Анаэробная инфекция - протоколы диагностики и лечения сепсиса и анаэробной инфекции

Протоколы диагностики и лечения сепсиса и анаэробной инфекции разработаны членами секции хирургической инфекции «Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга». В ходе разработки протоколы были обсуждены на общих заседаниях секции и приняты на III Ежегодной (2000) Конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга в «Сестрорецком Курорте». После года практической апробации дополнения и изменения внесены на IV Ежегодной (2001) Конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. Протоколы предназначены для использования в практической деятельности специалистами по хирургической инфекции, общими хирургами, врачами других специальностей. Полагаем, что их использование будет способствовать дальнейшему улучшению диагностики и лечения этих чрезвычайно опасных форм хирургической
инфекции.

Анаэробная раневая инфекция

Анаэробная инфекция — заболевание (осложнение), вызываемое анаэробными возбудителями среди которых выделяются - спорообразующие микроорганизмы: Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. hystolyticum, Cl. septicum и др. и неспорообразующие, среди которых наиболее часто встречаются следующие анаэробные микробы: грамотрицательные палочки рода Bacteroides и Fusobacterium, грамположительные кокки рода Peptococcus и Peptostreptococcus, грамположительные неспорообразующие палочки. Традиционно анаэробную инфекцию ассоциируют с клостридиальными (спорообразующими) микроорганизмами. Однако удельный вес этих микроорганизмов в общем спектре возбудителей анаэробной инфекции невелик и составляет около 5 % среди патогенных анаэробов.

Риск анаэробной инфекции определяется:
1. близостью раны к местам естественного обитания анаэробов - полость рта, дистальные отделы пищеварительного канала, верхние дыхательные пути, промежность, нижние конечности-
2. нарушениями магистрального кровообращения - рана в проекции сосудов, признаки некомпенсированной ишемии конечностей-
3. характером раны - обширный, повреждение костей, загрязнение землей, наличие инородных тел и гематом.
Наиболее характерные признаки (симптомы) анаэробной природы раневой инфекции делятся на местные и общие.

Местные:
• отсутствие классических признаков воспаления-
• процесс не имеет явных границ распространения
• зловонный, гнилостный запах экссудата-
• гнилостный характер некроза - бесструктурный детрит серого, серо-зеленого или коричневого цвета-
• отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричневого цвета с капельками жира- при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, выявляется большое количество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов-
•газообразование, выявляемое при пальпации, аускультации (крепитация) и рентгенографии (ячеистый рисунок при целлюлите, перистый - при миозите).

Общие
• признаки токсикоза: бледность кожных покровов, иктеричность, выраженная тахикардия (120 ударов в минуту и более) всегда "обгоняет" температуру, эйфория сменяется заторможенностью, быстро нарастает анемия и гипотензия-
• динамика признаков: появившись, симптомы нарастают в течение одного дня или ночи (анемия, симптом "лигатуры", тахикардия, нарастание билирубина, особенно за счет прямого и т.д.).
• отсутствие, особенно в начальном периоде заболевания, выраженных внешних признаков воспаления на фоне тяжелого токсикоза: умеренная гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразования, серозный характер воспаления тканей, окружающих зоны некроза, ткани имеют тусклый, бледный вид-
• характер боли: может носить распирающий характер, отличается от боли, вызванной травмой, возникает иногда после безболевого периода, быстро нарастает, перестает снижаться анальгетиками;

При всех формах (целлюлит, целлюлофасциит, фасциит, миозит и т.д.) анаэробной как клостридиальной так и неклостридиальной инфекции тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от фактора времени, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.

/. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ СТАЦИОНАРА

1. Главной задачей дифференциальной диагностики при наличии признаков раневой инфекции выделение больных с подозрением на клостридиальное поражение мягких тканей, т.к. определение микроорганизмов семейства Clostridiaceae в ране требует определенных санитарно-эпидемиологические мероприятий в соответствии с Приказом МЗ № 720 от 31 июля 1978 г (Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией).

2. Целенаправленно осматриваются раны с целью определения риска анаэробной инфекции, оценивается характер отделяемого, вид тканей, осуществляется забор материала для бактериоскопии.

3. Производится термометрия, выполняется комплекс лабораторных и аппаратных исследований.

4. Лабораторные исследования
-Бактериоскопия раневого отделяемого
-Забор проб на микробиологические исследования (посев на флору и чувствительность к антибиотикам)
-Общий анализ крови, анализ мочи, сахар крови, группа крови, резус-фактор, RW по показаниям: коагулограмма, креатинин, мочевина, билирубин.

5. Аппаратные исследования
Рентгенография при газообразующей форме раневой инфекции или при наличии переломов костей. ЭКГ.

6. Осмотр реаниматологом с целью определения тяжести состояния и необходимости предоперационной подготовки.

//. ЛЕЧЕБНО - ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ

1. Установленный диагноз анаэробной инфекции служит показанием к неотложной операции.
-При стабильном артериальном давлении (100-120/70-80 мм. рт. ст.) оперативное вмешательство выполняется сразу после установки диагноза, на фоне проведения инфузионной терапии.
-При нестабильности АД выполняется предварительная инфузионная подготовка 1-2 час (до стабилизации артериального давления), после чего осуществляется операция, на фоне продолжающейся инфузионно-трансфузионной терапии.
- Начинается антибактериальная терапия:

Если при бактериоскопии определяются грамположительные палочки (семействоClostridiaceae) то назначается внутривенно пенициллин в дозе 20-30 млн Ед/сут в сочетании с метронидазолом 1.5-2 г/сут)- при обнаружении грамположительных кокков (Peptococcus, Peptostreptococcusanaerobius) и грамотрицательных палочек (семейство Bacteroides) антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколения – цефоперазон, цефепим, аминогликозиды – III поколения – амикацин, нетромицин) в сочетании с метронидазолом, а также целесообразно в виде эмпирической монотерапии – амоксациллин / клавулановая кислота по 1.2 гр х 3 раза.

///. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

1. Операция по поводу анаэробной раневой инфекции выполняется под наркозом двух или трехврачебной бригадой.

Дифференцированный подход к объему оперативного вмешательства:
-При изолированном поражении слоев (кожа, подкожная клетчатка, фасция, мышцы) без угрожающего жизни состояния - некрэктомия.
-При тотальном поражении тканей с угрожающим жизни состоянием - ампутация конечности.
-При наличии переломов костей – после выполнения некрэктомии целесообразна внеочаговая фиксация переломов.

Обязательный объем оперативного вмешательства включает:
-Рассечение мягких тканей до верификации пределов здоровых тканей
-удаление нежизнеспособных тканей - подкожной клетчатки, фасций, мышц, свободно лежащих костных отломков.
-открытая и подкожная фасциотомия
-рыхлая тампонада раны салфетками с 3% раствором Н₂О₂

Целесообразным представляется завершать оперативное вмешательство паравульнарной инфильтрацией мягких тканей по типу «короткого блока» раствором, в состав которого входят: аминогликозиды (III – амикацин, нетромицин), метрогил 100 мг, контрикал 10 тыс. Ед, гидрокортизон 125 мг на основе 0.25% новокаина в объеме 100-500.0 мл, с рыхлой тампонадой раны углеволокнистыми сорбентами (АУТ-М), а так же иммобилизацией конечности в варианте лечебной или лечебно-транспортной иммобилизации.

Как правило, первые 3-5 суток требуют ежедневной перевязки под наркозом, с целью определения отсутствия распространения инфекционного процесса и дополнительной некрэктомии. По ликвидации анаэробного характера поражения мягких тканей целесообразен переход на использование водорастворимых мазей.
Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской.