Сепсис - протоколы диагностики и лечения сепсиса и анаэробной инфекции

Сепсис – системная реакция организма, развивающаяся в ответ на местное инфекционное осложнение травмы, заболевания.

В настоящее время наиболее распространенной в мировой практике, а также широко обсуждаемой среди Российских врачей является классификация, принятая в 1991 году в США на Согласительной Конференции обществ Пульмонологов и Реаниматологов. В соответствии с решениями этой Конференции предлагается использовать следующие, явно определенные в клинической практике понятия:

1. Инфекция – клинико-микробиологический феномен, характеризующийся местной воспалительной реакцией в ответ на присутствие микроорганизмов или на повреждение микроорганизмами до того здоровых тканей;

2. Бактериемия – присутствие живых микроорганизмов в крови;

3. Системная воспалительная реакция – универсальная реакция, проявляющаяся (развивающаяся) в ответ на различные экстремальные воздействия: травма, особенно политравма, тяжелые заболевания, панкреатит, перитонит и т.д. Клинические симптомы этой реакции следующие:
-частота пульса > 90 в 1 мин
-частота дыхания > 20 в 1 мин
-температура тела >38°C или < 36°С
-количество лейкоцитов > 12х10⁶ или < 4х10⁶ или количество незрелых форм > 10%

4. Сепсис – системный ответ на инфекцию, характеризующийся симптомами системной воспалительной реакции, на фоне явного местного инфекционного процесса.

5. Тяжелый сепсис (сепсис-синдром) – развитие признаков несостоятельности (недостаточности) на фоне клинических признаков системной воспалительной реакции и инфекционного процесса.

6. Септический шок – крайняя форма проявления генерализации воспалительной реакции, проявляющаяся в нестабильности гемодинамики, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

7. Термин септицемия , несущий неконкретную смысловую нагрузку, не рекомендован к дальнейшему использованию в клинической практике.

ДИАГНОСТИКА

1. Диагноз синдрома системной воспалительной реакции ставится на основании перечисленных выше признаков. Этот диагноз не может звучать самостоятельно, а только лишь вместе с той или иной нозологической формой (пневмония ССВР-III – что означает наличие пневмонии, сопровождающейся тремя из четырех признаков ССВР). ССВР является важным признаком, свидетельствующим о возможности перехода процесса в более тяжелые формы и требующим принятия адекватных мер по лечению.

2. Диагноз сепсиса ставится в соответствии с указанными выше критериями. Для него необходимо наличие как минимум трех признаков системной воспалительной реакции на фоне явного местного инфекционного процесса или верифицированной бактериемии (фунгемии, вирусемии и т.д.), сохраняющиеся на протяжении как минимум трех суток, несмотря на проводимую терапию

3. Диагноз сепсис-синдрома формулируется при наличии указанных выше симптомов системной воспалительной реакции, манифестирующих на фоне верифицированного источника инфекции и лабораторных данных, свидетельствующих о развитии несостоятельности того или иного органа (приложение 1) при отсутствии других явных причин, объясняющих это состояние (крайние стадии хронических заболеваний и т.д.).

4. Септический шок – снижение артериального давления ниже 90 мм.рт.ст. на фоне септического процесса, несмотря на адекватную инфузионную терапию и проводимое лечение.

5. Лабораторная диагностика:

-Обязательная:
Трехчасовая температура
Анализ крови общий (Тромбоциты)
Анализ мочи
Почасовой диурез
Биохимия: К+, Na+, КОС, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, общий белок и протеинограмма, протромбин, фибриноген, фибринолиз
Бактериоскопия мазка из раны
Микробиологическое исследование крови (2 пробы) на стерильность, мочи, отделяемого из раны, при ИВЛ – посевы бронхиального отделяемого, удаляемого катетера и дренажа.
Исследование кишечной флоры на дисбиоз
-Целесообразно:
Иммунный статус-
Прокальцитонин
С-реактивный белок (численная методика)

6. Аппаратные методы
-УЗИ органов брюшной полости
-УЗИ сердца (патология клапанов)
-R-графия груди

ПЕРВИЧНАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

1. Обследование и лечение больного с хирургическим сепсис-синдромом и септическим шоком должно проводиться в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии совместно хирургом и реаниматологом. Оперативное вмешательство (как правило вторичная хирургическая обработка) при наличии показаний выполняется в неотложном порядке. Вмешательство может быть отложено лишь при нестабильных показателях гемодинамики, до выполнения мероприятий, ведущих к ее стабилизации.

