Лечение муковисцидоза - заболевания органов дыхания у детей
Видео: Белорусских детей с диагнозом «муковисцидоз» будут лечить в Италии
Лечение. Оно должно быть всеобъемлющим и отличаться индивидуальным подходом. К моменту установления диагноза у большинства больных выявляются изменения в легких.
Общие подходы к ведению больного. В связи с неблагоприятным прогнозом почти всегда рекомендуется в какой-то период госпитализировать больного для уточнения диагноза, выбора основной тактики ведения его, начала лечения, получения оптимальной четкости в картине легочного процесса и обучения больного и его родителей. Госпитализируют больного на срок, необходимый для стабилизации процесса в легких и достижения постоянного увеличения массы тела. При амбулаторном наблюдении врач должен посещать больного каждые 4—6 нед, поскольку многие аспекты заболевания требуют тщательного контроля. Во время этих визитов следует собрать анамнез за прошедшее время и осмотреть больного. Образцы мокроты или (если ее не удается получить) слизи, взятой тампоном из глубоких отделов глотки во время спровоцированного кашля или после него, должны быть исследованы бактериологически и на предмет определения чувствительности микроорганизмов. 
Рис. 10—21. Изменения остаточного объема легких у больных муковисцидозом (анализ данных за несколько лет).
Эмфизема в результате обструкции дыхательных путей сопровождалась увеличением остаточного объема легких (ООЛ). Больные были разделены на группы в соответствии с изменениями на рентгенограммах грудной клетки, сопровождающими лечение в течение 1-го года. Оцененные в 25 очков приняты за максимум, поэтому считается что оценка в 19 очков или более лежит в пределах нормы. В каждую группу были включены 30 больных. У некоторых из них, входящих в группу с высокими рентгенографическими показателями (а), ООЛ увеличился до 4 л и более к возрасту 15— 20 лет. Однако у 13 больных он оставался в пределах нормы в течение всего периода наблюдения, и ни один из них не умер. В группе больных, у которых начальные показатели оценивались менее чем в 19 очков (б), 15 человек умерли. У многих больных ООЛ увеличился до 4 л, а у некоторых до 6 л.
Даже при отсутствии на первый взгляд симптоматики можно получить мокроту при форсированном выдохе или раздражении глотки тампоном. Поскольку прогрессирующее и необратимое снижение легочной функции при вяло текущей инфекции может происходить постепенно, без обострения клиники, следует особое внимание обратить на анамнез легочного заболевания, выясняя любое изменение характера кашля. Изменение его частоты и/или появление мокроты, кашель в ночное время или приступы его с рвотой и кровохарканьем или без таковых свидетельствуют об обострении легочной инфекции. Присоединившиеся хрипы, раздражительность, снижение активности и аппетита, прекращение увеличения массы тела могут в свою очередь отражать прогрессирование ее. Все это заставляет произвести замену антибиотика или увеличить его дозу, активизировать физические методы лечения. Рекомендуется проведение иммунопрофилактики против краснухи, коклюша и гриппа. При возникновении специфических медицинских, финансовых вопросов или связанных с обучением в школе и эмоциональной сферой, а также других проблем в программе ведения больного вплоть до их разрешения должны участвовать врачи-терапевты, медицинские сестры, работники социальной сферы, диетологи, психологи и другие специалисты. Требуются достаточное понимание, поддержка больного и организация вопросов его обучения.
В задачи лечения входит поддержание стабильности состояния больного в течение длительного периода. Это вполне достижимо в отношении большинства больных при условии периодического проведения оценки проводимого па дому лечения и необходимой коррекции его. Однако в некоторых случаях не удается достичь стабильности состояния больных: для них характерна нетяжело протекающая хроническая легочная инфекция с эпизодическими обострениями (обычно возбудителем служит синегнойная палочка)- процесс протекает, прогрессируя. Таким больным показана повторная госпитализация на 2 нед. или более для проведения курса интенсивной ингаляции, внутривенного введения антибиотиков и физиотерапии. Необходимость госпитализации может появляться нечасто или она требуется каждые 2—3 мес. Обычно это позволяет достичь значительного повышения легочной функции и улучшения состояния больного.
