Стафилококковая пневмония - заболевания органов дыхания у детей
Возбудителем служит золотистый стафилококк. Это — опасная и быстро прогрессирующая инфекция, при несвоевременной диагностике и недостаточном лечении принимающая затяжное течение и заканчивающаяся смертью. Она встречается реже пневмококковой или вирусной пневмоний, но чаще у грудных детей (см. разделы 7.60 и 7.67).
Эпидемиология. Наибольшее число случаев заболевания отмечается в период с октября по май и, как и при других бактериальных пневмониях, ей часто предшествует вирусная инфекция верхних дыхательных путей. Несмотря на то что ею заболевают лица любого возраста, обычно 30% больных составляют дети в возрасте до 3 мес. и 70% — до 1 года. Мальчики заболевают чаще девочек.
Золотистый стафилококк обнаруживают на здоровой коже и слизистых оболочках, однако тяжело протекающие заболевания, вызванные им, встречаются относительно редко. В неонатальном периоде около 90% детей становятся носителями этого микроорганизма, обитающего на слизистой оболочке носа. Число бациллоносителей уменьшается примерно на 20% в течение первых лет жизни, затем к возрасту 4—5 лет вновь увеличивается и достигает показателей, характерных для взрослых лиц (30—50%).
Вспышки эпидемий стафилококковых заболеваний в детских учреждениях обычно связаны со специфическими штаммами, устойчивыми к многочисленным антибиотикам. Даже во время вспышек большинство детей в коллективе, медицинского персонала или членов семьи, контактировавших с больными, не заболевают, хотя и могут служить переносчиками инфекции. Попавший в этот коллектив ребенок может заболеть уже через несколько дней, а иногда симптомы заболевания проявляются лишь через несколько недель. Вирусная респираторная инфекция может способствовать быстрому распространению стафилококков среди детей раннего возраста и заболеванию членов всего коллектива.
Патогенность и патология. Золотистый стафилококк вырабатывает разнообразные токсины и ферменты, например гемолизин, лейкоцидин, стафилокиназу и коагулазу. Последняя взаимодействует с фактором плазмы, в результате чего образуются активные начала, превращающие фибриноген в фибрин, и таким образом формируется сгусток. Отмечена тесная корреляция между образованием коагулазы и вирулентностью микроорганизма- стафилококки, не вырабатывающие ее, редко вызывают тяжелую форму заболевания.
Стафилококки вызывают сливную бронхопневмонию одностороннюю или более выраженную на одной стороне и характеризующуюся обширными участками геморрагического некроза и полостями неправильной формы. Поверхность плевры обычно покрыта толстым слоем фибринозно-гнойного экссудата. Появляются множественные абсцессы, содержащие скопления стафилококков, лейкоциты, эритроциты и некротизированные клетки. Разрыв небольших подплевральных абсцессов может сопровождаться пиопневмотораксом, который в свою очередь может перейти на бронхи, в результате чего образуется бронхоплевральный свищ. В легочных венах в очаге выраженной деструкции и воспаления могут образовываться септические тромбы.
Клинические проявления. Как правило, заболевают дети в возрасте до 1 года, в анамнезе которых есть указания на стафилококковые болезни кожи или ими страдает кто-то из членов его семьи. В этом случае у ребенка в течение нескольких дней или одной недели отмечаются симптомы респираторной инфекции верхних или нижних дыхательных путей. Внезапно состояние его резко изменяется, температура тела повышается, появляются кашель и признаки расстройства дыхания. К ним присоединяются тахипноэ, хрюкающий звук при дыхании, втяжения в области грудины и подреберной области, раздувание крыльев носа, цианоз и беспокойство. Ребенок заторможен, вял, но при пробуждении становится очень раздражительным, у него отмечаются признаки токсикоза. Может развиваться выраженная одышка на фоне шокообразного состояния. У некоторых детей присоединяется нарушение функции желудочно-кишечного тракта, проявляющееся рвотой, потерей аппетита, диареей и растяжением брюшной стенки и вздутием живота вследствие паралитического илеуса. Характерно быстрое нарастание симптоматики.
Физикальные данные зависят от стадии пневмонии. В начале болезни над пораженным легким обычно прослушиваются ослабленное дыхание, рассеянные крепитирующие хрипы. Над вовлеченным в процесс легким прослушивают бронхиальное дыхание. При образовании выпота, эмпиемы или пиопневмоторакса притупляется перкуторный звук, отмечается заметно ослабленное дыхание и проведение звука. На больной стороне часто заметно замедление дыхательных движений грудной клетки. Результаты физикального обследования, однако, могут быть обманчивыми, особенно у маленьких детей со скудными проявлениями заболевания, не пропорциональными степени учащения дыхания.
Лабораторные данные. У детей раннего возраста число лейкоцитов превышает 20-109/л, причем преобладают полиморфноядерные клетки- у грудных детей число их может оставаться в пределах нормы. Как и при других видах бактериальной инфекции, число лейкоцитов менее 5-109/л служит неблагоприятным прогностическим признаком. Обычно у ребенка определяется незначительно или умеренно выраженная анемия.
Пробы для диагностического бактериологического исследования необходимо получать путем аспирации из трахеи или плевральной пункции- при окраске по Граму часто выявляют грамположительную кокковую флору. Выявление стафилококков на слизистой оболочке носа и трахеи не имеет диагностической ценности, однако пробы крови могут быть положительными. В плевральной жидкости определяют полиморфноядерные клетки в количестве 0,3—100-109/л, уровень белка в ней превышает 25 г/л, уровень глюкозы низкий по сравнению с уровнем ее в крови.
