Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами - инфекционные заболевания у детей

К условно-патогенным микроорганизмам относят бактерии и грибы, в обычных условиях безвредные для макроорганизма и постоянно присутствующие в окружающей его среде. Эти микроорганизмы становятся возбудителями заболеваний в определенных обстоятельствах, когда из-за врожденных или приобретенных дефектов повышается восприимчивость к ним. Возможность подобной инфекции должна учитываться у каждого ребенка с нарушенной сопротивляемостью.
Повреждения кожи и слизистых оболочек. Кожа и слизистые оболочки представляют собой важный барьер на пути инфекции. Интактная кожа разрушает большинство попадающих на нее бактерий, и лишь очень немногие микроорганизмы способны проникать через нее. В табл. 9—27 приведены ситуации, при которых барьерные функции наружных покровов ослабевают и становятся проходимыми для условно-патогенной микрофлоры. В таблице представлены также чаще всего встречающиеся виды условно-патогенных микроорганизмов и предлагаемые механизмы развития инфекции.
Шунт. По данным Schoenbaum и соавт., у 24% из 289 детей, которым была проведена операция шунтирования СМЖ, развилась инфекция, причем в большинстве случаев в ближайшем послеоперационном периоде. Эпидермальный стафилококк был обнаружен у 65% детей с инфицированным вентрикулоатриальным шунтом, у большинства больных с инфекцией в области вентрикуло перитонеального шунта и редко у детей с вентрикуло- мочеточниковым шунтом. Грамотрицательные кишечные палочки были выявлены у 6% больных с вентрикулоатриальными и вентрикулоперитонеальными шунтами, но были ответственны за развитие инфекции у 35 % детей с вентрикуло мочеточниковыми шунтами. Основное заболевание не влияло достоверно на частоту развития инфекции после шунтирования. Люмбальные пункции, дренирование, вентрикулография и другие процедуры, не связанные с операцией, незначительно повышали риск развития инфекции. Шунтирование для проведения почечного диализа также предрасполагает к развитию инфекции условно-патогенными микроорганизмами.

Таблица 9-27. Инфекция, обусловленная условно-патогенной флорой у ослабленных больных при нарушении барьерной функции кожи и слизистых оболочек в связи с анатомическими дефектами в них

При инфицировании шунта повышается температура тела, окружающие его участки кожи краснеют. Бактериемия часто развивается у детей с вентрикулоатриальными шунтами, но почти не встречается при вентрикуло перитонеальных шунтах, когда СМЖ может оставаться стерильной. У лихорадящих детей с вентрикулярным шунтом из крови высевают микроорганизмы. Исследование содержимого, аспирированного непосредственно из шунта, позволяет диагностировать инфекцию у больных, не леченных антибиотиками.
Гипокомплементарный гломерулонефрит относится к хорошо известным осложнениям инфекции в области шунта. Чаще всего ее вызывает эпидермальный стафилококк. Детей с инфекцией в области шунта следует лечить антибиотиками, специфически воздействующими на этиологический фактор. До выделения и идентификации возбудителя больным назначают пенициллин или левомицетин, воздействующий на эпидермальный стафилококк, дифтероидные бактерии и другие виды возбудителей. В последние годы многие штаммы эпидермального стафилококка приобрели устойчивость к пенициллину и его полусинтетическим производным (метициллин, оксациллин и др.), но остались чувствительными к цефалоспоринам. В связи с этим во многих клиниках лечение сразу же начинают с назначения цефалоспорина (цефазолин или цефамандол) и левомицетина. Обычно приходится удалять инфицированный шунт.
Развитие стафилококковой инфекции вскоре после операции позволило рекомендовать профилактическое введение антибиотиков в предоперационном периоде. Однако контролируемые исследования по проверке эффективности подобной тактики не были проведены.
Катетеризация вен. Циркуляция в крови условно-патогенных бактерий или грибов, обычно сапрофитирующих на коже, была обнаружена у 2—5% больных с внутривенными катетерами. Длительное пребывание катетеров, в частности для проведения парентерального питания, особенно часто осложняется септицемией.
Опасность загрязнения может быть значительно уменьшена при строгой ежедневной проверке всех флаконов, в которых содержатся жидкости, предназначенные для внутривенного введения. Непосредственно перед их введением необходимо проверять целость сосудов и прозрачность растворов. Системы для внутривенных введений следует заменять ежедневно. При возможности используют тонкие иглы, а не пластиковые катетеры.
Бактериемия иногда не сопровождается признаками местного воспаления, но чаще всего на месте введения катетера определяют гиперемию и тромбоз сосудов. В подобных случаях катетер следует немедленно удалить, а содержащуюся в его канюле кровь направить на бактериологическое исследование.
Появление клинических признаков инфекции или выделение условно-патогенной микрофлоры из крови служит показанием для прекращения парентерального введения жидкости. Бактериемия может разрешиться спонтанно. Если же этого не происходит, необходимо назначить соответствующие антибиотики.
Катетеризация мочевых путей. Постоянный катетер в мочевом пузыре нарушает барьерные функции слизистых оболочек и часто способствует инфекции мочевых путей (см. главу 16.62). Заражение в этих случаях чаще всего связано с кишечной палочкой. К основным профилактическим мероприятиям в этих случаях относится пересмотр показаний для введения катетера в мочевые пути.
Оборудование для ингаляций. Развитие инфекции, обусловленной условно-патогенными бактериями, особенно у новорожденных, может быть связано с применением аппаратов для искусственного дыхания. Особая опасность при этом заключается в увлажнителях. Именно в них чаще всего поселяются синегнойные палочки и Serratia marcescens. Тщательное наблюдение, систематическая стерилизация респираторов, увлажнителей и трубок, используемых для ингаляционной терапии, позволяют уменьшить риск инфекции.
Ожоги. Инфекция, вызванная условпо-патогенной флорой при ожогах у детей, связана с нарушением целости кожи и слизистых оболочек, снижением их барьерной функции в отношении инфекции, длительным введением антибиотиков или продолжительной катетеризацией вен и мочеточников. Чаще всего инфекция при ожогах обусловлена синегнойной палочкой, эпидермальным и золотистым стафилококками.
Ожоговая болезнь обычно сопровождается снижением функции нейтрофилов, изменением реакций на специфические антигены и замедленным отторжением трансплантатов, что свидетельствует об ослаблении реакций клеточного иммунитета. Тем не менее первичные и вторичные реакции иммунитета у больных о ожогами сохраняются, хотя и ослаблены. Это позволяет проводить активную иммунизацию, в частности специфическим штаммом синегнойной палочки.                        
Хирургические вмешательства. Операции на сердце сопряжены с повышенным риском развития инфекции, вызванной условно-патогенными микроорганизмами. Она связана с длительным внутривенным и внутриартериальным введением через катетер крови и ее заменителей. Условно-патогенная флора может быть ответственна за инфицирование ран. По данным Wilson и Stuart, до 4,4% всех случаев раневой инфекции, сопровождающейся септицемией, обусловлены эпидермальным стафилококком.
Предполагать инфекцию следует во всех случаях повышения температуры тела в послеоперационном периоде. Возбудители ее при этом столь многочисленны, что невозможно рекомендовать какой-то определенный режим лечения для всех больных. В любом случае необходимо использовать препараты, воздействующие на стафилококки.
Пороки развития. Аномалии развития, особенно сопровождающиеся образованием сообщения между субарахноидальным пространством и кожей, часто служат причиной развития менингита, вызываемого эпидермальным стафилококком или другой микрофлорой кожи.
Пороки сердца, как врожденные, так и приобретенные (ревматизм или операции на сердце, особенно при внутрисердечных шунтах и протезах), предрасполагают к развитию инфекции, вызванной условно-патогенной флорой.
Врожденные и приобретенные нарушения защитной системы макроорганизма (см. также главу 20). Основные формы патологии, часто встречающиеся возбудители и механизмы развития инфекции представлены в табл. 9—28.