Базисная программа ежедневного ведения больных варьирует в зависимости от возраста, степени изменений в легких и времени, имеющегося у медицинских работников для проведения лечения. К основным компонентам подобного ведения относится лечение, направленное на нормализацию функции желудочно-кишечного тракта и легочную инфекцию. Мероприятия в отношении профилактики легочной обструкции и борьбы с ней и инфекцией играют огромную роль и требуют много времени и средств.
Легочная терапия (см. раздел 10.20). Лечение должно быть эмпирическим и/или симптоматическим. Задача состоит в очищении дыхательных путей от секрета и контроле за предупреждением развития инфекции. Мнения специалистов относительно разных аспектов лечения расходятся. Однако общий подход, в том числе постоянное наблюдение за больным, последовательность его ведения, решительное вмешательство при необходимости и оптимистический взгляд па вещи более важны, чем незначительные различия в применении индивидуальных мероприятий. Если состояние больного не улучшается, следует оценить все потенциально полезные аспекты лечения, так как не все мероприятия эффективны по отношению ко всем больным. Поскольку медикаментозное лечение отличается большим многообразием, нередки ятрогенные заболевания, что заслуживает большого внимания.
Прерывистое лечение аэрозолями.
Этот вид лечения (продолжительность 5—10 мин) имеет целью доставить лекарственное средство и/или жидкость в нижние дыхательные пути. Ее можно назначать до сегментарного постурального дренажа или после него или в том и другом случае. Дыхание с применением прерывистого положительного давления не способствует доставке препарата в виде аэрозоля и может сопровождаться усилением обструктивных изменений. Базисный аэрозольный раствор состоит из 2 мл 0,125% фенилэфрина (мезатон) в 10% NSP-пропилепгликоле или в 0,45% солевом растворе и вводится 2—4 раза в день, обычно перед физиотерапевтическими процедурами на область грудной клетки. Для лечения больных с повышенной реактивностью дыхательных путей можно добавить изопротеренол. При очень густом и трудно удаляемом секрете помощь могут оказать муколитические средства типа N-ацетилцистеина. Перед проведением постурального дренажа можно ввести смесь, состоящую из 2 мл 20% N-ацетилцистеина в 2 мл основного аэрозольного раствора. Вследствие потенциального раздражающего действия на эпителий дыхательных путей длительность применения этого препарата должна быть ограничена.
При устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, вводимым внутрь, или инфекции, трудно поддающейся лечению на дому, симптоматика, особенно обусловленная трахеитом или бронхитом, может уменьшиться после введения антибиотиков в виде аэрозоля после постурального дренажа. С этой целью использовали 20—40 мг колистиметата, гентамицина или тобрамицина в 2 мл изотопического раствора хлорида натрия 2—4 раза в день (при лечении больных на дому и в клинике) в сочетании с внутривенной терапией. В виде аэрозоля использовали и карбенициллин (1 г) и тикарциллин (0,5 г). В результате этого лечения может развиваться аллергическая реакция или устойчивость к антибиотикам.
Для проведения распыляющей терапии на дому очень удобен компрессор небольшого размера, обеспечивающий работу распылителя типа двойного распыляющего наконечника Беннетта (Распылитель необходимо ежедневно очищать путем прополаскивания и просушки на воздухе). Как только больной сможет достаточно хорошо дышать через рот, а не через нос, ингаляционная терапия должна осуществляться также вдыханием препаратов через рот. Надо добиться того, чтобы больной при этом иногда задерживал дыхание после особенно глубокого вдоха в целях более эффективного проникания препарата в дыхательные пути. Положение его не должно ограничивать диафрагмальное дыхание. Распыляющая терапия может спровоцировать реакцию непереносимости или раздражение- при подозрении на любое из этих состояний лечение следует прекратить.
