Ятрогенные болезни легких - заболевания органов дыхания у детей
У любого больного с симптомами хронического легочного заболевания или рецидивирующими инфекциями дыхательных путей после лечения с помощью механических манипуляций на них, искусственной вентиляции или длительного приема лекарственных препаратов может развиться ятрогенная болезнь. Продолжительное введение кислорода в высоких концентрациях, проведение искусственной вентиляции под давлением могут привести к дисплазии бронхолегочной ткани (см. раздел 7.34), переливание избыточных количеств крови или заменителей плазмы — к отеку легкого. Применяемые в анестезии газы могут оказать непосредственное токсическое воздействие на легкие, а ателектазы могут развиться в результате воздействия анестезирующих средств, а также снижения глубины дыхания и силы кашлевых толчков вследствие болей, обусловленных операционным вмешательством. Продолжительная интубация может способствовать образованию гранулемы в трахее или другим последствиям.
Болезни легких, обусловленные противораковыми средствами
При злокачественных заболеваниях у детей часто проводят комплексное лечение несколькими препаратами в сочетании с радиационной терапией. Увеличившаяся продолжительность их жизни и увеличение общей дозы многих химиотерапевтических препаратов и уровня радиации связаны с многочисленными осложнениями со стороны легких.
Радиационные повреждения у детей опосредуются, вероятно, двумя патофизиологическими механизмами. Во-первых, радиация может стимулировать воспалительный процесс частично в результате присутствия клеточного детрита в дыхательных путях, что в конечном счете приводит к развитию прогрессирующего фиброза. Во-вторых, у детей облучение на длительный период задерживает рост паренхимы легкого. Иногда оно обусловливает развитие сколиоза, что в дальнейшем нарушает состояние легкого. Нарушение роста грудной клетки при этом вторично ограничивает его рост. Поскольку дети в редких случаях получают большие дозы радиации на область грудной клетки без введения химиотерапевтических средств, трудно определить степень воздействия каждого из этих методов лечения.
Противоопухолевые химиотерапевтические препараты могут вызывать прогрессирующие легочные заболевания и ограничивать рост легких даже если применяются не на фоне радиационной терапии. Осложнения развиваются после введения блеомицина, циклофосфана, миелосана (бусульфан), метотрексата, кармустина (BCNU) и прокарбазина. Отсутствуют сообщения о том, что винкристин, 6-меркаптопурин и 5-фторурацил повреждающе действуют на легкие у больных, не получавших других препаратов. Симптоматика обычно появляется после достаточного продолжительного лечения и даже после прекращения его. Отмечена взаимосвязь между риском осложнений и общей дозой блеомицина и бусульфана, но не миелосана. Раньше всего появляются сухой кашель, одышка и иногда повышается температура тела. При физикальном обследовании определяются цианоз, учащение дыхания и хрипы в легких. Функциональные легочные пробы выявляют снижение диффузионной способности в отношении углекислоты, сужение дыхательных путей и гипоксемию. На рентгенограммах грудной клетки у большинства обследованных видны линейные уплотнения в интерстиции, но были описаны также случаи, когда на них определялся тонкий узловатый рисунок или заполнение альвеол. Легочная ткань фиброзирована, в ней можно видеть инфильтраты и измененные эпителиальные клетки альвеол. У ребенка, леченного бусульфаном, к обычным находкам относятся причудливой формы пневмоциты II типа. На фоне введения избыточного количества кислорода у больного повышается чувствительность к блеомицину и усиливается токсическое действие последнего. Возможно, что кармустин оказывает токсическое воздействие на легкие. Эти препараты могут способствовать развитию нового злокачественного образования в них.
Диагноз. Основная диагностическая дилемма состоит в необходимости отдифференцировать вызванное химиотерапевтические ми средствами заболевание легких от пневмонии или заражения пневмоцистами и реже от диффузной опухолевой инфильтрации. Для точной диагностики может потребоваться проведение бронхоскопии или биопсии легкого.
Лечение больного и течение болезни. Природа легочного повреждения неизвестна. Может быть оправдано эмпирическое лечение больных, находящихся в критическом состоянии, антибиотиками и бактримом (триметоприм с сульфаметоксазолом) даже в том случае, если заболевание обусловлено химиотерапией. Иногда больной может выздороветь, несмотря на то что ему продолжают вводить подозреваемый препарат. И наоборот, состояние его может прогрессивно ухудшаться вплоть до наступления смерти от легочной недостаточности, несмотря на отмену химиопрепаратов сразу же после появления легочной симптоматики. С переменным успехом применялись кортикостероидные гормоны надпочечников. Могут оказаться необходимыми поддерживающее лечение кислородом и искусственная вентиляция.
Другие болезни легких, вызванные лекарственными средствами. Фурадонин (нитрофурантоин) может вызывать острые или хронически протекающие осложнения. Обычно острые реакции характеризуются повышением температуры тела, одышкой, кашлем, иногда болью в груди и цианозом. Может развиться преходящая эозинофилия. При гистологическом исследовании находят эозинофилию, белковый экссудат в воздушных пространствах и периваскулиты. При длительном лечении фурадонином может развиваться хронический фиброз легких. К наиболее выраженным симптомам относятся одышка, что заставляет больного принимать положение сидя, и сухой кашель. Функциональные легочные пробы помогают выявить сужение дыхательных путей и сниженную диффузионную способность окиси углерода, а на рентгенограммах грудной клетки можно видеть признаки диффузного интерстициального процесса. Состояние больных обычно улучшается после отмены препарата. Было рекомендовано лечение кортикостероидами, но доказательств их эффективности недостаточно.
Лечение золотом (хризотерапия) больных ревматоидным артритом приводит к интерстициальному фиброзу легких с одышкой и хрипами, что может быть принято за ревматический процесс в них. В этих случаях следует прекращать лечение, после чего можно ожидать некоторой регрессии симптоматики. Патогенез может заключаться в нарушении клеточного иммунитета под воздействием препарата.
Несмотря на то что злоупотреблять алкоголем человек может начать в подростковом возрасте, осложнения со стороны легких (обструкция дыхательных путей, снижение диффузионной способности и изменение соотношения вентиляция—перфузия, обусловленные циррозом) регистрируются у него только по достижении зрелого возраста. Острое токсическое действие алкоголя проявляется подавлением сокращений ресничек (при высоком уровне этанола), снижением функции легочных макрофагов и нарушением образования сурфактанта. Несмотря на то что эти изменения обычно не сопровождаются клинической симптоматикой у здоровых в других отношениях лиц, у детей, страдающих хроническими легочными заболеваниями, они могут способствовать более частому присоединению инфекций.
Непереносимость ацетилсалициловой кислоты может быть связана с полипами в полости носа и бронхиальной астмой. Сообщалось о развитии фиброза легких при длительном лечении пеницилламином и метисергидом. Аминогликозиды и полимиксиновая группа антибиотиков (в том числе колистин) могут обусловить нервно-мышечную блокаду с параличом диафрагмы и других дыхательных мышц. Это относится к редко встречающемуся, но потенциально угрожающему жизни токсическому проявлению, особенно у больных с предшествующим заболеванием легких.
