Специальные методы исследования легких, используемые для лечения детей - заболевания органов дыхания у детей
Видео: Дыхательная система
В большинстве случаев лечение при легочных заболеваниях у детей должно быть направлено в первую очередь на ликвидацию специфических инфекций. Оно обычно более эффективно, если проводится в сочетании с мероприятиями, корригирующими поврежденные механизмы защиты, представляющие собой причину или результат инфекции.
Увлажнение вдыхаемого воздуха. При многих болезнях легких у детей значительно нарушается процесс увлажнения вдыхаемого воздуха. Это происходит в тех случаях, когда последний проходит, минуя носовые ходы, при непроходимости их, обусловленной вирусной или бактериальной инфекцией верхних дыхательных путей, аллергическим ринитом или атрезией хоан, при трахеостоме. Нарушение процесса увлажнения воздуха в носовых ходах сопровождается бронхорей и изменением процессов мукоцилиарного клиренса (замедление сокращений ресничек и/или увеличение вязкости обезвоженного слизистого секрета).
Распыляющая терапия (лечение туманом) может обеспечить увлажнение вдыхаемого воздуха и легочного секрета. Полное увлажнение воздуха при температуре 37 °С происходит в том случае, если в окружающей среде содержится 44 мл/л воды, 25% которой приходится на воздух трахеи и больших бронхов. При заболевании верхних дыхательных путей размер распыляемых частиц должен составлять 6—10 мкм в диаметре для того, чтобы они достигли поврежденного участка. Для лечения больных с трахеостомой или при заболеваниях периферических дыхательных путей необходимо пользоваться ультразвуковым пульверизатором, который может обеспечить образование частиц жидкости размером 1—0,5 мкм (в виде густого тумана) в потоке воздуха, направляемом в трахеостому, охлажденную палатку, полую трубку, присоединенную к маске, или, что более предпочтительно, через мундштук. Некоторые больные с гиперчувствительностью бронхов или обструкцией периферических путей, обусловленной астмой или муковисцидозом, не переносят этого вида лечения.
Хотя не установлено точно благоприятное воздействие увлажненного воздуха, обычно принято считать, что он эффективен при лечении больных крупом, ларинготрахеобронхитом и с трахеостомой. При астме, бронхите или муковисцидозе нередко наблюдается переменный или парадоксальный эффект. Если появляется необходимость в этом виде лечения, вначале следует оценить целесообразность его в каждом конкретном случае. Аппаратура для увлажнения воздуха должна подвергаться частой стерилизации- используемые растворы должны быть стерильными и не вызывать отрицательной реакции у больного. Простое увлажнение вдыхаемого воздуха также оказывает благоприятное воздействие при лечении кислородом или другими сжатыми газами, после интубации трахеи или трахеостомии, ожоговых заболеваний дыхательных путей. Согреванием и увлажнением вдыхаемого воздуха можно предотвратить астму, вызываемую физической нагрузкой.
Прерывистое лечение аэрозолями. Основная цель этого вида лечения состоит в том, чтобы обеспечить непосредственное воздействие препарата на слизистую оболочку бронхов. Поскольку большинство из применяемых с этой целью лекарственных средств достаточно активно, их распыляют в небольшом количестве воды (обычно в 2 мл) пли используют в виде сухого порошка. Это лечение можно проводить через каждые 3—4 ч.
С целью уменьшения отека слизистой оболочки и удаления мокроты при бронхите больному перед проведением сегментарного постурального дренажа (см. раздел 10.107) следует провести лечение аэрозолем следующего состава: 9 частей 0,125% раствора мезатона и 1 часть USP-nропиленгликоля.
Рацемический раствор адреналина (раствор вапонефрина и 2,25% основной адреналин, растворенный в воде в соотношении 1 : 8) в виде аэрозоля эффективен при лечении больных ларинготрахеобронхитом (см. раздел 10.51). Однако несмотря на благоприятное действие его, отмечаемое сразу после вдыхания, рецидив симптоматики часто заставляет прибегать к повторным ингаляциям через каждые 2—4 ч. Лечение необходимо проводить только в клинических условиях, оно противопоказано детям, страдающим эпиглоттитом.
