Острые инфекции нижних дыхательных путей - заболевания органов дыхания у детей
Видео: Ингалятор компрессорный Little Doctor - 212C
Общие положения.
Острые инфекции гортани и трахеи представляют собой важную проблему у грудных детей и детей раннего возраста, поскольку просвет дыхательных путей у них предрасполагает к большей степени сужения при воспалительном процессе.
Под термином «круп» понимают гетерогенную группу относительно острых инфекционных состояний, характеризующихся особенно звонким (крупозным) кашлем, который может сопровождаться стридором на вдохе, осиплостью голоса и признаками расстройства дыхания за счет варьирующей обструкции гортани. Если она вовлечена в процесс настолько, что обусловливает определенную симптоматику, другие признаки заболевания могут быть замаскированы.
У грудных детей раннего возраста инфекция редко ограничивается одной областью дыхательных путей, но, как правило, она распространяется на гортань, трахею, бронхи и даже верхние дыхательные пути. В связи с этим, несмотря на невозможность классифицировать эти заболевания, целесообразно выделить несколько клинических разновидностей.
Острый дифтеритический ларингит
Инфекционный круп (острая недифтерийная инфекция)
Эпиглоттит
Ларингит
Ларинготрахеобронхит Спазматический ларингит
Инфекционный круп
Этиология и эпидемиология. Почти всегда круп обязан вирусной инфекции, за исключением дифтерии и эпиглоттита. Примерно в 2/3 случаев его вызывают вирусы парагриппа, а в остальных случаях (когда можно установить возбудителя) он бывает обусловлен аденовирусами, респираторным синцитиальным вирусом, вирусами гриппа и кори. Несмотря па то что острый эпиглоттит почти постоянно развивается под действием гемофилmyй палочки типа В, иногда возбудителями его служат стрептококки группы А, пневмококки и стафилококки. Вирусный эпиглоттит встречается крайне редко, но более мягко протекающая и внешне сходная картина воспаления области над голосовой щелью, возможно, имеет вирусную природу.
Вирусный круп встречается у детей в возрасте 3 мес. — 5 лет, в то время как круп, вызванный гемофильной пли дифтерийной палочкой, характерен для детей в возрасте 3—7 лет. Чаще заболевают мальчики, особенно в холодное время года. Приблизительно у 15% детей выявляется четкая семейная предрасположенность, а также тенденция к рецидивам ларингита у одного и того же ребенка.
Клинические проявления. Наряду с прогрессированием клинической симптоматики со стороны верхних дыхательных путей появляется характерная последовательность симптомов и признаков. Вначале появляется умеренно выраженный кашель со звонким оттенком и периодическими приступами респираторного стридора, которому за 1—2 дня могут предшествовать неярко выраженные симптомы со стороны верхних дыхательных путей. По мере усиления обструкции развивается гиповентиляция, сопровождающаяся гипоксемией и иногда гиперкапнией. Стридор становится постоянным и приводит к одышке, у ребенка раздуваются крылья носа и в процесс дыхания вовлекаются дополнительные дыхательные мышцы. Становятся заметными втяя-ения над грудиной, под ней и межреберных промежутков- ребенок предпочитает сидеть в кровати или находиться в вертикальном положении. Беспокойное поведение и плач усугубляют симптомы и признаки заболевания.
В дальнейшем быстро наступают кислородное голодание и состояние возбуждения, сменяющиеся выраженной гипоксемией и резкой слабостью со снижением обмена воздуха, стридором, учащением пульса и возможным летальным исходом в результате гиповентиляции. У большинства больных процесс ограничивается стридором и незначительной одышкой с последующей нормализацией состояния через несколько часов. У детей с явлениями гипоксии, которые могут выглядеть цианотичными, бледными или вялыми, любые манипуляции в области глотки, в том числе осмотр с помощью шпателя, могут привести к внезапной остановке сердца и дыхания. В связи с этим их следует отложить и обеспечить больному возможность вдыхать кислород перед транспортировкой его в клинику.