Лечение туманом.
Если трудно удалить густой или обильный секрет, в некоторых случаях до проведения постурального дренажа эффективным оказывается непосредственная ингаляция в течение 10—20 мин из ультразвукового распылителя. Обычно больные хорошо переносят 0,25% солевой раствор. В некоторых случаях благоприятное воздействие оказывает лечение туманом в специальной палатке, в которую больного помещают на ночь, что способствует адекватному увлажнению нижних дыхательных путей. Для создания частиц тумана размером 1—2 мкм могут быть использованы распылители пневматического или ультразвукового типа. Последние бесшумны и отличаются большой производительностью водяных частиц. Их труднее содержать, они легче инфицируются синегнойной палочкой. Следует использовать относительно небольшие палатки для получения достаточно густого тумана. В ультразвуковых распылителях чаще всего используются растворы 5% NSP-пропиленгликоля в дистиллированной воде, 0,25% изотонического раствора хлорида натрия или дистиллированная вода, в пневматических—10% NSP-пропиленгликоль в дистиллированной воде. Раствор должен быть стерильным и не содержать органические вещества, чтобы свести к минимуму возможность роста микроорганизмов. Распылитель следует промывать через день с помощью 2% раствора уксусной кислоты с последующим прополаскиванием и тщательным просушиванием. Газовую стерилизацию предпочтительно проводить в клиниках.
Физические методы лечения (см. также раздел 10.20). Этот вид лечения наиболее эффективен в сочетании с ингаляционным и антибиотикотерапией. Постуральный дренаж можно проводить даже у грудных детей. Детей, которые могут выполнять указания врача, можно заставлять делать продленный выдох через сжатые губы с целью предупреждения спадения дыхательных путей и более полному опорожнению легких. Поскольку локализованная закупорка слизью встречается у больных даже при незначительных проявлениях активной легочной инфекции или без них, каждому больному рекомендуется как минимум одна аэрозольная процедура с последующим постуральным дренажем в течение 20—30 мин. При легочной симптоматике у маленьких детей ее проводят 3—4 раза в день. При вспышках инфекций или в период острого респираторного заболевания необходимы дополнительные курсы этого лечения. Детям грудного раннего возраста эту процедуру можно проводить, укладывая их на колено, для лечения больных более старшего возраста используют наклонную поверхность или специальный стол. После массажа каждого сегмента больного просят активно, откашляться. В положении больного, наиболее продуктивном в плане отделения мокроты, постукивание и вибрацию следует повторить. Больных более старшего возраста следует обучить самостоятельным методам, которые могут быть более эффективными прн использовании вибраторов и приспособлений для механического простукивания. Иногда после физических методов лечения может появиться кровохарканье, что требует временного прекращения или их модификации. Физические упражнения и форсированное глубокое дыхание часто сопровождаются отхождением большого количества слизи. Регулярно выполняемая программа физических упражнений поддерживает общее хорошее самочувствие больных.
Лечение антибиотиками.
В задачи антибиотикотерапии входят уменьшение интенсивности легочной инфекции и сведение до минимума воспалительной реакции и прогрессирования процесса в легких или их отсрочка. В то время как некоторые микроорганизмы, например золотистый стафилококк, в течение некоторого периода могут отсутствовать в мокроте, другие, например синегнойная палочка, редко исчезают из нее даже на короткое время. Больные значительно различаются по анамнезу заболевания, виду и числу микроорганизмов в секрете дыхательных путей и объему легочных процессов. К частым проблемам у них относится своевременное выявление бактериальной инфекции, тогда обычные проявления, характерные для острых инфекций, например повышение температуры тела, учащенное дыхание или боль в груди, нередко отсутствуют. Следовательно, необходимо принимать во внимание все данные анамнеза и результаты исследований в качестве руководства к назначению аптибиотикотерапии и установлению длительности ее курсов. Они варьируют от прерывистых с использованием одного антибиотика, например полусинтетического пенициллина в течение 2 нед, до продолжительного (в течение нескольких недель) введения одного или нескольких антибиотиков. Дозы часто в 2—3 раза превышают рекомендуемые при нетяжело протекающих инфекциях, так как у больного муковисцидозом по сравнению с другими лицами пропорционально более высокие процент мышечной массы тела и скорость выведения многих антибиотиков. Кроме того, у них трудно достичь эффективного уровня противомикробного препарата в секрете дыхательных путей.