Таблица 9-28. Инфекция условно-патогенной флорой при наследуемой м приобретенной недостаточности защитных систем организма

Нарушения функции лейкоцитов и уменьшение их числа. Хронические гранулематозы сопровождаются снижением способности лейкоцитозов к фагоцитозу, несмотря на увеличенное потребление кислорода и повышенную активность системы гексоза—монофосфат. Нарушается также продукция гидрогенпероксидазы (см. главу 20.30). Возбудителями инфекции в таких случаях чаще всего бывают золотистый стафилококк, синегнойная палочка, протей, сальмонеллы, энтеробактерии и другая условно-патогенная микрофлора.
Специфическое лечение зависит обычно от чувствительности возбудителя. При подозрении на сепсис до выделения микрофлоры лечение рекомендуют начинать с парентерального введения полусинтетических пенициллиназоустойчивых производных пенициллина в сочетании с гентамицином. Обязательны вскрытие и дренирование абсцессов. Некоторым больным с профилактической целью можно провести лечение нафициллином и сульфаниламидами.
Синдром Чедиака—Xигаси связан с повторной пиогенной инфекцией, обусловленной нарушением бактерицидной активности и аномальным хемотаксисом (см. раздел 20.31).
Повторные заболевания, вызванные условно-патогенной микрофлорой, встречаются у детей со всеми формами врожденной и приобретенной нейтропении. Лечение в подобных случаях рекомендовано проводить антибиотиками преимущественно бактерицидного действия. Переливания лейкоцитной массы сопровождаются временным эффектом у некоторых больных, находящихся в критическом состоянии.

