое и лечебное мероприятие. С его помощью удаляют казеозно-измененные лимфатические узлы, в результате чего значительно сокращаются сроки лечения, которое в подобных случаях проводится очень длительно. Операции рекомендуется производить и во многих случаях подтвержденного туберкулеза периферических лимфатических узлов. Пункционная биопсия нередко позволяет подтвердить диагноз, но не оказывает влияния на лечение, поскольку при этом не удается удалить сколько-нибудь значительное количество даже расплавившегося патологического материала.
Туберкулезно-измененные лимфатические узлы обычно хорошо поддаются воздействию противотуберкулезными средствами. Небольшие узлы могут полностью рассасываться, а крупные фиброзируются и сохраняются в виде плотных неправильной формы образований, обнаруживаемых спустя многие годы после затихания процесса.
