Абсцесс и гангрена легкого - заболевания органов дыхания у детей
Абсцесс легкого развивается в результате нагноительного процесса, приводящего к деструкции ткани с образованием полости, содержащей гной. Абсцессы легких у детей чаще образуются после аспирации инфицированного материала, когда местные защитные механизмы подавлены действием большого числа вирулентных микроорганизмов или изменены под влиянием таких факторов, как алкоголь, злоупотребление лекарственными препаратами, недавно перенесенная операция (в частности, тонзилл- или аденоэктомия), системные заболевания. Аспирированный материал достигает наиболее глубоких отделов легкого и содержит микроорганизмы, в норме присутствующие в носоглотке и полости рта. В связи с этим в процесс чаще вовлекаются задние сегменты верхних долей и верхние сегменты нижних долей- при этом обычно удается выделить анаэробные бактерии, в том числе бактероиды, веретенообразные микроорганизмы и анаэробные стрептококки. Иногда пневмония, вызванная аэробными пиогенными микроорганизмами (золотистый стафилококк или клебсиелла) или закупорка бронха, обусловленная опухолью или инородным телом, может осложниться образованием абсцесса легкого. В педиатрической практике редко встречается метастатический абсцесс легкого, вторичный по отношению к попаданию септического эмбола из правого отдела сердца при бактериальном эндокардите и септическом тромбофлебите. У детей редки также амебный абсцесс и абсцесс, вызванный грибами из рода нокардиа, актиномицетами, микобактериями.
Патоморфология. Абсцессы легкого развиваются при обструкции легочной паренхимы, инфицировании ее с последующим нагноением и некротизацией. Первоначальные воспалительные изменения сопровождаются нагноением и тромбозом местных кровеносных сосудов, что приводит к некрозу и расплавлению ткани. Образующаяся по периферии абсцесса грануляционная ткань может способствовать его осумкованию, но чаще всего он прорывается в бронх. Затем его содержимое может откашливаться или аспирироваться в другие участки легкого с образованием дополнительных абсцессов. Мокрота обычно зловонная, может разделяться на слон, в ней часто определяются эластические волокна. Периферические абсцессы иногда распространяются на прилежащую часть плевры, в результате чего развивается плевральный выпот. Они могут прорываться в плевральную полость и вызывать развитие эмпиемы.
Клинические проявления. Заболевание обычно начинается постепенно с повышения температуры тела, появления чувства недомогания, потери аппетита и последующего уменьшения массы тела. У нелеченых больных примерно через 10 дней, как правило, присоединяется кашель, часто сопровождающийся кровохарканьем и обильным количеством зловонной или гнойной мокроты. Легочные абсцессы, развившиеся вторично после стафилококковой пневмонии или вызванной клебснеллой, протекают с острой симптоматикой, описанной при бактериальной пневмонии. У ребенка могут появиться нарушения дыхания, резкие подскоки температуры тела, боль в груди и выраженный лейкоцитоз. Диагноз обычно устанавливается на основании данных рентгенографии, при которой выявляют полость с уровнем жидкости или без нее, окруженную альвеолярным инфильтратом. Окраска по Граму мазка из мокроты позволяет обнаружить полиморфноядерные лейкоциты и анаэробные микроорганизмы, например грамотрицательные полиморфные тонкие палочки (бактероиды, веретенообразные бактерии), палочки с конусообразными концами (веретенообразные бактерии) и большие бациллы (клостридии) и небольшого размера кокки (анаэробные стрептококки). При бактериологическом исследовании мокроты, как правило, выявляют смешанную анаэробную бактериальную флору.
Лечение. При преобладании аэробных микроорганизмов начинают соответствующую антибиотикотерапию. Однако при вторичном легочном абсцессе после аспирации и при определении с помощью окраски по Граму анаэробных микроорганизмов в ожидании результатов бактериологического исследования мокроты начинают лечение пенициллином в суточной дозе 100000 ЕД/кг в течение 4—6 нед. Он эффективен даже при лечении больных, инфицированных устойчивыми штаммами Bacteroides fragilis. Альтернативным методом лечения детей, страдающих аллергией к пенициллину, служит введение левомицетина. Клипдамицином и метронидазолом лечили взрослых больных, однако опыт применения их для лечения детей недостаточен. Детей старшего возраста и подростков необходимо обследовать по поводу возможного заболевания зубов.
Серийно изготовленные рентгенограммы позволяют увидеть постепенное уменьшение полости абсцесса в течение нескольких недель или месяцев. В течение одной недели после начала лечения температура тела у большинства больных нормализуется. Как правило, процесс завершается медленно. Бронхоскопия показана только в целях выявления инородного тела и удаления его. Противопоказано рутинное использование бронхоскопии для усиления дренажа или получения материала для бактериологического исследования. Почти никогда не прибегают к хирургическому дренажу абсцесса, а вопрос о резекции следует ставить только при повторных кровохарканье, вспышках инфекции или при подозрении на злокачественную опухоль.
В целом прогноз в плане полного выздоровления при первичном легочном абсцессе благоприятный. У больных с вторичным абсцессом прогноз тесно связан с лежащим в основе его заболеванием.
Гангрена легкого встречается крайне редко. В некоторых случаях она развивается после кори и у больных с выраженным иммунодефицитом. Начинается заболевание обычно внезапно и сопровождается ранним легочным кровотечением, вскоре развивается пневмоторакс и гнилостная эмпиема- смерть может наступить очень быстро. Лечение состоит в адекватном дренаже полости плевры и введении антибиотиков.
