Холера - инфекционные заболевания у детей

Холера  - это острое кишечное заболевание, вызываемое Vibrio cholerae (серотип 01), способным вырабатывать энтеротоксин. Проявления холеры варьируют от бессимптомных до крайне тяжелых форм, когда внезапно развивающееся заболевание приводит к гиповолемическому шоку, метаболическому ацидозу и в нелеченых случаях — к смерти.
Этиология. Возбудитель холеры представляет собой короткую слегка- изогнутую подвижную грамотрицательную палочку с единственным полярно расположенным жгутиком. Существует множество серотипов возбудителя, вызывающих острую диарею. Вибрион хорошо растет на различных, исследованных (например, на желатиновом агаре, агаре Мак-Конки) и селективных питательных средах, в том числе на желчесолевом, глицерино- телурнттаурохолатовом агаре и агаре с добавлением тиосульфата, цитрата,, желчных солей и сахарозы. Последняя среда удобна для идентификации серотипа 01 холерного вибриона, образующего на ней непрозрачные желтого цвета колонии. Выделено два разных биотипа V. cholerae 01: классический и Эль-Тор. Каждый из биотипов в свою очередь подразделяется на два основных серотипа: Огава и Инаба. Реверсия серотипов может происходить в кишечнике больных холерой.
Эпидемиология. Холера в течение всего известного периода истории эндемична для дельты реки Ганг. Ее эпидемии ежегодно наблюдаются в Западной Бенгалии и Бангладеш. В период 1817—1926 гг. зарегистрировано 6 пандемий холеры. Последняя, 7-я пандемия, вызванная вибрионом Эль-Тор, началась в 1961 г. в Индонезии и к 1977 г, распространилась на большую часть Юго-Восточной и Южной Азии, на Средний Восток, Африку, Южную Европу и страны западной части Тихого океана.
В США за период 1911—1913 гг. зарегистрировано всего несколько случаев заражения холерой в лаборатории и одно заболевание в Техасе. В 1978 г. зарегистрировано два случая заболевания в Луизиане и в 1981 г. — 19 случаев в Техасе, из которых 17 возникли среди работников одной нефтяной скважины. У всех больных был обнаружен один и тот же возбудитель. Кроме этих случаев, в странах Западного полушария не было диагностировано в период последней пандемии пи одного случая заболевания холерой среди местного населения.
Эндемические вспышки и эпидемии холеры отличаются выраженным сезонным характером. В распространении инфекции важную роль играют зараженные вода и продукты питания, особенно некоторые виды моллюсков. Непосредственная передача инфекции от больного к здоровому человеку не имеет значения, поскольку для заражения необходимо очень большое число возбудителей. Кислая среда желудка представляет собой важный барьер, поскольку она губительно действует на холерный вибрион. Заболевания среди медицинского персонала, ухаживающего за больными, встречаются редко.
Лица с бессимптомно или легко протекающей формой холеры играют важную роль в распространении инфекции. Соотношение бессимптомно или легко текущих форм заболевания и тяжело протекающих форм при классической холере составляет 5—7 :1, а при вызванных возбудителем Эль-Тор соответственно 50—100:1. Длительное бактерионосительство, когда резервуаром возбудителя служит желчный пузырь взрослых лиц, перенесших холеру, вызванную Эль-Тор, не встречается у детей. Заражение нередко происходит при тесном семейном контакте с больным.
В эндемичных по холере районах заболевают преимущественно дети. Так, в сельских районах Бангладеш дети в возрасте 2—9 лет заражаются холерой в 5—10 раз чаще, чем взрослые. При проведении серологических «исследований было обнаружено, что титр антител к возбудителю холеры у жителей этих районов постепенно увеличивается с возрастом. Результаты этих наблюдений подтвердили тот факт, что низкий уровень заболеваемости холерой у взрослых объясняется специфическим иммунитетом, обусловленным повторными контактами с возбудителем, перенесенной в прошлом бессимптомной формы холеры и частыми повторными случаями реинфекции. Если же холера распространяется среди ранее инфицированного населения, уровень заболеваемости во всех возрастных группах бывает одинаковым. Дети в возрасте до 1 года по непонятным причинам редко заболевают холерой. Очевидно, определенное защитное действие оказывает грудное вскармливание.