Острый эпиглотит. Эта форма крупа представляет собой тяжело протекающую, угрожающую жизни, быстро прогрессирующую инфекцию надгортанника и прилежащих областей. Она начинается остро и только примерно у 25% детей ей предшествуют незначительно выраженные признаки вовлечения в процесс дыхательных путей. Заболевание редко продолжается более 2—3 дней, и расстройства дыхания часто служат первым проявлением его. Ребенок особенно раннего возраста выглядит вполне здоровым перед сном, но просыпается поздно вечером с высокой температурой тела на фоне афонии, слюнотечения и умеренно пли резко выраженным дистресс-синдромом, сопровождающимся стридором. Обычно в семье не бывает других больных острой респираторной инфекцией. Дети более старшего возраста часто жалуются вначале на боль в горле и дисфагию. В течение нескольких минут или часов после этого может наступить нарушение дыхания с инспираторным стридором. осиплостью голоса, звонким кашлем, раздражительностью и возбуждением. При этом обычно начинается слюнотечение и нарушается процесс глотания. У маленького ребенка может отмечаться запрокидывание головы, хотя другие менингеальные симптомы отсутствуют. Дети более старшего возраста предпочитают находиться в положении сидя, наклонившись, с открытым ртом и несколько высунутым языком. У некоторых детей заболевание может прогрессировать быстро до шокообразного состояния, характеризующегося бледностью, цианозом и нарушением сознания.
Рис. 10—5. На рентгенограмме (боковая проекция) верхних дыхательных путей виден увеличенный (отек) надгортанника.
При физикальном обследовании определяют нарушение дыхания от средней до тяжелой степени с явлениями стридора на вдохе, а иногда и на выдохе, раздувание крыльев юса и втяжения на вдохе в области надгрудинной выемки, надключичных и межреберных промежутков и в подреберной области. Глотка воспалена, в ней скапливаются слизь и слюна, что также может сопровождаться характерными звуками. При усилении обструкции дыхательных путей и утомления больного стридор и шум при дыхании уменьшаются. Короткий период кислородного голодания с явлениями возбуждения и тревоги может смениться быстрым нарастанием цианоза, комы и наступает летальный исход. Эта последовательность может встречаться при обструкции дыхательных путей, обусловленной любой формой крупа, но она молниеносна при эпиглоттите.
Для постановки диагноза необходимо отжать язык, после чего можно увидеть большой отечный вишневого цвета надгортанник. Если диагноз возможно установить на основании других клинических данных, то осмотр глотки у тяжелобольных детей следует отложить и провести его в условиях, обеспечивающих необходимую медицинскую помощь при остановке сердца и других осложнениях, поскольку в некоторых случаях может развиться ларингоспазм, аспирация секрета и сердечно-легочный блок. При ларингоскопии выявляют резкое воспаление надгортанника и окружающих тканей: черпаловидного хряща и складок между ним и надгортанником, голосовых связок и подсвязочной области. Если причиной (хотя и не обязательной) крупа считают воспаление надгортанника, то до осмотра глотки следует произвести рентгенографию носоглотки и верхних дыхательных путей в боковой проекции (рис. 10—5). Если на ней надгортанник выглядит неизмененным или отсутствуют анамнестические и другие данные за круп, осмотреть надгортанник можно с помощью соответствующего оборудования подготовленным медицинским персоналом, способным осуществить контроль за дыханием и при необходимости произвести искусственное дыхание. Ребенок с подозрением на воспаление надгортанника должен постоянно находиться под наблюдением врача, у которого в состоянии готовности находится оборудование для интубации, средства транспорта в рентгенологическое отделение и обратно.
Как правило, у больного выражен полиморфноядерный лейкоцитоз, а из крови и содержимого глотки высевается гемофильная палочка типа В.
Острый инфекционный ларингит. За исключением дифтерии почти во всех случаях возбудителями ларингита служат вирусы. Начинается он обычно с инфекционного процесса в верхних дыхательных путях, во время которого появляются болезненность в глотке, кашель и круп. Заболевание обычно протекает легко- нарушение дыхания встречается редко, за исключением грудных детей. Однако у тяжелобольных отмечается выраженная охриплость голоса и могут развиться стридор на вдохе, появиться втяжения, одышка и возбуждение. По мере прогрессирования процесса ребенок утомляется, у него отмечаются признаки кислородного голодания, состояние возбуждения сменяется состоянием полного изнеможения. При физикальном осмотре специфических признаков не выявляют, за исключением явного воспаления глотки, а при расстройстве дыхания — высокой респираторной обструкции. При ларингоскопии виден воспалительный отек голосовых связок и ткани над голосовой щелью. Основным участком обструкции обычно бывает область под голосовой щелью.