Лечение больных антибиотиками в амбулаторных условиях.
Многим больным требуется курсовое лечение антибиотиками (не менее 2 нед) через каждые 6—8 нед. Показаниями к нему служат кашель и выявление патогенных микроорганизмов в мокроте. Чаще всего определяют золотистый стафилококк и синегнойную палочку, у многих больных — обычно пневмококк и гемофильную палочку. При острой симптоматике выбор начального антибиотика должен основываться на его активном воздействии на перечисленные микроорганизмы. Лечение в этом случае следует продолжать в течение 2 нед. или более после затухания клинической картины. Если через 5—7 дней явного улучшения состояния не наступает, следует пересмотреть схему лечения. При рецидиве симптоматики после проведенного лечения курс антибиотикотерапии повторяют. Некоторые специалисты рекомендуют длительное лечение полусинтетическими пенициллинами в полной дозе с момента установления диагноза, с тем чтобы предупредить развитие стафилококковой инфекции или свести ее к минимуму. Не рекомендуется проводить длительное лечение антибиотиками в низких дозах, так как при этом труднее достичь адекватного уровня их в дыхательных путях и появляется тенденция к развитию резистентности синегнойной палочки и других микроорганизмов.
В периоды, когда самочувствие больного удовлетворительно, у него могут быть высеяны только золотистый стафилококк, гемофильная палочка или представители обычной флоры. В мокроте больных с выраженными процессами обычно присутствует синегнойная палочка, в том числе мукоидные формы. Были выделены и другие многочисленные формы Pseudomonas. Эти микроорганизмы наряду с некоторыми формами синегнойной палочки могут вырабатывать устойчивость к большинству (или всем доступным) антибиотикам. Во всех случаях, когда это возможно, выбор антибиотика должен основываться на определении чувствительности к нему in vitro. Часто эффективными препаратами оказываются только сульфизоксазол или бактрим. Исключительно эффективным может оказаться левомицетина сукцинат у больных, лечение которых другими препаратами остается безуспешным. Он может быть эффективным даже в том случае, если микроорганизмы не чувствительны к нему in vitro. Не следует прибегать к лечению тетрациклином детей до возраста 9 лет. Маленькие дети могут довольно рано инфицироваться Pseudomonas. При отсутствии клинических проявлений антибиотикотерапия должна быть направлена на другие микроорганизмы. Однако если симптомы не исчезают, все усилия следует направить на Pseudomonas.
Лечение антибиотиками в клинике.
Больные, у которых, несмотря на интенсивное лечение, проводимое в амбулаторных условиях, симптоматика не ослабевает или прогрессирует, должны быть госпитализированы для проведения лечения антибиотиками внутривенно. Несмотря на то что у многих больных улучшение состояния наступает уже через 7 дней, обычно рекомендуется продлить пребывание их в клинике и лечение по меньшей мере еще в течение 14 дней. Даже в этом случае симптоматика нередко рецидивирует, что требует дальнейшего интенсивного лечения в условиях клиники. Применение «гепаринового затвора» в игле 21-го калибра для кожных вен головы со специальным закрывающим наконечником или постоянной внутривенной канюли позволяет производить частые вливания препарата с минимальным дискомфортом для больного и не нарушает его обычной жизнедеятельности в промежутках между инфузиями. Иглы в вене кожи головы можно оставлять в течение 10—14 дней- в редких случаях наблюдались симптомы очагового флебита или инфекции. Система «гепаринового затвора» после использования промывается сильной струей раствора, содержащего 10 ЕД гепарина в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия, и заполняется им. В том случае, если требуется постоянно проведение антибиотикотерапии на дому, хирургическим путем накладывали специальный катетер (Broviac) и оставляли его в течение 2 лет, что не сопровождалось осложнениями.