В эндемичных по холере районах существуют разные резервуары инфекции. Главным образом ими служат лица, перенесшие бессимптомную или легкую форму заболевания в межэпидемический период и ставшие хроническими бактерионосителями. Кроме того, возбудители холеры могут длительное время переживать в водной среде. Животные не играют роли в распространении инфекции.
Патоморфология и патофизиология. Вначале инфекция локализуется в тонком кишечнике, преимущественно в тощей кишке. Поступив в желудочно-кишечный тракт, вибрионы размножаются в просвете кишечника, а затем прикрепляются к поверхности эпителиальных клеток слизистого слоя, где они вырабатывают энтеротоксин.
Последний фиксируется на рецепторах (GMi-ганглиозид) клеточной мембраны. Активная субъединица токсина проникает в клетку и активиpyeт фермент аденилатциклазу, что приводит к усиленной продукции цАМФ. Это сопровождается снижением активной абсорбции натрия и хлорида и усилением активной секреции натрия клетками крипт. Результатом этих изменений является массивный выход воды и электролитов в просвет кишечника.
При биопсии слизистой оболочки тонкого кишечника в этот период заболевания обнаруживают интактный эпителий с минимальными реактивными изменениями в клетках. При гистологическом исследовании выявляют увеличение размеров и просветление бокаловидных клеток, что свидетельствует об увеличении ими секреции слизи. Наблюдаются также незначительный отек lamina propria, расширение кровеносных и лимфатических сосудов в области верхушек кишечных ворсинок.
Выходящая в просвет кишечника жидкость изотонична с плазмой, в ней содержится большое количество гидрокарбоната натрия и калия. В испражнениях больных холерой детей калия содержится больше, а натрия, хлорида и гидрокарбоната меньше по сравнению с испражнениями взрослых больных холерой (табл. 9—25). Потеря жидкости приводит к дефициту натрия и воды, развитию ацидоза и снижению уровня калия. Выведение гидрокарбонатов продолжается даже на фоне развившегося ацидоза. Несмотря на некоторое нарушение активности дисахаридов, в том числе лакдозы, всасывание глюкозы не изменяется.

Таблица 9-25. Уровень электролитов в испражнениях больных холерой и растворы, рекомендуемые для внутривенного энтерального введения детям
Примерная концентрация электролитов, ммоль/л

1. Раствор, предложенный ВОЗ.
2. Состав, г/л: NaCl — 4, натрия ацетата — 6,5 (или натрия лактата 5,4), КС1 — 1, глюкозы — 10.
3. Состав, г/л: NaCl — 3,5, гидрокарбоната натрия — 2,5, КС1 — 1,5, глюкозы — 20.

Клинические проявления. Холера обычно начинается остро после инкубационного периода, продолжающегося 6 ч — 5 дней. Внезапно появляются обильные водянистые испражнения. В наиболее тяжелых случаях они учащаются, очень обильны, отходят свободно, а по виду напоминают рисовый отвар (светлая жидкость с хлопьями слизи) и приобретают необычный запах. В менее тяжелых случаях испражнения имеют желтоватый оттенок. Приступообразные боли в области пупка наблюдаются у 50% больных, тенезмы отсутствуют. Рвота характерна только для тяжелых форм инфекции, обычно она развивается после начала диареи. Температура в прямой кишке у 25% детей повышается до 38—39 °С уже в первые сутки заболевания.