Острый ларинготрахеобронхит. Возбудителями служат в первую очередь вирусы. Вторичная бактериальная инфекция наблюдается редко. У большинства больных в течение нескольких дней отмечаются симптомы острой инфекции верхних дыхательных путей, прежде чем появится кашель с металлическим оттенком, стридор на вдохе и расстройства дыхания. Поскольку инфекция распространяется ниже на бронхи и бронхиолы, нарушения дыхания усиливаются и выдох также становится затрудненным и растянутым. Ребенок часто возбужден и испуган. Температура тела может повышаться незначительно или достигает 39—40°С. Обычно дыхание ослаблено, прослушиваются отдельные рассеянные хрипы. Симптоматика усиливается в ночное время и часто рецидивирует с меньшей выраженностью в течение нескольких дней. У детей заболевание обычно протекает нетяжело и часто сопровождается ринитом, конъюнктивитом или тем и другим. У других членов семьи может отмечаться респираторная инфекция, протекающая легко. В тяжелых случаях ларинготрахеобронхит трудно отличить от воспаления надгортанника, несмотря на более бурное начало и быстрое течение последнего. Вопрос может быть разрешен с помощью рентгенографического исследования носоглотки и верхних дыхательных путей. Продолжительность заболевания варьирует от нескольких дней до нескольких недель, оно часто рецидивирует у детей в возрасте 3—6 лет и постепенно становится реже по мере роста дыхательных путей.
Острый спазматический ларингит. Чаще всего заболевание встречается у детей в возрасте от 1 года до 3 лет и клинически сходно с острым ларинготрахеобронхитом, за исключением того, что у больного и членов его семьи инфекция не выявляется. В большинстве случаев оно вирусного происхождения, но иногда важную роль играют аллергические и психологические факторы. Беспокойные и возбудимые дети отличаются склонностью к этому заболеванию, а в некоторых случаях выявляется семейная предрасположенность к нему.
Спазматический круп чаще начинается внезапно вечером или ночью, обычно ему предшествуют незначительно или умеренно выраженный ринит и осиплость голоса. Ребенок просыпается с характерным лающим кашлем с металлическим оттенком, шумным вдохом и нарушением дыхания, выглядит испуганным и возбужденным. Он дышит с усилием, дыхание замедленно, пульс учащен, кожа холодная на ощупь и влажная. Температура тела обычно не повышается. Одышка усиливается при возбуждении, могут быть повторные приступы цианоза. Обычно острота симптомов уменьшается в течение нескольких часов, и на следующий день ребенок выглядит здоровым, если не считать некоторой осиплости голоса и кашля. Сходные, но обычно менее выраженные, приступы без чрезмерных расстройств дыхания могут наступать еще в течение 1—2 ночей с полной нормализацией состояния. Такие эпизоды часто повторяются.
Дифференциальный диагноз. Перечисленные далее четыре синдрома должны быть отдифференцированы один от другого и от целого ряда других синдромов, которые могут быть связаны с непроходимостью верхних дыхательных путей. Дифтерийный круп (см. раздел 9.23) обычно развивается на фоне существующей в течение нескольких дней инфекции верхних дыхательных путей- симптоматика развивается медленнее, хотя непроходимость может наступить внезапно- обычно появляются серозные или серозно-кровянистые выделения из носа- при осмотре глотки обычно обнаруживают типичные пленки серо-белого цвета. Коревой круп обычно всегда совпадает с яркими проявлениями основного заболевания (см. раздел 9.67)- течение его может быть молниеносным.
Внезапная непроходимость дыхательных путей может быть вызвана аспирацией инородного тела. Как правило, это происходит у детей в возрасте 6 мес. — 2 лет. У них обычно без симптомов воспаления начинается удушливый кашель. 3аглоточный абсцесс также может быть причиной непроходимости дыхательных путей- при пальпации задней стенки глотки обычно определяют флюктуирующую опухоль. Рентгенографическое исследование верхних дыхательных путей и грудной клетки имеет большое значение в оценке этих состояний, а также причин возможного давления на дыхательные пути извне или травматической гематоме и закрытия просвета дыхательных путей, например кистой и опухолью.
Круп иногда развивается при сосудистом отеке в области под голосовой щелью как проявление анафилаксии и генерализованной аллергической реакции, отеке, сопровождающем интубацию трахеи при наркозе или респираторной недостаточности, при гипокалиемической тетании, инфекционном мононуклеозе, травме и опухолях или дефектах развития гортани. Крупозный кашель может быть ранним проявлением бронхиальной астмы.
Осложнения. Примерно у 15% больных вирусный круп протекает с осложнениями. К основным из них относится распространение инфекционного процесса на среднее ухо, терминальные бронхиолы или паренхиму легкого. Может развиться интерстициальная пневмония, но ее трудно отличить от пятнистых участков ателектаза, обусловленных обструкцией. Бронхопневмония, как правило, не встречается, за исключением случаев аспирации желудочного содержимого во время тяжелого нарушения дыхания. Вторичную бактериальную пневмонию выявляют редко, иногда (после ларинготрахеобронхита) развивается гнойный трахеобронхит.
