Плеврит - заболевания органов дыхания у детей
БОЛЕЗНИ ПЛЕВРЫ
- ПЛЕВРИТ
К наиболее частой причине образования плеврального выпота у детей относится пневмококковая пневмония- метастатические злокачественные опухоли грудной клетки занимают второе место. Выпоты туберкулезной этиологии в настоящее время встречаются реже благодаря совершенствованию скринирующих процедур обследования и химиотерапии. В остальных случаях причиной могут служить волчанка, аспирационный пневмонит, уремия и ревматоидный артрит. Мальчики и девочки заболевают с одинаковой частотой. Она, возможно, несколько ниже у грудных детей с долевой пневмококковой пневмонией, чем у детей более старшего возраста.
Воспалительные процессы в плевре обычно подразделяют на три основных вида: сухой, или пластический, серозно-фиброзный, или серозно-геморрагический и гнойный плеврит, или эмпиему.
Сухой, или пластический, плеврит
Сухой, или пластический, плеврит может развиваться при острой бактериальной инфекции легких или остром заболевании верхних дыхательных путей. Он может быть связан и с туберкулезом или болезнями межуточной ткани, например с ревматоидным артритом.
Патоморфология. Процесс обычно ограничивается висцеральной плеврой. Как правило, определяется небольшое количество серозной жидкости желтого цвета с быстрым образованием после ее удаления сгустков. Довольно быстро плевральные поверхности слипаются, особенно при туберкулезе, при котором плевра часто утолщается. Иногда оседание фибрина и образование спаек, или сращений, могут быть настолько резко выраженными, что приводят к развитию фиброторакса, обычно нарушающего подвижность легких.
Клинические проявления. Признаки и симптомы заболевания часто скрыты первичным процессом. К основным симптомам относится боль, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле и напряжении. Иногда, однако, плевральную боль описывают как тупую- этот тип боли мало подвержен изменениям при дыхании. Часто она носит не только локализованный характер (в области грудной клетки), но может иррадиировать в плечо или спину. Из-за нее ребенок может стонать при дыхании, стараться сдерживать дыхание, часто лежит на больном боку, пытаясь уменьшить экскурсию легких. В ранней стадии заболевания может прослушиваться шум трения плевры, вскоре, как правило, исчезающий. Иногда притупляется перкуторный звук и выслушивается ослабленное дыхание. Изредка плеврит протекает без клинической симптоматики и выявляется лишь при рентгенографии- может определяться диффузное затемнение плевры или плотный, резко очерченный контур тени. Последнее может быть неотличимо от незначительных по размеру плевральных выпотов. Хронический плеврит иногда встречается при ателектазе, легочном абсцессе, болезнях межуточной ткани и туберкулезе.
Дифференциальный диагноз. Пластический плеврит необходимо отличать от эпидемической плевродинии, травмы реберного каркаса, в частности перелома ребра, и поражений заднего корешка спинно-мозгового ганглия, опухолей спинного мозга, опоясывающего лишая, болезней желчного пузыря и трихинеллеза. Даже в том случае, если не удается определить жидкость в полости плевры при физикальном или рентгенографическом обследованиях в подозрительных случаях следует прибегать к торакоцентезу, с помощью которого получают небольшое количество экссудата- при бактериологическом исследовании последнего обычно выявляют патогенный микроорганизм, явившийся причиной развития плеврита при острой пневмонии. При плеврите и пневмонии, продолжающимися в течение более 1 нед, следует поставить вопрос о туберкулезной инфекции.
Лечение. Лечение должно быть направлено на коррекцию основного заболевания. При выявлении пневмонии нельзя иммобилизовать грудную клетку с помощью липкого пластыря и применять снимающие кашлевой рефлекс препараты. Если же пневмония не диагностирована или проводимое лечение по поводу нее достаточно эффективно, наложение повязки с липким пластырем на грудную клетку, ограничивающей дыхательные движения, может способствовать уменьшению боли.
Серозно-фибринозный плеврит
Этот вид плеврита чаще встречается при инфекционных болезнях легких или воспалительных процессах в брюшной полости или средостении. Менее характерен он для волчанки, периартериита или ревматизма. Иногда он осложняет первичные или метастатические опухоли легких, плевры или средостения- при них, однако, чаще развивается геморрагический плеврит.