Таблица 9-29. Инфекционные заболевания у лиц с синдромом иммунодефицита Т- и В-лимфоцитов

Синдромы врожденного и приобретенного иммунодефицита (см. раздел 20.4). Недостаточность гуморального или клеточного иммунитета обусловлена повторной инфекцией, в том числе условно-патогенными микроорганизмами. Лечение зависит от типа возбудителя. Методы профилактики и лечение при инфекции условно-патогенными микроорганизмами у больных с дефицитом Т- и В-лимфоцитов представлены в табл. 9—29.
Злокачественные заболевания, иммуносупрессия и трансплантация. Инфекция представляет собой большую проблему и может стать причиной смерти детей, больных раком. Терапевтические мероприятия (внутривенные вливания, введение катетеров, трансфузии, использование антибиотиков широкого спектра или респираторов), связанные с минимальным риском инфекции у здоровых детей, представляют значительную опасность для больных раком. Основным предрасполагающим фактором в этих случаях считают нейтропению (число лейкоцитов менее 10⁹/л). Гранулоцитопения является результатом основного заболевания или проводимого лечения. Иногда функциональная способность лейкоцитов у больных лейкозом снижена как в периоды обострения заболевания, так и во время ремиссий, несмотря на то что число нейтрофилов в крови остается в пределах нормы.
Возбудителем инфекции у детей со злокачественными заболеваниями может стать любая микрофлора, тем не менее при этом существуют определенные признаки. Септицемия при остром лимфолейкозе чаще всего связана с инфекцией грамотрицательными бактериями. Лишь в последние годы замечено увеличение частоты инфекции грамположительными микроорганизмами. Длительная и вяло текущая лихорадка при рецидивах лейкоза обычно обусловлена грибковой инфекцией. При хронических лимфолейкозах и множественных миеломах чаще всего развивается инфекция грамположительными микроорганизмами. Лишь по мере усугубления лейкопении у них начинают преобладать заболевания, вызванные грамотрицательными микроорганизмами. При болезни Ходжкина превалируют инфекции, вызванные микроорганизмами, развивающимися внутриклеточно (листереллы, сальмонеллы, бруцеллы, микобактерии, криптококки, пневмоцисты). Самая низкая частота инфекций наблюдается у детей с солидными опухолями.
Инфекции ответственны за значительные уровни заболеваемости и смертности у детей, леченных иммуносупрессивными средствами по поводу злокачественных опухолей, коллагеноза или после трансплантации органов. Локализация и этиология инфекции в определенной степени зависят от характера основного заболевания. При этом инфекция чаще обусловлена аэробными грамотрицательными микроорганизмами, чем аэробными или анаэробными грамположительными возбудителями.
Иммуносупрессивная терапия — составная часть лечения больных после трансплантации органов, поэтому вторичная инфекция у них отличается теми же особенностями, что развившаяся на фоне подавленного иммунитета. Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что процессы трансплантации и отторжения тканей сами по себе предрасполагают к инфекции. Hill и соавт. отметили, что из 123 больных, наблюдавшихся главным образом по поводу трансплантации почек, у 75% вторичная инфекция была вызвана кишечными палочками, клебсиеллами, псевдомонасом и стафилококками. Инфекция цитомегаловирусом развилась у 90% реципиентов.

Методы профилактики и лечения вторичной инфекции у больных со злокачественными новообразованиями, получающих иммуносупрессивные средства и после гомотрансплантации, см. в табл. 9—30.

Таблица 9-30. Инфекции при сниженной сопротивляемости организма в результате злокачественных заболеваний, иммуносупрессии и трансплантации органов

Кистозный фиброз поджелудочной железы (см. раздел 11.110) у детей часто сопровождается повторными и часто длительными инфекциями легких, обычно вызываемых золотистым стафилококком, синегнойной палочкой, микроорганизмами кишечной группы и др. Эффективность продолжительного введения антибиотиков в виде аэрозолей или внутрь с целью профилактики в подобных случаях спорна. Такое лечение способствует активизации сапрофитов, устойчивых к большинству антибиотиков.
Сахарный диабет. Сопротивляемость к бактериальной и грибковой инфекциям у детей, больных сахарным диабетом, значительно снижена (см. раздел 16.1). У них часто развиваются пиелонефрит, абсцессы в околопочечной клетчатке, вызываемые стафилококками, кишечной палочкой, протеем, мукором, клостридиями и кандидами. У детей отмечается при этом снижение хемотаксиса лейкоцитов, неэффективный фагоцитоз и уменьшение опсонической активности сыворотки.
Экссудативная энтеропатия. Вторичная пнфекция нередко сопровождает заболевание желудочно-кишечного тракта, например синдром Менетрие (белковая недостаточность и гигантоклеточная гипертрофия слизистой оболочки желудка), энтеропатию, лимфангиэктазию кишечника, квашиоркор, болезнь Гиршпрунга, опухоли желудка и кишечника, аллергические гастроэнтериты, местные энтериты, язвенные колиты, желудочно-кишечную фистулу, ангионевротический отек, постгастрэктомический синдром, сердечную недостаточность, констриктивный перикардит и лечение аминоптерином. Возбудителями инфекции чаще всего бывают пневмококк, энтеробактерии и лямблии. Повышенная восприимчивость к инфекции у больных связана и с гипогаммаглобулинемией. При лимфангиэктазии у детей часто выявляют лимфопению и замедленное отторжение трансплантата.
Инфекция условно-патогенными микроорганизмами у здоровых детей. В последние годы все чаще встречаются сообщения о заболеваниях детей, вызываемых сапрофитирующими микроорганизмами. Особую опасность подобная микрофлора представляет для новорожденных (см. раздел 7.58).

Таблица 9-31. Инфекция условно-патогенной микрофлорой у здоровых детей