Прерывистое лечение с применением симпатомиметических или бета-стимулирующих препаратов в виде аэрозолей можно назначать при бронхоспазме. Адреналин, изадрин, изоэтарин, тербуталин, орципреналин, фенотерол и сальбутамол могут способствовать совершенствованию легочной механики вследствие снятия спазма гладкой мускулатуры дыхательных путей и мукоцилиарного транспорта. Адреналин стимулирует альфа-, бета и бета-адренергические рецепторы, а изадрин — оба вида бета-адренергических рецепторов- изоэтарин и орципреналин избирательно действуют на бета-адренорецепторы. Для купирования бронхоспазма можно применять в виде аэрозоля каждые 3—4 ч 1% изоэтарин (0,1—0,5 мл бронкозола в 1,5 мл стерильной дистиллированной воды или в 0,5 мл изотонического раствора хлорида натрия). Благодаря избирательному действию на бета2-рецепторы он вызывает более продолжительный по сравнению с изадрином бронхолитический эффект с менее выраженными побочными реакциями со стороны сердечно-сосудистой системы.
К побочным реакциям, иногда наблюдаемым у больных после ингаляции Р-адреностимуляторов, относятся тремор и перевозбуждение. О случаях привыкания к ним, а также развитии аритмий при летальных исходах у детей не сообщалось. Дозированное введение этих препаратов в виде аэрозолей показано только детям более старшего возраста. Для того чтобы координировать дыхание с помощью дозированного введения аэрозольного препарата у слишком маленьких детей, растворы, содержащие бета2-адреностимуляторы, следует распылять в течение нескольких минут, используя маску или предпочтительнее мундштук. Последние придавливают язык, что способствует попаданию препарата в периферические отделы дыхательных путей в большом количестве. При муковисцидозе прерывистое вдыхание бета-стимуляторов может быть эффективно вследствие как бронхорасширяющего действия их, так и ускорения работы мукоцилиарных механизмов. Перед повторным применением аэрозолей необходимо оценивать реакцию легких на них у всех больных.
Антихолинергические препараты могут оказать выраженное бронхорасширяющее действие, если будут введены в виде аэрозоля. Так, действие SCH1000 (ипратропия бромид), вводимого в дозе 0,02—0,04 мл за одну—две ингаляции, наступает через 15—30 мин и продолжается в течение 4 ч. Некоторые исследователи сообщают, что он эффективнее симпатомиметиков у больных бронхитом. Вследствие относительно медленного наступления действия и доступности более эффективных препаратов его не следует применять во время острого приступа бронхиальной астмы.
Многие муколитические средства в виде аэрозолей применялись для лечения больных муковисцидозом с обструктивными процессами. N-ацетилцистеин снижает вязкость слизи in vitro, но in vivo может раздражать слизистую оболочку, вызывая сужение бронхов и снижение функции легких. Не следует использовать его для длительного лечения. Другие муколитические средства, такие как дорназа поджелудочной железы, мочевина и L-аргинин, оказались неэффективными. Кортикостероиды и кромолин-натрий в виде аэрозолей оказывают благоприятное действие при бронхиальной астме у детей как леченных ранее стероидами, так и нелеченых ими. Несмотря на отсутствие доказательств об эффективности антибиотиков, используемых в виде аэрозолей, многие специалисты в области детской пульмонологии считают, что в некоторых случаях они могут быть полезными в качестве дополнительного лечения при парентеральном введении их.
Лечение кислородом. Поскольку как неадекватная вентиляция, так и нарушение соотношения вентиляция — перфузия проявляются гипоксемией в ранние стадии в большинстве случаев легочных заболеваний у детей, им нередко показана кислородотерапия. У некоторых больных с гиперкапнией, когда низкий уровень РаО2 первично стимулирует дыхание, введенный кислород, устраняя этот стимул, может привести к угнетению вентиляции и дальнейшему повышению уровня Расоа. В таких случаях введение дополнительного количества кислорода следует проводить под тщательным наблюдением и контролем.