Клинические проявления. Поскольку серозно-фибринозному плевриту часто предшествует сухой, то ранние симптомы и признаки заболевания могут быть характерны для последнего. По мере накопления жидкости плевральная боль и симптомы могут исчезнуть илп может появиться симптоматика основного заболевания. При массивном выпоте присоединяются кашель, одышка, втяжение уступчивых участков грудной клетки, учащение дыхания, вынужденное положение сидя и цианоз. Физикальные признаки зависят от количества экссудата. При перкуссии может определяться значительное притупление звука. Дыхание ослаблено или не проводится, проведение голосового дрожания снижено, средостение смещено в противоположную сторону, иногда выступают межреберные промежутки. Если жидкость не осумкована, физикальные признаки зависят от положения больного. У грудных детей они менее определены- иногда вместо ослабления дыхания или отсутствия проведения его прослушивается бронхиальный тип его. При обширном очаге пневмонии могут прослушиваться хрипы. Шум трения плевры обычно выявляется только в раннюю или позднюю стадии плеврита. Процесс обычно односторонний.
При рентгенографическом обследовании видны более или менее гомогенные тени, закрывающие обычный рисунок легкого. Небольшой выпот может проявляться заполнением реберно-диафрагмального угла и угла между сердцем и диафрагмой или же расширением междолевой щели. Обследовать ребенка необходимо в положении его как лежа на спине, так и вертикально, чтобы констатировать смещение выпота. Дополнительную информацию может предоставить рентгенографическое обследование больного в положении лежа на боку. Полезно и ультразвуковое обследование.
Дифференциальный диагноз. Торакоцентез необходим при скоплении в плевральной полости жидкости или подозрении на него, за исключением случаев, когда выпот очень незначителен или диагностирована классическая долевая пневмококковая пневмония. Исследование выпота имеет важное значение для идентификации инфекции, при этом могут быть выявлены микобактерии. С помощью торакоцентеза можно провести дифференциальную диагностику между серозно-фибринозным плевритом, эмпиемой, гидро-, гемо- и хилотораксом. При гидротораксе жидкость отличается низкой относительной плотностью (менее 1015) и содержит скорее небольшое число мезотелиальных клеток, нежели лейкоциты, при гемо- и хилотораксе она имеет характерный вид. Невозможно различить серозно-фибринозный и гнойный плевриты без микроскопического исследования жидкости. В первом случае она прозрачна или слегка мутная, в ней содержатся относительно небольшое число лейкоцитов и иногда эритроцитов. Уровень белка, превышающий 30 г/л, свидетельствует об экссудате, связанном, по-видимому, с инфекционным процессом. На выпот указывает и уровень лактатдегидрогеназы, превышающий 200 МЕ/л. Серозно-фибринозная жидкость может быстро перейти в гнойную- она может быть различной в зависимости от того, на какой стадии процесса был произведен торакоцентез.
Течение. Если жидкость не становится гнойной, она, как правило, быстро исчезает, в частности при бактериальной пневмонии. Несколько дольше она определяется при болезнях мезенхимной ткани и туберкулезе и может сохраняться или повторно накапливаться в течение длительного времени при опухолях. После того как выпот абсорбируется, между двумя слоями плевры обычно образуются спайки, не приводящие к функциональным нарушениям. Могут образовываться утолщения ее, которые иногда принимают за небольшие объемы жидкости или легочные инфильтраты. Остаточные утолщения могут определяться в течение длительного времени, однако обычно процесс исчезает бесследно.
Лечение. Больного следует лечить, учитывая основное заболевание. При диагностическом торакоцентезе с терапевтической целью необходимо попытаться удалить как можно больше жидкости. Если основное заболевание, обусловившее образование плеврита, поддается воздействию лечебных мероприятий, необходимость в повторном проведении дренажа не возникает- если же количество скопившейся жидкости мешает процессу дыхания, следует произвести повторный торакоцентез или дренаж. При плевральном выпоте больному иногда показано назначение аналгезирующих средств, в частности после торакоцентеза. При острой пневмонии в дополнение к антибиотикотерапии часто требуется лечение кислородом.
Гнойный плеврит
Гнойный плеврит, или эмпиема, представляет собой скопление гноя в полости плевры. Чаще он встречается при стафилококковой пневмонии, реже — при пневмококковой (особенно типы 1 и 3) и Н. influenzae. В педиатрической практике он чаще наблюдается у грудных детей и детей дошкольного возраста.
Заболевание может быть вызвано и прорывом абсцесса легкого в плевральную полость, распространением микроорганизмов из раневой поверхности при травме грудной клетки или операции на ней, реже оно может быть обусловлено медиастинитом или абсцессом брюшной полости.
