Диагностика муковисцидоза - заболевания органов дыхания у детей
Диагноз. Диагностика муковисцидоза должна основываться на результатах исследования пота или одним (или более) из перечисленных далее признаков: типичное хроническое обструктивное заболевание легких, подтвержденная недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы и данные семейного анамнеза. В редких случаях результаты исследования пота могут находиться в промежуточных пределах (40—60 мэкв/л)- сообщалось о нормальном составе его при типичных клинических проявлениях муковисцидоза.
Таблица 10—9. Показания к исследованию пота *
Симптоматика со стороны дыхательной системы | Симптоматика со стороны желудочно- кишечного тракта |
Хронический кашель или кашель с мокротойРецидивирующая или хроническая пневмония или инфильтраты в легком | Мекониевая кишечная непроходимость Стеаторея Мальабсорбция Выпадение прямой кишки Цирроз у ребенка, портальная гипертензия,кровотечение из варикозно расширенных сосудов пищевода Гипопротромбинемияпосле периода новорожденности |
* У больных муковисцидозом может определяться первоначально любой из перечисленных признаков или симптомов.
Исследование пота. Наиболее адекватным методом служит пилокарпиновый ионофорез, помогающий собрать пот с последующим определением в нем солей хлора (табл. 10—9). Модификации метода с применением разных вариантов моста Wheatstone (определение проводимости) или ионоспецифических электродов (измерение концентрации солей хлора) обусловливают получение как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. Пилокарпиновый ионофорез с количественным определением солей хлора требует большого внимания и точности. Для введения в кожу предплечья пилокарпина, вызывающего местную реакцию потовых желез, на нее воздействуют электрическим током силой 3 мА. После очищения кожи дистиллированной водой пот собирают с помощью фильтровальной бумаги, накладываемой на стимулируемый участок, прикрытый с целью предупреждения испарения. Через 30—60 мин фильтровальную бумагу удаляют, взвешивают и элюируют в дистиллированной воде. Для определения солей хлора используют хлоридометр. Измеряют количество собранного пота. Для получения надежных результатов необходимо собрать по меньшей мере 50 (предпочтительнее 100) мг пота. Достаточное количество его у грудного ребенка можно получить с кожи верхней части спины. У ребенка 1—2-й недели жизни с помощью этого метода трудно получить достоверные данные, поскольку у него отделяется недостаточное количество пота. Положительные результаты необходимо подтвердить, отрицательные требуют повторения исследования, если остается подозрение на заболевание.
Уровень солей хлора, превышающий 30 ммоль/л и сохраняющийся до возраста 20 лет, служит подтверждением диагноза муковисцидоза, тем более, если налицо еще один критерий или более. При уровне его в 20—30 ммоль/л предполагают муковисцидоз, который был зарегистрирован у детей с типичными для него поражениями. У здоровых взрослых лиц уровень солей хлора в поте увеличивается настолько, что цифра 40 ммоль/л для них может быть принята за норму. Он несколько ниже у больных с сохраненной экзокринной функцией поджелудочной железы, но все же остается в диагностических пределах.
Небольшое число других состояний сопровождается повышением в поте уровня электролитов. К ним относятся нелеченая надпочечниковая недостаточность, эктодермальная дисплазия, врожденный несахарный диабет почечного происхождения, дефицит глюкозо-6-фосфатазы, гипотиреоидизм, фукозидоз и нарушения питания. Большинство из них легко отличить от муковисцидоза с помощью клинических критериев.
Функция поджелудочной железы. Несмотря на то что в большинстве случаев больные страдают недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы, ее важно подтвердить с помощью лабораторных методов исследования. Результаты полученные при исследовании испражнений, могут заставить думать о ней, но для подтверждения стеатореи требуются анализ кала, собранного в течение 3 дней, и одновременный учет потребления жира с пищей. С целью диагностики пограничных состояний можно прибегнуть к зондированию двенадцатиперстной кишки с дополнительной стимуляцией панкреозимин-секретином, однако не во всех случаях. Количественное определение активности трипсина и химотрипсина в образцах свежеполученных каловых масс — простой и вполне достоверный метод при скринирующем обследовании больного с недостаточностью функции поджелудочной железы. При этом уровень ее изоамилазы в сыворотке отсутствует или значительно снижен. Определение ферментов в кале и сывороточной изоамилазы относится к широко используемым и достоверным методам.