Массивная потеря жидкости может сопровождаться уменьшением массы тела на 10% и более, что приводит к глубокой дегидратации и сосудистому коллапсу. В наиболее тяжелых случаях АД снижается, пульс на лучевой артерии не определяется, дыхание становится глубоким и учащается, отделение мочи прекращается. Глаза и роднички западают, кожа холодная, липкая, тургор ее снижен, на пальцах рук она собирается в складки. Наблюдается цианоз, появляются болезненные сокращения мышц конечностей, особенно икроножных. Больные беспокойны, испытывают крайнюю жажду. Может развиваться заторможенность, голос становится низким и тихим. Диарея продолжается в течение 7 дней. Последующие проявления болезни зависят от адекватности проводимой терапии. Наиболее ранним признаком выздоровления является нормализация окраски испражнений, после чего быстро прекращается диарея.
Легкие формы холеры встречаются значительно чаще. Обычно они проявляются как обычный понос с незначительной дегидратацией или без нее и у детей встречаются чаще, чем у взрослых.
Диагноз. Точный диагноз холеры устанавливается на основании выделения V. cholerae 01 из испражнений. При световой микроскопии их обычно обнаруживают менее 5 полиморфно-ядерных клеток в поле зрения. Ретроспективно диагноз можно поставить при выявлении в крови больных высокого титра специфических (вибриоцидных) агглютинирующих и нейтрализующих токсин антител. Максимальный уровень их наблюдается на 7—14-й день после начала заболевания. Титр вибриоцидных и агглютинирующих антител снижается до исходного уровня уже через 8—12 нед. после начала заболевания, а уровень нейтрализующих токсин антител остается высоким в течение 12—18 мес. Повышение титра антител в 4 раза и более в остром периоде заболевания и его снижение в период выздоровления служат диагностическим признаком. Повышение в 4 раза титра вибриоцидных. антител встречается и при других инфекциях, например при, бруцеллезе и иерсиниозе. В связи с этим трактовка результатов, серологических исследований должна проводиться с обязательным учетом клинических и эпидемиологических данных. Инфицирование V. cholerae 01 чаще всего происходит у лиц с низким исходным уровнем вибриоцидных антител, хотя тяжелые формы- заболевания могут развиваться и при высоком исходном уровне их. Бессимптомно протекающая инфекция часто приводит к 4-кратному увеличению титра вибриоцидных антител в крови.
Диагноз холеры должен быть заподозрен при выраженной диарее с дегидратацией, особенно если заболевание развилось в течение 5 дней пребывания в эндемичном районе. Тяжелые формы холеры часто трудно отличить от выраженных форм диареи, вызываемых энтеротоксигенной кишечной палочкой или другими типами вибрионов. Легкие формы холеры могут протекать так же, как вызываемые другими бактериями (например, сальмонеллы) или некоторыми вирусами (например, ротавирусы).
Осложнения. У детей осложнения после перенесенной холеры встречаются чаще и протекают тяжелее, чем у взрослых. До разработки метода быстрого и полного замещения выведенной жидкости самым частым осложнением была острая почечная недостаточность в связи с некрозом канальцев. При адекватном лечении это осложнение не развивается. Недостаточное замещение потерь калия может привести к гипокалиемии, нефропатии, сердечной аритмии, а у детей — к паралитическому илеусу. Излишне быстрое переливание больших количеств жидкости без коррекции ацидоза может привести к отеку легких. Иногда во время коррекции ацидоза отмечаются непродолжительные тетаноподобные спазмы мышц. До начала лечения или во время него у 10% детей младшего возраста могут развиваться кома, судороги или длительное заторможенное состояние. Иногда это объясняется выраженной гипогликемией, но чаще причины остаются неизвестными. Гипогликемию предотвращают введением раствора декстрозы. Повышение уровня смертности плодов в III триместре беременности объясняется глубокой дегидратацией и поздним началом соответствующего лечения.