Патоморфология. Обычно гнойный плеврит протекает как распространенный процесс, представленный многочисленными осумкованными абсцессами, распространяющимися на большую часть одной плевральной полости или на обе. Париетальная плевра утолщается. Если гной не имеет возможности оттекать, он может продолжить ход через стенку грудной клетки или в легочную паренхиму, в результате чего образуется бронхоплевральный свищ или пиопневмоторакс, или он находит выход в брюшную полость. Осумковавшийся гной может в конечном счете привести к образованию толстостенных абсцессов или же после организации экссудата легкое может коллабировать и оказаться окруженным толстым неэластичным слоем.
Клинические проявления. Поскольку в большинстве случаев гнойный плеврит развивается в раннюю стадию бактериальной пневмонии, начальные проявления и симптомы характерны в первую очередь для основного заболевания. У больных недостаточно леченных или леченных не соответствующим антибиотиком может пройти несколько дней между развитием клинической картины пневмонии и признаками эмпиемы. У большинства из них повышается температура тела. У грудных детей заболевание может выражаться только в умеренном прогрессировании дыхательных нарушений. У детей более старшего возраста появляются признаки токсикоза и усиливается одышка. Физикальные и рентгенографические данные могут быть сходны с описанными при серозно-фибринозном плеврите и двух состояниях, которые могут быть отдифференцированы только с помощью торакоцентеза, обязательно проводимого при подозрении на эмпиему (см. «Серознофибринозный плеврит»). Если при рентгенографии не обнаруживают смещения жидкости при изменениях положения тела больного, следует думать об осумкованной эмпиеме. Необходимо удалить максимальное количество гноя. По его виду трудно установить вызвавший его возбудитель- с целью диагностики необходимо произвести бактериологическое исследование его с последующим изучением окрашенных по Граму мазков. Обычно выявляют большое количество стафилококков, иногда пневмококки и Н. influenzae, но обычно в небольшом количестве, особенно если ранее проводилось лечение антибиотиками. В последнем случае целесообразнее проводить исследование методов встречного иммуноэлектрофореза. У больного может быть увеличено число лейкоцитов в периферической крови и повышена СОЭ.
Осложнения. При стафилококковой инфекции обычно развиваются бронхоплевральные свищи и пиопневмоторакс. К другим местным осложнениям относятся гнойный перикардит, абсцессы легкого, перитонит после прорыва через диафрагму, остеомиелит ребер, а также менингит, артрит и остеомиелит. При стафилококковой эмпиеме нередка септицемия- она часто встречается при инфекции Н. influenzae и пневмококком.
Лечение. Если при торакоцентезе обнаружен гной, следует немедленно наладить закрытый дренаж или постоянное отсасывание его. В область, подозрительную на скопление гноя, вводят катетер по возможности с максимально большим внутренним диаметром- иногда требуется введение нескольких трубок для дренирования многокамерных полостей. Закрытый дренаж обычно необходим только в течение 1 нед, несмотря на то что после этого еще продолжается отток небольшого количества отделяемого, обычно образующегося в результате присутствия в плевральной полости дренажной трубки. Все трубки удаляют одновременно.
Вливание фибринолитических растворов или протеолитических ферментов в плевральную полость может вызывать тяжелые общие реакции у маленьких детей и не способствует усилению дренажа. Достаточный калибр дренажной трубки и содержание ее в чистоте обеспечивают свободный отток гноя. Не следует также вводить в плевральную полость антибиотики, поскольку они не увеличивают эффективности парентерально введенных и могут вызвать местную реакцию, и пытаться лечить больного с помощью многократного отсасывания из плевральной полости- по возможности рекомендуется длительный закрытый дренаж.
Необходимо парентеральное введение антибиотика- выбор его должен основываться на определении in vitro чувствительности к нему патогенного микроорганизма. Стафилококковая эмпиема у грудных детей поддается воздействию парентерально введенного метициллина или пенициллина G. При пневмококковой инфекции обычно эффективен пенициллин, а при Н. influenzae — ампициллин или левомицетин. Преимуществ комбинации антибиотиков не выявлено. При стрептококковой инфекции процесс разрешается медленно и антибиотикотерапию следует продолжить в течение 3-4 нед. При недостаточном лечении больных эмпиемой могут развиться обширные фибринозные изменения на поверхности спавшихся легких- в последующем это может потребовать проведения декортикации. Если образуются пневматоцеле (выпячивания легочной ткани), не следует прибегать к хирургическому лечению или аспирации, если только они не достигают таких больших размеров, что нарушают процесс дыхания, или не инфицируются вторично. Отдаленный прогноз у адекватно леченных больных вполне благоприятен.