Воспаление надгортанника может сопровождаться пневмонией, лимфаденитом, отитом, а иногда менингитом и септическим артритом. Эмфизема средостения и пневмоторакс относятся к обычным осложнениям трахеотомии.
Прогноз. В целом продолжительность госпитализации и частота наступления летального исхода увеличиваются, если инфекция распространяется на большую часть дыхательных путей, за исключением воспаления надгортанника, при котором местная инфекция может привести к смерти. В большинстве случаев смерть при крупе связана с непроходимостью гортани или осложнениями трахеотомии. При нелеченом эпиглоттите уровень смертности иногда достигает 25%, но при своевременных диагностике и соответствующем лечении прогноз вполне благоприятен. Выздоровление после острых ларинготрахеобронхита, ларингита и спазматического крупа обычно полное.
Лечение. В первую очередь следует поддерживать или обеспечить адекватный обмен воздуха- лечение частично зависит от первичной локализации процесса и его причины. При инфекционных формах заболевания важно провести лечение антибиотиками.
Многие специалисты считают, что увлажнитель воздуха, помещенный на ночь рядом с кроватью больного ребенка так, чтобы он не смог его достать, снижает вероятность развития спазматического крупа при предрасположенности к нему.
Многих детей, страдающих острым спазматическим крупом на фоне нормальной температуры тела или легкой формой ларинготрахеобронхита, можно эффективно лечить на дому. Вдыхание увлажненного воздуха в закрытом помещении, пара из испарителя или «холодного пара» из распылителя (что менее опасно) часто купирует спазм гортани и нарушение дыхания в течение нескольких минут. Тот же эффект наблюдали
многие родители, вынося ребенка на холодный ночной воздух. Рвота, вызванная кашлевыми движениями или питьем сиропа с рвотным корнем, также купировала ларингоспазм. Однако объективные данные об эффективности ипекакуаны отсутствуют и нарушение дыхания может даже усилиться при рвоте.
Рецидив спазма гортани предупреждают с помощью увлажненного теплого или холодного воздуха.
Дети с крупом и температурой тела выше 39 С должны быть госпитализированы при воспалении или подозрении на воспаление надгортанника, прогрессирующем стридоре, расстройстве дыхания, гипоксии, возбуждении, цианозе, бледности кожных покровов, угнетенном сознании и явлениях токсикоза. Во всех случаях госпитализация необходима с целью осуществления надежного наблюдения за ребенком и возможной трахеотомии или интубации трахеи.
Ребенок с крупом, находящийся дома или в клинике, должен быть под тщательным наблюдением, чтобы не пропустить усиления у него симптомов респираторной обструкции. В клинике ребенка обычно помещают в условия с прохладным увлажненным воздухом, что позволяет уменьшить воспалительный процесс и образование секрета. Частое или постоянное наблюдение за частотой - важное условие, поскольку частота дыхания может служить первым признаком гипоксии и полной обструкции дыхательных путей. Ребенка при этом следует по возможности меньше тревожить- при респираторных расстройствах от умеренной до тяжелой степени следует вводить парентерально жидкости, чтобы уменьшить физическое напряжение и возможность наступления рвоты, которая может привести к аспирации желудочного содержимого. Седативные препараты обычно противопоказаны, поскольку признаки возбуждения оценивают как один из основных клинических показателей тяжести обструкции и необходимости проведения трахеотомии пли интубации трахеи через нос. В некоторых случаях, когда ребенок испуган и находится в состоянии крайнего возбуждения, можно применить хлоралгидрат (5—10 мг/кг) или паральдегид (0,1 мг/кг), поскольку они не угнетают дыхание и не способствуют высыханию секрета. Кислород используют для того, чтобы уменьшить гипоксию и угрожающее состояние, но поскольку он способствует уменьшению цианоза, служащего показателем для проведения трахеотомии или назотрахеальной интубации, эти дети должны находиться под особенно тщательным наблюдением. Отхаркивающие средства, антигистаминные и купирующие спазм бронхов неэффективны. Наркотические средства противопоказаны, поскольку они могут угнетать дыхание и уменьшать образование секрета.