Во всех случаях следует учитывать потенциальную токсичность дополнительно вводимого кислорода. В экспериментах показано, что к ранним токсическим проявлениям относятся снижение функции мукоцилиарного механизма и секреции слизи, а также деструкция альвеолярных эпителиальных клеток I типа с замещением их пролиферирующими гранулярными пневмоцитами II типа. У недоношенных детей отмечаются пролиферация фибробластов вокруг альвеолярных ходов, метаплазия чешуйчатых клеток в слизистой оболочке бронхов, а также может развиться некротизирующий бронхиолит (см. раздел 7.28). К ранним нарушениям легочной функции у детей более старшего возраста относятся уменьшение жизненной емкости, сопровождающееся морфологическими признаками, характерными для трахеобронхита, альвеолита и альвеолярного кровотечения. Больные жалуются на боль за грудиной и парестезии.
Кислород следует назначать, помня о специфическом действии его в зависимости от дозы, при соответствующем мониторном наблюдении за уровнем газов крови, что позволяет получить необходимую концентрацию его во вдыхаемом воздухе (Fic2). Очень важно использовать такой метод, который позволил бы получить больному необходимую концентрацию кислорода, не вызывая у него чувства дискомфорта пли незначительных реакций. Для грудных детей используют специальные инкубатор, капюшон, кислородную палатку или носовой катетер вилкообразной формы. При лечении детей более старших возрастных групп можно использовать носовую канюлю, катетер или вилкообразный зонд, трахеостомическую трубку или поместить их в кислородную палатку. Можно применить также маску, обеспечивающую необходимую концентрацию кислорода (в пределах 24—50%). Следует соблюдать осторожность и в выборе оснащения для подачи кислорода (оно должно быть соответствующих размеров и предназначено только для детей). Для новорожденных разработаны пластиковые носовые катетеры вилкообразной формы, которые проникают в носовые ходы только на глубину 1 см, а язык при этом выполняет функцию физиологического закрывающего клапана. Это приспособление обеспечивает длительное поддержание положительного давления в носовых ходах и дыхательных путях с меньшим риском развития пневмоторакса или интерстициальной эмфиземы. У ребенка более старшего возраста может присоединиться заболевание верхних дыхательных путей, в результате чего он начинает дышать ртом, что значительно снижает эффективность введенного через носовую канюлю или катетер кислорода. У детей с эпиглоттитом или нарушенным рефлексом надгортанника при введении носового катетера может отмечаться вздутие живота или даже произойти разрыв кишечника. Поскольку у новорожденных, находящихся в состоянии комы, и у детей часто бывает рвота, кислород им следует вводить с помощью такого метода, который не мешает отхождении) рвотных масс.
Еще одну опасность представляет собой ателектаз легких. При вдыхании кислорода из них вымывается азот, а кислород, задерживающийся в участке позади обтурированных дыхательных путей, быстро абсорбируется перфузирующей кровью, в результате чего развивается ателектаз вовлеченного в процесс сегмента.
Другой вид кислородотерапии в амбулаторных условиях при состояниях, сопровождающихся хронической гипоксемией, состоит во введении его в виде слабой струи через носовую канюлю или маску Venturi. Последняя особенно рекомендуется, так как позволяет обеспечить больного известной концентрацией кислороде. Введение его через носовой катетер вилкообразной формы может быть эффективным, если скорость потока варьирует в зависимости от потребности в нем во время отдыха и при выполнении нагрузки.
Техническое оснащение. При лечении детей использование адекватного оборудования имеет жизненно важное значение. Если показано введение эндотрахеальной или трахеостомической трубки, то необходимо, чтобы они были соответствующих размеров и длины (табл. 10—2), а положение их в дыхательных путях проконтролировано с помощью рентгеноскопии. Хотя трубки с надувной манжеткой слишком велики для того, чтобы быть использованными у детей в возрасте до 3 лет, их возможно применять при лечении детей более старшего возраста.
