Острый бронхиолит - заболевания органов дыхания у детей
Видео: Ингалипт для горла: применять или нет при ангине
Острый бронхиолит относится к часто встречающимся заболеваниям нижних дыхательных путей у детей раннего возраста и развивается в результате воспалительной обструкции мелких дыхательных путей. Заболевают дети первых 2 лет жизни с самым высоким уровнем заболеваемости в возрасте 6 мес. Он служит частой причиной госпитализации маленьких детей. Частота заболевания наиболее высока в зимние и ранние весенние месяцы. Оно встречается как спорадически, так и в виде эпидемий.
Этиология и эпидемиология. Острый бронхиолит представляет собой вирусное заболевание. Более чем в 50% случаев возбудителем его служит респираторный синцитиальный вирус, в остальных случаях — вирус парагриппа типа 3, микоплазма, некоторые аденовирусы, а иногда и другие агенты. Аденовирусные инфекции сопровождаются затяжными осложнениями, в том числе облитерирующим бронхиолитом и синдромом односторонней повышенной воздушности легкого (односторонняя эмфизема легких, синдром Суайра — Джеймса). Отсутствуют убедительные данные о том, что эти состояния вызваны микроорганизмами. Иногда по клиническим проявлениям бактериальную бронхопневмонию можно принять за бронхиолит.
Источником вирусной инфекции обычно служит один из членов семьи с незначительными проявлениями респираторной инфекции. Дети более старшего возраста и взрослые лица могут быть более толерантны к отеку, в связи с чем у них не развивается клиническая картина бронхиолита даже при вирусной инфекции мелких дыхательных путей.
Патофизиология. Острый бронхиолит характеризуется обструкцией бронхиол в результате их отека, скопления в них слизи и клеточного детрита, а также инвазией вирусов в более мелкие ответвления бронхов. Поскольку сопротивление току воздуха в трубке обратно пропорционально радиуса, то даже минимальное утолщение стенки бронхиол у маленьких детей может заметно воздействовать на воздушный поток. Сопротивление в мелких дыхательных путях увеличивается как на вдохе, так и на выдохе, но поскольку радиус их меньше на выдохе, то развивающаяся в результате этого обструкция по типу шарикового клапана приводит к быстрому «улавливанию» воздуха и перенаполнению им легких. При полной непроходимости и абсорбции за участком обструкции воздуха развивается ателектаз.
Нормальный объем газов в легком нарушается. Сниженная вентиляция альвеол приводит к гипоксемии, которая может проявиться в раннюю стадию процесса. Как правило, углекислый газ не накапливается, за исключением тяжелобольных. В целом, чем выше частота дыханий, тем ниже напряжение кислорода в артериальной крови. Гиперкапния обычно не наступает до тех пор, пока частота дыхания не превысит 60 в 1 мин, после чего она усиливается пропорционально частоте.
Клинические проявления. В большинстве случаев в анамнезе заболевшего ребенка есть указание на контакт с более старшими детьми или взрослыми, за неделю до этого перенесшими респираторную инфекцию с незначительными проявлениями. Вначале у него появляется серозное отделяемое из носа, развивается ринит. Обычно он продолл-ается в течение нескольких дней и может сопровождаться повышением температуры тела до 38—39 °С и понижением аппетита. Затем постепенно усиливаются признаки расстройства дыхания, характеризующегося пароксизмальным свистящим кашлем, одышкой и раздражительностью. Кормление ребенка из бутылочки может быть особенно затруднено, так как учащенное дыхание мешает ему сосать и глотать. У нетяжело- больного симптоматика нивелируется в течение 1 — 3 дней. Иногда же она развивается в течение нескольких часов и заболевание принимает затяжной характер. Рвота и диарея обычно отсутствуют. Температура тела, как правило, не повышается или повышается незначительно, а иногда может быть даже ниже нормы.
При физикальном обследовании отмечают учащенное дыхание часто с выраженными признаками его нарушения. Частота достигает 60—80 в 1 мин. Могут наступить резкая кислородная недостаточность и цианоз. Крылья носа раздуваются, в дыхание включаются дополнительные мышцы, что приводит к втяжению межреберных и подреберных промежутков, нерезко выраженным вследствие перерастяжения легких воздухом. Печень и селезенка могут выступать на несколько сантиметров из-под края реберной дуги в результате смещения диафрагмы вниз переполненными воздухом легкими. Могут прослушиваться рассеянные нежные хрипы в конце вдоха и начале выдоха. Фаза выдоха растянута и позволяет услышать свистящее дыхание. При почти полной обструкции бронхиол дыхание прослушивается с трудом. На рентгенограмме в боковой проекции выявляются переполнение легких воздухом и увеличение переднезаднего диаметра грудной клетки. Почти у 13 больных можно видеть рассеянные участки уплотнений, которые можно объяснить развитием ателектазов в ответ на обструкцию или воспалительным процессом в альвеолах. На основании только рентгенологического исследования нельзя исключить раннюю стадию бактериальной пневмонии.
