Миндалины и аденоиды - заболевания органов дыхания у детей
Видео: Миндалины и аденоиды.Почему нельзя удалять. Хронический тонзиллит
Термин «миндалины» используется в его обычно принятом значении, когда речь идет о двух миндалинах зева- термин «аденоиды» относится к миндалине, расположенной в области глотки. Миндалины и аденоиды представляют собой часть лимфоидной ткани, окружающей глотку и известной под названием лимфатического глоточного кольца. Оно состоит из лимфоидной ткани на основании языка (языковая миндалина), двух миндалин зева, аденоидов (глоточная миндалина) на задней стенке глотки. Эта ткань служит естественным барьером на пути инфекции- при подавлении защитных свойств она может стать источником острой или хронической инфекции.
Основные патологические изменения, происходящие в миндалинах и аденоидах, состоят в инфицировании и гипертрофии их ткани, причем последняя в большинстве случаев временна и развивается в ответ на инфекцию. Наиболее спорный вопрос для врачей — это необходимость и сроки удаления этих образований. Хотя обычно миндалины и аденоиды удаляют одновременно, имеются веские основания для того, чтобы делать это по отдельности, особенно у детей в возрасте до 4—5 лет. У детей грудного возраста заболевание миндалин обычно не встречается.
Опухоли миндалин редки, хотя сообщалось о папилломах, липомах, ангиомах, тератомах, фибромах, плазмоцитомах и лимфосаркомах.
Острый тонзиллит рассматривают как острый фарингит и обсуждение этого вопроса см. в главе 9 и разделе 10.27.
Хронический тонзиллит
Вопросы, связанные с лечением больных, страдающих тонзиллитом, имеют конкретное отношение к педиатрической практике из-за частоты хронических процессов в миндалинах и потенциальной важности этой ткани для нормального развития иммунной системы.
Клинические проявления. Симптоматика значительно варьирует- к наиболее выраженным признакам относятся рецидивирующая или постоянная боль в глотке и затруднение при глотании и дыхании, последнее чаще всего обусловлено аденоидами. Больного может беспокоить чувство сухости и раздражения в зеве, изо рта может исходить неприятный запах. Конституциональные признаки не отмечаются характерными особенностями и, как правило, неярки. Иногда гипертрофированные миндалины и аденоиды, нарушая проходимость верхних дыхательных путей, приводят к расстройствам дыхания и развитию легочной гипертензии.
Показания к проведению тонзиллэктомии. Родители часто связывают рецидивирующие респираторные инфекции и гнойные или серозные отиты, аллергический бронхит, дыхание через рот, плохой аппетит, отсутствие увеличения массы тела и повторные случаи или постоянное повышение температуры тела у ребенка с хроническим тонзиллитом. Однако не доказано, что после тонзилл- и аденэктомии эти проблемы у детей нивелируются. В настоящее время отсутствуют методы, позволяющие определить, кому из детей следует произвести тонзиллэктомию и аденотомию- считают, что в большинстве случаев благоразумнее избегать хирургического вмешательства. Поскольку врач знает, что записи в историях болезни обычно читают и другие специалисты, принимающие участие в решении вопроса о проведении этих операций, частота их значительно снизилась.
Решение об удалении миндалин должно основываться на симптомах и признаках, непосредственно связанных с ними и прилежащими структурами. Из местных признаков учитывают симптоматическую гипертрофию, сопровождающуюся обструкцией носовых ходов, и хроническую инфекцию. О тонзиллэктомии речь может идти лишь тогда, когда у ребенка в течение года зарегистрировано более четырех случаев заболевания фарингитом, вызванным стрептококком группы А, в сочетании с тонзиллитом на фоне неизмененного иммунологического статуса- у детей в возрасте до 2 лет решать вопрос об операции можно только в исключительных случаях. Поскольку после тонзиллэктомии не уменьшается частота заболеваний фарингитом или тонзиллитом, то «частая боль в горле» не служит веским показанием к ней. Более того, в большинстве случаев миндалины, считающиеся гипертрофированными, в действительности имеют обычные размеры- ошибка связана с незнанием того факта, что у детей в норме они несколько больше, нежели в более поздние годы жизни.