Профилактика. К основным методам относится исключение приема зараженной воды и пищи. Используемая противохолерная вакцина, содержащая убитую фенолом взвесь V. cholerae 01 штаммов Огава и Инаба, малоэффективна, так как создает незначительный иммунитет, сохраняющийся непродолжительное время. Более действенная вакцина, применяемая в эндемичных районах, обеспечивает невосприимчивость к инфекции у 50—80% привитых на протяжении 6 мес. Данные об эффективности этой вакцины при эпидемии холеры отсутствуют, но, вероятно, она невысока в районах, в которых отсутствуют лица с естественным иммунитетом. Вакцинация не предупреждает развития стертых, бессимптомных форм холеры, поэтому она неспособна предупредить дальнейшего распространения инфекции. Вакцинация против холеры необязательна для лиц, иммигрирующих в США из эндемичных по этому заболеванию районов. Ее производят только лицам, выезжающим в страны, в которых вакцинация против холеры обязательна. Предложено и продолжает разрабатываться большое число вакцин для энтерального приема в расчете на создание местного иммунитета в желудочно-кишечном тракте.
Химиопрофилактика при холере заключается в назначении тетрациклина по 50 мг через каждые 6 ч детям в возрасте 10 лет и старше и по 250 мг — детям в возрасте до 10 лет на протяжении 3 дней. К более простым методам относится однократный прием доксициклина (300 мг для взрослых и 6 мг/кг для детей). Эффективность массовой химиопрофилактики остается сомнительной.
Лечение. Основное условие успешного лечения — это быстрое возмещение выведенных воды и электролитов (см. раздел 5.19). Антибиотики играют вспомогательную роль. При холере не требуется строгая изоляция больных, но для удобства лечения их предпочтительнее содержать в одноместных боксах. Необходимо тщательно соблюдать меры профилактики кишечного заражения, обеззараживать экскременты и рвотные массы больного, тщательно мыть руки. Желательно взвешивать больного перед госпитализацией, а затем измерять количество испражнений. Кровать больного должна быть особой конструкции, облегчающей сбор и измерение количества экскрементов. Необходимо измерять суточное количество мочи. Результаты систематических исследований, гематокрита, электролитов сыворотки, прежде всего гидрокарбонатов, дополняют клинические данные и помогают планировать трансфузионную терапию.
При первичном осмотре больного холерой необходимо срочно «ценить степень дегидратации (см. раздел 5.21). К моменту развития клинических признаков дегидратации ребенок успевает потерять значительное количество жидкости и электролитов. Основная опасность состоит в недооценке величины этих потерь.
Больным, поступившим в состоянии тяжелой дегидратации и гиповолемического шока, необходимо немедленно начинать внутривенное введение жидкости. Количество ее для детей младшего возраста составляет в течение 1-го часа 30 мл/кг, затем в течение ч 40 мл/кг и еще около 40 мл/кг в течение следующих 3 ч. Детям старшего возраста и взрослым можно ввести все количество жидкости в течение 3—4 ч. Количество введенной жидкости и скорость введения необходимо уточнять и варьировать в зависимости от меняющегося состояния гидратации больного и продолжающейся диареи.

Необходимо использовать один или два надежных внутривенных катетера. При недоступности периферических вен жидкость вводят в яремную или бедренную вену. Не следует терять время на подкожное или внутрибрюшинное введение жидкости. Тщательное наблюдение за больным необходимо для своевременного выявления признаков гипергидратации (расширение шейных вен, хрипы в легких при угрожающем отеке, набухание век). Выбор жидкости для внутривенного введения больному определяется характером потерь (см. табл. 9—25). ВОЗ рекомендует использовать раствор Рингера с лактатом. К нему следует добавлять хлорид калия (10 ммоль/л) или назначать последний для приема внутрь, если не нарушена функция почек. Предложены специальные растворы для внутривенного введения, содержащие глюкозу и не требующие дополнительного назначения электролитов (см. табл. 9—25). Изотонический раствор натрия хлорида можно использовать, если уже введено достаточное количество щелочи, калия и глюкозы. Не следует вводить изотонический раствор декстрозы без добавления электролитов.
