Сепсис - протоколы диагностики и лечения сепсиса и анаэробной инфекции

Оглавление
Анаэробная инфекция
Сепсис

Сепсис – системная реакция организма, развивающаяся в ответ на местное инфекционное осложнение травмы, заболевания.

В настоящее время наиболее распространенной в мировой практике, а также широко обсуждаемой среди Российских врачей является классификация, принятая в 1991 году в США на Согласительной Конференции обществ Пульмонологов и Реаниматологов. В соответствии с решениями этой Конференции предлагается использовать следующие, явно определенные в клинической практике понятия:

1. Инфекция – клинико-микробиологический феномен, характеризующийся местной воспалительной реакцией в ответ на присутствие микроорганизмов или на повреждение микроорганизмами до того здоровых тканей;

2. Бактериемия – присутствие живых микроорганизмов в крови;

3. Системная воспалительная реакция – универсальная реакция, проявляющаяся (развивающаяся) в ответ на различные экстремальные воздействия: травма, особенно политравма, тяжелые заболевания, панкреатит, перитонит и т.д. Клинические симптомы этой реакции следующие:
-частота пульса > 90 в 1 мин
-частота дыхания > 20 в 1 мин
-температура тела >38°C или < 36°С
-количество лейкоцитов > 12х10⁶ или < 4х10⁶ или количество незрелых форм > 10%

4. Сепсис – системный ответ на инфекцию, характеризующийся симптомами системной воспалительной реакции, на фоне явного местного инфекционного процесса.

5. Тяжелый сепсис (сепсис-синдром) – развитие признаков несостоятельности (недостаточности) на фоне клинических признаков системной воспалительной реакции и инфекционного процесса.

6. Септический шок – крайняя форма проявления генерализации воспалительной реакции, проявляющаяся в нестабильности гемодинамики, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

7. Термин септицемия , несущий неконкретную смысловую нагрузку, не рекомендован к дальнейшему использованию в клинической практике.

ДИАГНОСТИКА

1. Диагноз синдрома системной воспалительной реакции ставится на основании перечисленных выше признаков. Этот диагноз не может звучать самостоятельно, а только лишь вместе с той или иной нозологической формой (пневмония ССВР-III – что означает наличие пневмонии, сопровождающейся тремя из четырех признаков ССВР). ССВР является важным признаком, свидетельствующим о возможности перехода процесса в более тяжелые формы и требующим принятия адекватных мер по лечению.

2. Диагноз сепсиса ставится в соответствии с указанными выше критериями. Для него необходимо наличие как минимум трех признаков системной воспалительной реакции на фоне явного местного инфекционного процесса или верифицированной бактериемии (фунгемии, вирусемии и т.д.), сохраняющиеся на протяжении как минимум трех суток, несмотря на проводимую терапию

3. Диагноз сепсис-синдрома формулируется при наличии указанных выше симптомов системной воспалительной реакции, манифестирующих на фоне верифицированного источника инфекции и лабораторных данных, свидетельствующих о развитии несостоятельности того или иного органа (приложение 1) при отсутствии других явных причин, объясняющих это состояние (крайние стадии хронических заболеваний и т.д.).

4. Септический шок – снижение артериального давления ниже 90 мм.рт.ст. на фоне септического процесса, несмотря на адекватную инфузионную терапию и проводимое лечение.

5. Лабораторная диагностика:

-Обязательная:
Трехчасовая температура
Анализ крови общий (Тромбоциты)
Анализ мочи
Почасовой диурез
Биохимия: К+, Na+, КОС, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, общий белок и протеинограмма, протромбин, фибриноген, фибринолиз
Бактериоскопия мазка из раны
Микробиологическое исследование крови (2 пробы) на стерильность, мочи, отделяемого из раны, при ИВЛ – посевы бронхиального отделяемого, удаляемого катетера и дренажа.
Исследование кишечной флоры на дисбиоз
-Целесообразно:
Иммунный статус-
Прокальцитонин
С-реактивный белок (численная методика)

6. Аппаратные методы
-УЗИ органов брюшной полости
-УЗИ сердца (патология клапанов)
-R-графия груди

ПЕРВИЧНАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

1. Обследование и лечение больного с хирургическим сепсис-синдромом и септическим шоком должно проводиться в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии совместно хирургом и реаниматологом. Оперативное вмешательство (как правило вторичная хирургическая обработка) при наличии показаний выполняется в неотложном порядке. Вмешательство может быть отложено лишь при нестабильных показателях гемодинамики, до выполнения мероприятий, ведущих к ее стабилизации.