Ларинготрахеобронхит и спазматический круп не поддаются воздействию антибиотиков- они не показаны для предупреждения развития присоединившейся инфекции. Мнения о применении кортикостероидов противоречивы, поскольку их эффективность не доказана. Проведение исследований, не имеющих первостепенного значения, следует отложить, так как они способствуют обострению симптоматики, усилению чувства тревоги и возбуждения. Аэрозоль рацемического адреналина (2,25% раствор, разведенный в соотношении 1:8 водой, в дозе 2—4 мл через 15 мин) при положительном давлении (пли обычном) может временно купировать симптомы заболевания- обычно требуется постоянный контроль за больным с повторным введением препарата. Иногда обструкция бывает настолько выражена, что приходится прибегать к трахеотомии и интубации трахеи через нос.
Эпиглоттит, диагностированный при осмотре гортани пли рентгенографическом обследовании (см. рис. 10—5), или заподозренный на основании клинических проявлений у тяжелобольного ребенка, требует немедленного лечения с помощью интубации- среди нелеченых больных даже в условиях клиники, оснащенной соответствующим оборудованием, уровень смертности достаточно высок. Больным назначают для парентерального введения ампициллин в суточной дозе 200 мг/кг или левомицетин в суточной дозе 50 мг/кг до определения микроорганизмов и выявления их чувствительности в связи с увеличивающейся частотой появления устойчивых к ампициллину штаммов гемофильной палочки типа Ь. Все больные, транспортируемые в операционный блок, должны получать кислород, если только нет к тому противопоказаний, которые могут быть связаны с перевозбуждением больного при наложении маски. Рацемический адреналин и кортикостероиды неэффективны, не снимают необходимости применения интубационной трубки и могут привести к опасным последствиям при несвоевременно начатом лечении. После введения интубационной трубки состояние ребенка, как правило, сразу же улучшается, у него исчезают респираторные нарушения и цианоз, нормализуются или почти нормализуются показатели газов крови. Он обычно сразу же засыпает. Воспалительные реакции в надгортаннике обычно разрешаются через несколько дней лечения антибиотиками, в результате чего можно удалить трахеостомическую или интубационную трубку- антибиотикотерапию следует продолжить в течение 7— 10 дней.
Острый аллергический отек гортани поддается воздействию адреналина (в разведении 1 : 1000, в дозе 0.01 мл/кг, максимально до 0,3 мл на введение) подкожно или изадрина (в разведении 1 :200, в дозе 0,01 мл, максимально до 0,3 мл на введение) в виде аэрозоля. После выздоровления ребенок и родители должны быть проинструктированы о способах применения препаратов на дому при неотложных состояниях. Довольно часто требуется введение кортикостероидов (50—100 мг гидрокортизона каждые 6 ч).
Реактивный отек слизистой оболочки, выраженный стридор и нарушения дыхания, не поддающиеся воздействию препаратов, используемых в виде тумана, могут развиться после наркоза как осложнения интубации трахеи. В этих случаях может оказаться эффективным прерывистое введение рацемического адреналина в виде аэрозоля или иногда кортикостероидов.
Трахеотомия и интубация трахеи с помощью носового катетера. Со времени введения в практику трахеотомии при эпиглоттите уровень смертности снизился почти до нуля. Сообщалось также о высокой эффективности интубации трахеи с помощью носового катетера, проводимой в клиниках, оснащенных специальным оборудованием. Обе операции должны проводиться в операционной комнате, если позволяет время- предварительная интубация и наркоз способствуют тому, что после трахеотомии не развиваются осложнения.
Как трахеотомия, так и интубация показаны больным с воспалением надгортанника, но при тяжело протекающем ларинготрахеобронхите и спазматическом крупе или ларингите их необходимо производить только в случае нарастания, несмотря на соответствующее лечение, признаков респираторной недостаточности в ответ на обструкцию. Как сообщалось, ларинготрахеобронхит, при котором требуется проведение трахеостомии, характерен для тяжелой формы кори или гриппа, вызванного вирусом типа А. Оценка необходимости проведения этих процедур требует большого опыта и тщательного обсуждения вопроса. Их не следует откладывать до момента появления у ребенка цианоза и признаков крайнего возбуждения- пульс, превышающий 150 ударов в 1 мин и высокий уровень Рсо2 особенно у изможденных детей, служат показателями угрожающей респираторной недостаточности.
Трахеостомическая или назотрахеальная трубка должна оставаться на месте введения до исчезновения отека и спазма, когда больной сможет самостоятельно справляться с накапливающимся в трахее секретом. Их следует удалять по возможности скорее, обычно через несколько дней. Существуют данные о том, что гидрокортизон (50—100 мг/сут) и рацемический раствор адреналина могут облегчить экстубацию или снять явления крупа, вызванного ею.