Рентгенографические данные. У большинства больных в ранней стадии заболевания рентгенографически выявляют признаки неспецифической бронхопневмонии. Вскоре инфильтрат может приобрести пятнистый вид и ограничиться или же уплотниться и стать гомогенным и распространиться на всю долю или всю половину грудной клетки. Примерно у 65% больных в процесс вовлекается только правое легкое- двусторонняя пневмония встречается менее чем у 20% больных. Плевральный выпот и эмпиема развиваются у большинства больных детей, пиопневмоторакс встречается примерно у 25% из них. Нередко наблюдается пневматоцеле различной величины.
Несмотря на то что выявляемые на рентгенограмме патологические изменения не имеют диагностического значения, появление через несколько часов после бронхопневмонии выпота в полости плевры или пиопневмоторакс иногда с пневматоцеле может свидетельствовать о стафилококковой пневмонии. При подозрении на нее необходимо произвести повторную рентгенографию грудной клетки с короткими интервалами. Клиническое улучшение состояния обычно на несколько дней или недель предшествует выявляемому на рентгенограмме разрешению процесса, а пневматоцеле может протекать бессимптомно, в течение нескольких месяцев.
Дифференциальный диагноз. Ранняя диагностика у грудных детей обычно затруднена. Внезапное начало и быстрое прогрессирование симптоматики до получения дополнительных данных следует считать проявлениями стафилококковой пневмонии. Фурункулез, предшествующий вирусной инфекции верхних дыхательных путей, недавнее пребывание ребенка в стационаре или абсцесс молочной железы у матери должны насторожить врача в отношении стафилококковой пневмонии грудного ребенка. К другим бактериальным пневмониям, сопровождающимся эмпиемой и пневматоцеле, симулирующими ее, относятся пневмонии, вызванные стрептококками, клебсиеллой, гемофильной палочкой, пневмококком, первичная пневмония туберкулезной этиологии с образованием каверн. Иногда аспирация инородного тела, не выявляемого рентгенологически, приводит к образованию легочных абсцессов с аналогичной клинической и рентгенографической картиной.
Осложнения. Поскольку эмпиема, пиопневмоторакс и пневматоцеле очень часто сопровождают стафилококковую пневмонию, их считают неотъемлемой частью заболевания, а не осложнениями. Септические очаги вне органов дыхания встречаются редко за исключением грудных детей, у которых могут развиться стафилококковые перикардит, менингит, остеомиелит и множественные метастатические абсцессы в мягких тканях. После начала лечения антибиотиками инфекция распространяется редко.
Прогноз. Число случаев неблагоприятного исхода заболевания значительно уменьшилось благодаря современным методам лечения, но уровень смертности продолжает оставаться в пределах 10—30% и варьирует в зависимости от длительности болезни до госпитализации, возраста больного, адекватности лечения и сопутствующих болезней или осложнений. У детей, у которых нет отягчающих заболеваний, прогноз благоприятный, ребенок нормально растет и развивается, функция легких восстанавливается полностью, повышенной подверженности инфекциям не отмечается. Течение заболевания обычно затяжное, и требуется госпитализация ребенка на 6—10 нед. Всех грудных детей следует тщательно обследовать по поводу муковисцидоза и иммунодефицитных состояний.
Лечение. Больному назначают соответствующие антибиотики и дренируют полости со скопившимся в них гноем. Ребенку необходимо обеспечить возможность вдыхания кислорода, придать положение полулежа, при котором уменьшается беспокойство. В острую фазу показано внутривенное введение жидкости и питательных растворов- при выраженной анемии может оказаться эффективным переливание крови. Иногда требуется проведение вспомогательной вентиляции.
Сразу же, после забора крови для посева, не дожидаясь результатов его, необходимо начать внутривенное введение полусинтетического, пенициллиназоустойчивого пенициллина (например, метициллин в суточной дозе 200 мг/кг). При этом необходимо осуществлять тщательный контроль за больным вследствие возможного нефротоксического действия препарата. При выявлении чувствительности микрофлоры к пенициллину G последний начинают вводить в суточной дозе 100 000 ЕД/кг вместо метициллина. Некоторые специалисты рекомендуют вначале одновременно вводить тот и другой препарат, отменяя один из них после выяснения чувствительности микроорганизмов. Нет данных о том, что при этом повышается эффективность лечения, но частота побочных реакций повышается. Больному с аллергическими реакциями на пенициллин могут быть назначены антибиотики из группы цефалоспоринов, например цефазолин в суточной дозе 50 мг/кг. Обычно для разрешения процесса достаточно провести курс лечения в течение 3—4 нед, но иногда по клиническим показаниям оно может быть продолжено.
Несмотря на то что стафилококковая пневмония иногда может закончиться полным выздоровлением без дренирования грудной клетки, последнее рекомендуется даже при незначительном выпоте или эмпиеме, чтобы снизить риск образования бронхоплеврального свища и избежать необходимости повторной плевральной пункции. Обычно повторное скопление гноя происходит настолько быстро и он становится таким густым или осумкованным, что требуется закрытый дренаж с помощью катетера по возможности самого большого диаметра. Другим показанием к срочному введению его в плевральную полость служит пиопневмоторакс. Часто появляется необходимость ввести несколько катетеров, в частности при образовании осумкованных полостей с гноем. Как только состояние ребенка начнет улучшаться, а легкое расправится, катетеры можно удалить, даже если через них продолжает отходить небольшое количество гноя- в целом не следует оставлять их на срок более 5—7 дней.
Введение антибиотиков или ферментов в полость грудной клетки неэффективно и связано с увеличением случаев развития пневмоторакса и общей токсической реакции.