2. Объем оперативного вмешательства должен включать в себя: максимально полную некрэктомию, адекватное дренирование очага, преимущественно двухпросветными трубками. Целесообразна установка внутрисосудистых катетеров для регионарной терапии.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Антибактериальная терапия начинается после забора проб для выполнения микробиологических исследований и носит, в подавляющем большинстве, эмпирический характер. Путь введения, в основном, внутривенный. После стабилизации состояния целесообразен переход на другие пути введения. Выбор антибиотиков определяется, во-первых, локализацией очага, обусловившего развитие генерализованного процесса, и, во-вторых, тяжестью состояния больного, оцененной по шкале SAPS (Le Gall). В соответствии с этим рекомендуются следующие варианты:

A)Посттравматический сепсис. SAPS<15
• Фторхинолоны + Цефалоспорины III (ципрофлоксацин, пефлоксацин + цефтазидим, цефоперазон)
• Амоксациллин/клавуланат или Ампициллин/сульбактам + Амикацин
В случае подозрения на анаэробный характер инфекционного процесса - метронидазол или клиндамицин

Б) Посттравматический сепсис. SAPS>15
• Фторхинолоны (ципрофлоксацин) + Цефалоспорины III - IV (Цефоперазон, цефтазидим или цефепим) + метронидазол
• Карбапенемы

B) Интраабдоминальный сепсис SAPS<15
• Аминогликозиды III (амикацин, тобрамицин) + Фторхинолоны (Пефлоксацин – особенно при панкренекрозе)+ Метронидазол или Клиндамицин
• Цефоперазон + Метронидазол – билиарная природа процесса
• Аминогликозиды III (амикацин, нетромицин) + Амоксациллин/клавауланат или Ампициллин/Сульбактам

Г) Интраабдоминальный сепсис SAPS>15 .

•Цефепим + Метронидазол.
•Карбапенемы
- при множественных очагах и при деструктивном панкреатите - предпочтительно меропенем

Д) Воспалительные заболевания мягких тканей SAPS<15
•Аминогликозиды III (амикацин, тобрамицин) + Цефалоспорины
I-II (цефазолин, цефамандол) или Амоксиклав

Е) Воспалительные заболевания мягких тканей SAPS>15
•Ванкомицин или Фторхинолоны + аминогликозиды III (в случае отсутствия ОПН)+ метронидазол
• Карбапенемы
• При верифицированной стрептококковой природе - пенициллины или Амоксиклав

ИММУНОТЕРАПИЯ

Количество препаратов, способных воздействовать на иммунную систему достаточно велико. Некоторые из них разрешены к использованию в Российской Федерации и используются в клинической практике.

В настоящее время метод заместительной (пассивной) иммунизации при развитии сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока с целью коррекции иммунного статуса считается общепризнанным. Среди достаточно большого количества препаратов иммуноглобулинов, с позиций доказательной медицины выдержал многоцентровые слепые рандомизированные исследования только препарат «Пентаглобин» производство фирмы “Biotest”, Германия.

Препарат применяется при развитии сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока (как грам-отрицательного так и грам-положительного) в дозе 3-5 мл/кг веса в течение 3 дней.

Приложения

Шкала ком Глазго

Двигательный ответ
Выполняет команды	6
Локальная двигательная реакция	5
Негативная двигательная реакция	4
Патологическое сгибание	3
Разгибание	2
Нет ответа	1
Ориентирован	5
Спутанная речь	4
Неуместные слова	3
Нечленораздельные звуки	2
Нет ответа	1
Спонтанное	4
В ответ на речь	3
В ответ на боль	2
Нет ответа	1

Примечание: кома определяется суммой баллов по каждой категории.

Упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза (SAPS)
(J R. Le Gall et al.. 1984)

Баллы Показатели	4	3	2	1	0	1	2	3	4
Возраст					<45	46-55	56-65	66-75	>75
ЧСС	>180	140-179	110-139		70-109		55-69	40-54	<40
АД сист.	>190		150-189		80-149		55-79		<55
Т тела С°	>41	39,0 40,9		38,5-38,9	36,0-38.4	34,0-35,9	32,0-33,9	30,0-31,9	<30,0
ЧДД	>50	35-40		25-34	12-24	10-11	6-9		<6
ИВЛ или ПДКВ								Да
Мочевыделени е (л/24 час)			>5,0 0	3,50-4,99	0,7-3.49		0,5-0,69	0,2-0,49	<0,2
Мочевина крови (ммоль/л)	>55, 0	36-54.9	29-35.9	7,5-28,9	3,5-7,4	<3,5
Лейкоцитоз (Ю`/мм)	>40, 0		20,0-39,9	15,0-19,9	3,0-14,9		1,0-2,9		<1,0
Глюкоза крови (ммоль/л)	>44. 5	27,8 - 44,4		14,0-27,7	3,9-13,9		2,8-3,8	1,6-2,7	<1.б
Калий плазмы (мэкв/л)	>7,0	6,0-6,9		5,5-5,9	3,5-5,4	3,0-3,4	2,5-2,9		<2,5
Натрий плазмы (мэкв/л)	>18 0	161-179	156-160	151-155	130-150		120-129	110-119	<110
НСО3 плазмы (мэкв/л)		>40. 0		30-39,9	20.0-29,9	10,0-19,9		5,0-9,9	<5,0
Шкала Глазго					13-15	10-12	7-9	4-6	3

Внимание, только СЕГОДНЯ!