Таблица 10—2. Показатели для определения внутреннего диаметра и длины применяемых в педиатрии эндотрахеальных трубок
Искусственная вентиляция. Успешное проведение искусственной вентиляции зависит от опытности медицинского персонала и постоянного клинического и лабораторного мониторного наблюдения за больным. Большинство аппаратов, предназначенных для грудных детей и детей раннего возраста, создают положительное давление и находятся под контролем: 1) доставляемого объема воздуха или 2) развиваемого давления. Первый вид аппаратов обусловливает уровень потока газа в легкие, его объем и необходимое для этого давление, определяемое растяжимостью легкого. Генераторы, устроенные по принципу контроля за давлением, регулируют уровень последнего- конечные поток газа и объем зависят от характеристик легкого. Аппараты могут отличаться и по контролируемой ими цикличности и могут быть построены по принципу контроля за временем, давлением, объемом или потоком газа. Их можно использовать в комбинации. Желательно применять приборы, предназначенные как для контролируемой, так и для вспомогательной вентиляции.
При лечении детей в возрасте до 3 лет предпочтительнее использовать аппараты с варьирующей скоростью потока воздуха (50—200 мл/с), т. е. работающие в режиме циклов объемов или времени при невысоком давлении. Предназначенный для больных более старшего возраста прибор должен создавать разную скорость потока газа (10—100 л/мин при максимальном давлении 80 см водн. ст.). Скорость циклов должна быть подобрана из расчета 6—100 дыханий в 1 мин, а дыхательные объемы должны варьировать в пределах 10—200 мл на одно дыхание (например, аппарат Беннетта МА-1). Соотношение вдыхаемого и выдыхаемого объемов воздуха и уровень потока в этих аппаратах наиболее физиологичны, поскольку они детерминированы вариабельной скоростью потока.
Сегментарный постуральный дренаж. При выявлении во время клинического обследования больного избыточного количества секрета в бронхах ему могут быть показаны бронхиальный или постуральный дренаж и дыхательные упражнения. Оба метода поддерживают механизмы очищения дыхательных путей. Сегментарный постуральный дренаж заключается в том, чтобы придать такое положение больному, в котором можно максимально использовать гравитационные силы для дренирования воздухоносных путей. С целью дренажа больших бронхов больного можно уложить в одну из 12 позиций, обычно комбинируемых с механическим массажем грудной клетки (в течение 1—2 мин) и вибрацией подвергающегося обработке сегмента в течение пяти выдохов. Общепринят комбинированный режим лечения с помощью кашлевых движений и дыхательных упражнений, несмотря на то что не доказана эффективность его в плане усиления дренажа дыхательных путей при муковисцидозе, бронхите, астме, бронхоэктазах и нарушении кашлевых движений в результате мышечной слабости или послеоперационных болевых ощущений или после интубации трахеи. Его предпочтительнее проводить после прерывистого лечения аэрозолями. Технике его можно обучить родителей, а дети более старшего возраста могут самостоятельно подбирать наиболее удобное положение тела, провести механический массаж грудной клетки и эффективно откашливаться. При некоторых видах острого ателектаза, не поддающихся воздействию прерывистого дыхания под положительным давлением, у грудных детей эффект может наступить в результате массажа грудной клетки. Поскольку после введения эндотрахеальной трубки нарушаются механизмы кашля, у интубированных больных часто приходится отсасывать секрет стерильным катетером. Количество слизи обычно увеличивается под влиянием механического массажа грудной клетки и вибрации ее.
Физическая активность. Физические упражнения, достаточно интенсивные, чтобы усилить глубину дыхания, часто способствуют значительному отхаркиванию мокроты. У детей, страдающих хроническими болезнями легких, систематическое проведение физических упражнений может не только способствовать удалению слизистого секрета, по и поддерживать тонус мышц грудной клетки и усиливать вентиляцию легких.