При исследовании крови (число лейкоцитов и развернутая формула) изменений практически не выявляют. Лимфопения, характерная для многих вирусных болезней, как правило, отсутствует. При посеве отделяемого из носа и трахеи получают обычную флору. В секрете из носоглотки могут быть обнаружены вирусы методом иммунофлюоресценции, а также по повышению титра антител в крови.
Дифференциальный диагноз. Чаще всего острый бронхиолит принимают за бронхиальную астму. Последняя нехарактерна для детей первого года жизни, но в более поздние сроки встречается довольно часто. Один или более из перечисленных далее признаков свидетельствует в пользу астмы: семейная предрасположенность, повторные приступы у одного и того же ребенка, внезапное начало без предшествующей инфекции, заметно растянутый выдох, эозинофилия и быстрое действие однократно введенного адреналина (0,01 мл/кг 1:1000 раствора подкожно). Повторные приступы играют важную диагностическую роль: менее 5% повторных вспышек клинически выраженного бронхиолита вызвано вирусной инфекцией. За бронхиолит можно принять и такие состояния, как застойная сердечная недостаточность, инородное тело трахеи, коклюш, отравление органическим фосфором, муковисцидоз и бактериальная бронхопневмония, сопровождающаяся генерализованной обструктивной эмфиземой.
Течение и прогноз. Наиболее критическая фаза болезни приходится на первые 48—72 ч после появления кашля и одышки.
В этот период ребенок выглядит крайне тяжелобольным, у очень маленьких детей отмечаются приступы апноэ и может развиться респираторный ацидоз. После разрешения кризиса сразу (и, часто с поразительной быстротой) наступает улучшение состояния. Полное выздоровление наступает через несколько дней. Число летальных исходов составляет менее 1 %- смерть может наступить в результате длительной остановки дыхания, тяжелого некомпенсированного респираторного ацидоза или значительной дегидратации в результате потери жидкости при учащенном дыхании и невозможности принимать воду внутрь. У детей с врожденными болезнями сердца или муковисцидозом уровень смертности более высок. Такие бактериальные осложнения, как бронхопневмония или средний отит, встречаются редко. Бронхиолит иногда сопровождается сердечной недостаточностью.
Есть сообщения о том, что у значительной части детей в более позднем детском возрасте развивается астма, но связь (если она существует) ее с бронхиолитом не установлена. Аналогичным образом предположения о том, что даже единственная вспышка бронхиолита может вызвать очень продолжительное нарушение функции мелких дыхательных путей, требуют дальнейших исследований.
Лечение. Дети раннего возраста с нарушением дыхания должны быть госпитализированы, но лечение их должно быть только поддерживающим. Обычно их помещают в палату, в которую подается прохладный увлажненный кислород для коррекции гипоксемии и невыявляемой потери воды вследствие учащения дыхания. Это способствует уменьшению не только одышки и цианоза, но и чувства тревоги и возбуждения. Следует по возможности избегать применения седативных средств из-за их возможного угнетающего действия на дыхание. При необходимости назначения успокаивающих средств предпочтительнее использовать паральдегид или хлоралгидрат. Наиболее удобно для ребенка положение сидя под углом 30—40° или с приподнятой головой и грудной клеткой и несколько откинутой головой. При учащенном дыхании организм обезвоживается, в связи с чем ребенку показано дополнительное питье жидкости или парентеральное введение ее. При респираторном ацидозе баланс электролитов и pH крови должны быть выравнены путем внутривенного введения соответствующих растворов.
Поскольку острый бронхиолит относится к вирусным заболеваниям, антибиотики не имеют терапевтической ценности, за исключением случаев присоединения вторичной бактериальной пневмонии. Небольшая частота бактериальных осложнений не связана с антибиотикотерапией. Кортикостероиды не оказывают благоприятного действия и при определенных условиях могут оказаться вредными. С другой стороны, не изучено влияние их на детей с тяжело протекающими аденовирусными бронхиолитами, у которых более вероятно развитие затяжных, угрожающих жизни, последствий (некротические процессы). Лекарственные, средства, расширяющие бронхи, могут быть противопоказаны, поскольку они повышают возбудимость и сердечный выброс. Адреналин или другие альфа-адренергические средства, применение которых теоретически обосновано, еще недостаточно испытаны. Поскольку обструкция происходит на уровне бронхиол, трахеостомия неэффективна и связана с большим риском. В некоторых случаях заболевание может быстро прогрессировать, приводя и дыхательной недостаточности, при которой требуется вспомогательная вентиляция легких.