Умеренно или незначительно выраженная дегидратация позволяет начинать лечение с энтерального введения жидкости (см. табл. 9—25 и раздел 5.17). При этом можно обойтись без стерильных растворов, специального оборудования и опытных помощников. Растворы могут быть приготовлены с использованием питьевой воды, но готовить их следует ежедневно, чтобы избежать загрязнения бактериями. Больные с умеренной степенью дегидратации должны получать в течение 4 ч 100 мл/кг регидратационного раствора, при легкой форме — 50 мл/кг за тот же период. При необходимости раствор вводят через желудочный зонд или назогастральную трубку. Рвота не служит противопоказанием для введения жидкости внутрь, но при ней жидкость следует вводить в меньших количествах и чаще. Мальабсорбция глюкозы в усиление диареи наблюдаются у 1% больных- в таких случаях необходимо переходить на внутривенный метод лечения.
После возмещения выведенной жидкости необходимо продолжать поддерживающую терапию, компенсируя расход жидкости и электролитов с потом (500—1000 мл/м2 в сутки в странах жаркого климата) и испражнениями. В первые часы лечения количество испражнений может быть минимальным, но после выведения больного из состояния шока объем их вновь увеличивается, достигая 200—350 мл/кг в сутки. У детей старшего возраста каждый час через кишечник может выделяться до 800 мл жидкости. Поддерживающую гидратационную терапию можно проводить энтеральным введением растворов электролитов и глюкозы. Исключение составляют дети с наиболее тяжело протекающим заболеванием и нарушениями всасывания глюкозы, которым продолжают вводить регидратационные солевые растворы по 10— 15 мл/кг в час и постоянно наблюдать за ними вплоть до прекращения у них диареи. Если признаки дегидратации появляются вновь и невозможно достигнуть адекватного восстановления потерянного количества жидкости, необходимо начать внутривенное введение ее. Энтеральную терапию из расчета 100 мл/кг в «утки до прекращения диареи при легкой форме заболевания можно проводить на дому. Детей грудного возраста необходимо как можно чаще кормить грудью, детей более старшего — молоком, разведенным равным количеством воды.
Поскольку холера эндемична во многих регионах, в которых распространена дистрофия у детей, а большая часть питательных веществ всасывается в кишечнике во время заболевания, нормальное и полноценное питание, соответствующее возрасту, необходимо начинать сразу же, как только ребенок сможет принимать пищу. Полноценная диета помогает предотвратить дальнейшее ухудшение состояния больных, связанное с нарушением питания. Следует назначать высококалорийную пищу, обогащенную калием. Детей в возрасте 4—6 мес. или старше, не получавших ранее полутвердой пищи, можно начинать кормить ею именно в этом периоде.
Через 2—6 ч после начала интенсивной терапии и выведения больного из состояния шока ему назначают для приема внутрь тетрациклин в суточной дозе 50 мг/кг через каждые 6 ч в течение 3 дней. Он способствует уменьшению продолжительности диареи и объема испражнений на 50—70% и сокращению срока выделения бактерий. Устойчивость возбудителя холеры к тетрациклину встречается редко. Доксициллин однократно (4 мг/кг), фуразолидон (5 мг/кг в сутки через каждые 6 ч в течение 3 дней) и эритромицин (30 мг/кг в сутки через каждые 8 ч в течение 3 дней) столь же эффективны в отношении продолжительности диареи и объема испражнений, что и тетрациклин, но не в отношении сокращения сроков выделения бактерий. Левомицетин в суточной дозе 75 мг/кг через каждые 6 ч в течение 3 дней и бактрим (суточная доза триметоприма 8—10 мг/кг через каждые 4 ч в течение 5 дней) менее эффективны при холере, чем тетрациклин- сульфаниламиды неэффективны при этом заболевании. Парентеральное введение антибиотиков необязательно. Противопоказано назначение кортикостероидов и препаратов опия, а также вяжущих противодиарейных препаратов. Переливания крови и плазмы не требуется.

Прогноз. Исход холеры у детей благоприятнее, чем у взрослых, уровень смертности у которых составляет менее 1%. Уровень смертности 20—70% в прошлом в настоящее время не регистрируется, поскольку понята патофизиология этой инфекции и обоснована адекватная терапия.