У детей, у которых симптоматика отсутствует, миндалины могут фактически соприкасаться по средней линии, а миндалины среднего размера могут проецироваться по направлению к средней линии при рвотных движениях, возникающих при осмотре ребенка, что ошибочно можно интерпретировать как их гипертрофию. С другой стороны, инфекция не всегда приводит к гипертрофическим изменениям миндалин, которые могут быть небольших размеров и находиться за складками зева. Нет определенного подхода, чтобы продемонстрировать при осмотре миндалины как очаг инфекции. Плотность или размер их, а также казеозные массы в криптах не относятся к надежным критериям. Более надежным признаком можно считать постоянную гиперемию передних дужек и увеличение шейных лимфатических узлов. Особенно большое значение имеют постоянно увеличенные узлы, локализованные непосредственно ниже и несколько фронтальнее по отношению к углу нижней челюсти. В отличие от затруднений, возникающих при установлении хронической инфекции, гипертрофию миндалин легко определить, если они затрудняют глотание или дыхание. В этом случае они практически соприкасаются в момент осмотра зева, когда ребенок находится в спокойном состоянии (отсутствуют рвотные движения). Однако перед тем как рекомендовать проведение тонзиллэктомии, следует убедиться в том, что гипертрофия миндалин обусловлена хроническим процессом, а не перенесенной- недавно острой инфекцией, при которой они могут значительно увеличиваться в размере и нормализуются после затухания ее.
Единственным показанием к тонзиллэктомии со стороны прилежащих структур служит околоминдаликовые (и позадиминдалнковые) абсцесс. Удаление миндалин не играет роли в предупреждении развития синусита или лечении детей, страдающих им. Возможно, иногда при рецидивирующих синуситах показана аденотомия, но достигаемый при этом результат незначителен. Вероятно, она оправдана при хроническом среднем отите и глухоте, обусловленной им. Отсутствуют убедительные данные о том, что тонзиллэктомия оправдана при инфекциях нижних дыхательных путей, хотя они не служат противопоказанием для проведения ее по другим соображениям.
Ни одно из системных заболеваний (ревматоидный полиартрит или гломерулонефрит, другие заболевания, при которых миндалины могут быть удалены в поисках неустановленного очага инфекции или в качестве меры, направленной на ускорение роста и нормализацию массы тела) не относится к показаниям для удаления миндалин.
Тонзиллэктомия и возраст ребенка. Если иногда появляется необходимость рекомендовать тонзиллэктомию ребенку в возрасте 2—3 лет, следует сделать все возможное, чтобы отложить эту операцию. Зачастую в течение следующего года жизни или позднее необходимость в ней может отпасть. В первые несколько лет жизни показания к аденотомии появляются несколько чаще. Обе операции недопустимо проводить в целях борьбы с «обычными простудами».
Тонзиллэктомия и острые инфекции. Удалять миндалины необходимо не ранее чем через 2—3 нед. после острого заболевания, за исключением случаев острой закупорки дыхательных путей с явлениями легочной артериальной гипертензии и легочного сердца.
Миндалины иссекают очень осторожно, чтобы была уверенность в полном удалении их и целостности прилежащих тканей. Очень часто остается неудаленным небольшое количество ткани, которая может инфицироваться и гипертрофироваться, или же, наоборот, вместе с миндаликовой захватывают прилежащие ткани из боковой стенки глотки, мягкого неба и иногда язычка. Удаление содержимого зева во время операции уменьшает возможность развития легочного абсцесса или пневмонии. Необходимо добиться полной остановки кровотечения и ребенок в течение этого времени должен оставаться в операционной комнате.
При тщательно проведенной оценке всех данных в предоперационный период часто выявляют неожиданные, предрасполагающие, факторы, которыми объясняются показания к операции и в то же время противопоказания к ней. Медицинский анамнез должен включать в себя вопросы относительно недавно перенесенной инфекции, контакта с инфекционными больными и наклонности к кровотечению у больного и членов его семьи. Ребенку необходимо санировать полость рта, при этом следует удалить шатающиеся или кариозные зубы. Несмотря на полученные данные о времени кровотечения и свертывания крови, обязательно следует выяснить наклонность к кровотечениям. Ребенку рассказывают о предстоящей операции и некоторых ее деталях, желательно, чтобы это сделали родители, заранее ознакомленные с этими вопросами. До операции питание ребенка должно быть полноценным- кормить его прекращают за 6 ч до тонзиллэктомии. Детям с пониженным питанием или быстро реагирующим на накопление в организме кетоновых тел в предоперационный период показано внутривенное введение глюкозы.
После операции ребенок должен находиться на постельном режиме в течение всего дня и еще в течение нескольких дней ему следует обеспечить состояние покоя- желательно уговорить его не бояться принимать питье и пищу по возможности сразу же, как исчезнет тошнота, вызванная наркозом. При состоянии дискомфорта можно назначить парацетамол. Очень важно, чтобы ребенок избегал контакта с инфекциями. Пленки, образующиеся на месте удаленных миндалин, иногда принимают за проявления дифтерии. Довольно регулярно из этого участка высевают веретенообразные микроорганизмы (бациллы Винцента), но это не служит показанием для проведения специфического лечения.