2. Объем оперативного вмешательства должен включать в себя: максимально полную некрэктомию, адекватное дренирование очага, преимущественно двухпросветными трубками. Целесообразна установка внутрисосудистых катетеров для регионарной терапии.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Антибактериальная терапия начинается после забора проб для выполнения микробиологических исследований и носит, в подавляющем большинстве, эмпирический характер. Путь введения, в основном, внутривенный. После стабилизации состояния целесообразен переход на другие пути введения. Выбор антибиотиков определяется, во-первых, локализацией очага, обусловившего развитие генерализованного процесса, и, во-вторых, тяжестью состояния больного, оцененной по шкале SAPS (Le Gall). В соответствии с этим рекомендуются следующие варианты:

A)Посттравматический сепсис. SAPS<15
• Фторхинолоны + Цефалоспорины III (ципрофлоксацин, пефлоксацин + цефтазидим, цефоперазон)
• Амоксациллин/клавуланат или Ампициллин/сульбактам + Амикацин
В случае подозрения на анаэробный характер инфекционного процесса - метронидазол или клиндамицин

Б) Посттравматический сепсис. SAPS>15
• Фторхинолоны (ципрофлоксацин) + Цефалоспорины III - IV (Цефоперазон, цефтазидим или цефепим) + метронидазол
• Карбапенемы

B) Интраабдоминальный сепсис SAPS<15
• Аминогликозиды III (амикацин, тобрамицин) + Фторхинолоны (Пефлоксацин – особенно при панкренекрозе)+ Метронидазол или Клиндамицин
• Цефоперазон + Метронидазол – билиарная природа процесса
• Аминогликозиды III (амикацин, нетромицин) + Амоксациллин/клавауланат или Ампициллин/Сульбактам

Г) Интраабдоминальный сепсис SAPS>15 .

•Цефепим + Метронидазол.
•Карбапенемы
- при множественных очагах и при деструктивном панкреатите - предпочтительно меропенем

Д) Воспалительные заболевания мягких тканей SAPS<15
•Аминогликозиды III (амикацин, тобрамицин) + Цефалоспорины
I-II (цефазолин, цефамандол) или Амоксиклав

Е) Воспалительные заболевания мягких тканей SAPS>15
•Ванкомицин или Фторхинолоны + аминогликозиды III (в случае отсутствия ОПН)+ метронидазол
• Карбапенемы
• При верифицированной стрептококковой природе - пенициллины или Амоксиклав

ИММУНОТЕРАПИЯ

Количество препаратов, способных воздействовать на иммунную систему достаточно велико. Некоторые из них разрешены к использованию в Российской Федерации и используются в клинической практике.

В настоящее время метод заместительной (пассивной) иммунизации при развитии сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока с целью коррекции иммунного статуса считается общепризнанным. Среди достаточно большого количества препаратов иммуноглобулинов, с позиций доказательной медицины выдержал многоцентровые слепые рандомизированные исследования только препарат «Пентаглобин» производство фирмы “Biotest”, Германия.

Препарат применяется при развитии сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока (как грам-отрицательного так и грам-положительного) в дозе 3-5 мл/кг веса в течение 3 дней.

Приложения

Шкала ком Глазго

Примечание: кома определяется суммой баллов по каждой категории.

Упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза (SAPS)
(J R. Le Gall et al.. 1984)