Ретгенографические исследования. Диагноз муковисцидоза можно заподозрить при изучении рентгенограмм. Генерализованное переполнение легких воздухом выявляется рано, но может быть не замечено при отсутствии инфильтратов или усиления рисунка. По мере развития симптоматики часто утолщаются и закупориваются бронхиолы, особенно в верхних долях легких, и неравномерно повышается их воздушность. При умеренно или значительно выраженном заболевании выявляют диффузные пестрые участки ателектазов и инфильтрации, реакцию прикорневых лимфатических узлов и выраженную эмфизематозность легких с уплощением диафрагмы, искривление грудины по направлению вперед и увеличение переднезаднего диаметра грудной клетки. При далеко зашедшем заболевании появляются сегментарные или долевые ателектазы, кисты, обширные бронхоэктазы и инфильтраты, пневмоторакс, расширенные сегменты легочной артерии и/или увеличение размеров сердца. Для диагностики не требуется проведения бронхоскопии или бронхографии. Типичные изменения на рентгенограммах легких представлены на рис. 10—20.
У детей старшего возраста выявляют диффузный пансинусит и недоразвитие лобных пазух.
Функция легких. Обычно используемые методы исследования легочной функции не могут быть осуществлены при обследовании детей до возраста 4—6 лет, когда у большинства из них не диагностированное заболевание уже сопровождается типичной картиной обструктивных изменений со снижением жизненной емкости легких и скорости потока воздуха, повышением остаточного объема на фойе неизмененной или повышенной общей емкости. Раньше всего страдают периферические воздухоносные пути, в связи с чем нарушается распределение вентиляции и увеличивается разница между уровнем кислорода в альвеолах и артериальной крови. Обструктивное заболевание дыхательных путей, не поддающееся воздействию бронходилататоров, заставляет предположить муковисцидоз. Проводимые в дальнейшем 1— 2 раза в год (при необходимости чаще) пробы могут быть использованы для оценки эффективности лечения и течения легочного процесса. Последний может отличаться большим разнообразием (рис. 10—21). В большинстве случаев больные достигают подросткового или взрослого возраста с сохранившимися в норме результатами рутинных проб и без признаков эмфиземы легких.
Рис. 10—20. Рентгенографические изменения в легких у больного муковисцидозом в возрасте начиная с младшего детского и до 17 лет.
В возрасте 2 мес. ребенок был госпитализирован по поводу кашля и свистящего дыхания. Легочный рисунок был несколько усилен, особенно в верхних долях (а). К возрасту 4 лет интенсивность кашля значительно уменьшилась, оставалось некоторое усиление легочного рисунка с ослаблением его в верхних долях (б). Свистящее дыхание не повторялось. К возрасту 13 лет кашель стал минимальным, иногда отделялась мокрота- легочный рисунок усилился, в правой верхней доле появились бронхоэктазы (в). На рентгенограмме, выполненной в боковой проекции (г), эмфизема не определяется. В течение подросткового периода кашель и отделение мокроты усилились несмотря на интенсивное лечение антибиотиками. Появились кровохарканье и иногда приступы кашля, уменьшилась масса тела. В возрасте 18 лет на рентгенограмме были выявлены инфильтраты, особенно в правой верхней дола (д) и эмфизема (е), послужившие причиной повторной госпитализации.
Выявление гетерозигот — пренатальная диагностика. В настоящее время не существует широко принятых скринирующих методов выявления муковисцидоза. Некоторые исследователи считают, что эффективно в этом отношении определение уровня альбумина в меконии и иммунореактивного трипсина в крови. В лучшем случае оба метода не позволяют выявить дисфункцию поджелудочной железы и достаточно часто обусловливают ложноположительные результаты. Аналогичным образом не существует определенной пробы для выявления гетерозигот или для пренатальной диагностики.