Осложнения. Частота осложнений не так велика, но все же могут наступить кровотечение в послеоперационный период, развиться абсцесс легкого, пневмония и септицемия. Основные проблемы связаны с кровотечением, которое должно быть остановлено с помощью тампонирования или перевязки сосудов. Может появиться необходимость в переливании крови, чтобы избежать развития геморрагического шока или наступления летального исхода при обильном или продолжительном кровотечении.
Последствия. Тонзиллэктомия не способствует уменьшению частоты случаев заболевания респираторной инфекцией. Симптомы обструкции, обусловленные гипертрофией миндалин, могут уменьшиться. Операция не влияет на течение аллергического ринита, частоту первичных или повторных атак ревматоидного артрита. Может уменьшиться частота развития лимфаденита шейной области. Иногда после операции наступает улучшение питания ребенка, что может быть связано с психологическими факторами или удалением очага инфекции. Однако в этом отношении к прогнозу следует подходить с осторожностью.
Гипертрофия аденоидов
Изменения в лимфоидной ткани носоглотки имеют тенденцию протекать параллельно с патологическими процессами в миндалинах зева. Гипертрофия и инфекция могут протекать по отдельности, но нередко они встречаются одновременно- инфекция, как правило, первична. Мягкие аденоидные структуры, в норме обычно локализованные в носоглотке, особенно на задней ее стенке и своде, подвергаются гипертрофии, в результате чего образуется масса размером до 2—3 см. Она может почти заполнить свод, нарушая прохождение воздуха через нос и закрывая слуховые трубы.
Клинические проявления. К наиболее характерным симптомам относятся дыхание через рот и более или менее стойкий ринит. Дышать через рот ребенок может только во время сна, особенно когда лежит на спине- в этом положении он часто начинает храпеть. При выраженной гипертрофии рот остается открытым и в течение дня, при этом слизистая оболочка полости рта и губ становится сухой. Назофарингит может протекать хронически или часто рецидивировать. Голос отличается носовым приглушенным оттенком. Изо рта исходит неприятный запах, ощущение вкуса и запаха изменено. Может беспокоить изнуряющий кашель, особенно ночью, обусловленный раздражением гортани вдыхаемым воздухом, не согревшимся и не увлажнившимся в носовых ходах. Часто снижается слух. Хронически протекающий средний отит может быть связан с инфицировавшимися гипертрофированными аденоидами и закрытием слуховой трубы.
Очень небольшое число детей раннего возраста с выраженным увеличением аденоидов (и миндалин) не могут дышать через рот во время сна. Они похрапывают или громко храпят. У них часто появляются признаки нарушения дыхания, например втяжения межреберных промежутков и раздувание крыльев носа, есть опасность развития во время сна недостаточности дыхания (гипоксемия, гиперкапния, ацидоз). Иногда это может вызвать остановку дыхания. Чаще всего у них развивается легочная артериальная гипертензия или в конечном счете легочное сердце. Разрастание лимфоидной ткани верхних дыхательных путей и обусловленное им легочное сердце, по сообщениям некоторых авторов, связано с повышенной чувствительностью к коровьему молоку у многих детей дошкольного возраста. У детей, страдающих ожирением (синдром Прадера—Вилли), и у детей с большим или расположенным кзади языком (синдром Робена) во время сна может наступить непроходимость дыхательный путей, которую также можно отнести па счет гипертрофии аденоидов.
Диагноз. У ребенка 1-го или 2-го года жизни размеры аденоидов можно определить при ощупывании их пальцем. Непрямое исследование с помощью глоточного зеркала возможно осуществить у более старших, контактных детей. Для осмотра носоглотки можно использовать фиброоптический бронхоскоп. Рентгенограммы боковых отделов глотки оказывают помощь при определении возможной облитерации участка воздухоносного пути в области носоглотки. С другой стороны, гипертрофию аденоидов следует заподозрить при дыхании ребенка через рот, храпении, стойком рините, иногда сопровождающемся средним отитом.
Абсцесс аденоидов встречается редко, но он может стать причиной длительного повышения температуры тела. Выявляют и дренируют его с помощью отжимания пальцем.
Лечение. Аденотомия может быть показана при постоянном дыхании через рот, носовом оттенке голоса, «аденоидном» лице, рецидивирующем среднем отите (особенно сопровождающемся потерей слуха, обусловленной нарушением костной проводимости звука), глухоте и постоянном или рецидивирующем назофарингите, если они связаны с инфицированными и гипертрофированными аденоидами. В этих случаях нельзя прибегать к тонзиллэктомии. У некоторых детей после аденотомии могут легче протекать хронические серозные воспаления полости среднего уха. Следует соблюдать те же меры предосторожности в отношении полноты удаления ткани и контроля за кровоточащими участками, что и при тонзиллэктомии- удалять аденоиды предпочтительнее под прямым контролем глаза, чем с помощью аденотома.