Выбор антибиотика основывается на результатах бактериологического исследования мокроты и чувствительности микроорганизмов. При инфекции, вызванной Pseudomonas, больных часто лечат тикарциллином в дозе 200—400 мг/кг в сутки или карбенициллином в дозе 300—800 мг/кг в сутки, вводимым через каждые 2 ч, в сочетании с тобрамицином или гентамицином. Аминогликозиды отличаются относительно коротким периодом полужизни в организме многих больных муковисцидозом. Начальная доза антибиотика составляет 8 мг/кг в сутки- вводят его через 8 ч. После определения уровня антибиотика в крови подбирают оптимальную суточную дозу, чтобы уменьшить риск токсического действия. При длительном лечении уровень его должен быть ниже 2 мг/л. Довольно часто назначают антибиотики, воздействующие на стафилококк, если даже его не обнаруживают в мокроте, особенно при кровохарканье или для лечения больных, у которых другие антибиотики неэффективны. Изменения лечебной программы следует проводить только основываясь на данных бактериологического исследования или неэффективности других видов лечения. При упорно текущем процессе следует рассмотреть вопрос о возможности других заболеваний, например сердечной недостаточности, повышенной реактивности дыхательных путей, аспергиллезе или иногда инфицировании микобактериями.
Видео: Санаторий "Вулан", Архипо Осиповка, Геленджик. Санатории Геленджика.
Лечение бронходилататорами.
Обратимая обструкция дыхательных путей встречается более чем у 1/3 больных муковисцидозом, часто в сочетании с истинной астмой или острым бронхолегочным аспергиллезом. О ней можно думать в том случае, если после ингаляции аэрозоля с бронходилататорами на 15% или более усиливается скорость потока воздуха или показатель гиперинфляции. Лечение может включать в себя регулярное введение бронходилататоров в аэрозоле, прием внутрь симпатомиметических препаратов и/или теофиллина, длительно снимающего спазм, с насыщением и последующим подбором доз после определения уровня препарата в крови. В некоторых случаях возникает необходимость применения на короткий срок кортикостероидов в аэрозоле или внутрь.
Эндоскопия и лаваж. При лечении больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей иногда прибегают к отсасыванию слизи из трахеи и бронхов или лаважу, особенно при ателектазе или массивном скоплении слизи. Бронхоскопия может помочь в установлении причины кровохарканья. Применение гибких фиброоптических бронхоскопов упростило этот метод и увеличило возможности его применения. Однако у детей исследование с его помощью ограничено, так как при этом уменьшается воздушное пространство дыхательных путей. Бронхолегочный лаваж можно проводить, вливая небольшие объемы изотонического раствора хлорида натрия или муколитических средств через фиброоптический бронхоскоп или несколько литров раствора через двухпросветную трубку, предложенную Carlin, под наркозом. Антибиотик (обычно гентамицин или тобрамицин) можно вводить непосредственно при лаваже, что позволяет временно достичь гораздо более высокой концентрации его в бронхах, чем после внутривенного введения. Нет данных о продолжительных благоприятных результатах эндоскопии или лаважа.
Отхаркивающие средства.
Нет препаратов общего действия, которые эффективно способствовали бы физическому удалению секрета из дыхательных путей. С этой целью часто применяют препараты йода и гваяколат глицерина, не усиливающие в рекомендуемых дозах секреции жидкости в просвет дыхательных путей, не изменяющие реологические свойства секрета и не обеспечивающие улучшения состояния больного. Длительное применение препаратов йода может привести к образованию зоба.
