Бактериальные пневмонии - заболевания органов дыхания у детей
Рис. 10—9. Рентгенограмма грудной клетки мальчика в возрасте 12 мес.
ПВД — правая верхняя доля- ПНД — правая нижняя доля: ПСД — правая средняя ноля- ЛВД — левая верхняя доля- ЛНД — левая нижняя доля- ВД — верхние доли- НД — нижняя доля.
Многочисленные клинические формы пневмонии часто классифицируют по их локализации (долевая, дольковая, интерстициальная, бронхопневмония) или возбудителю (вирусная, бактериальная или аспирационная). На рис. 10—9 представлены доли легкого в соответствии с их местоположением на рентгенограмме. Разнообразные инфекции, не имеющие определенной этиологической классификации, развиваются у детей и, возможно, имеют вирусную природу. В большинстве случаев бактериальные инфекции, в отличие от вирусных, чувствительны к антибиотикам.
Определенные заболевания обусловлены специфическими возбудителями. Например, пневмококки вызывают воспалительные процессы в слизистой оболочке и образование альвеолярного экссудата обычно без деструкции железистых клеток или обширного вовлечения в процесс интерстициальной ткани. К большим поражениям относится уплотнение всей доли легкого или ее части при долевой пневмонии или разбросанных долек при бронхопневмонии. В противоположность этому вирусы, гемофильная палочка и определенные штаммы зеленящего стрептококка проникают в слизистую оболочку или разрушают ее и могут вызывать преимущественно бронхиолит, перибронхиолит и процессы в интерстиции. Стафилококк и клебсиелла отмечаются тенденцией разрушать ткани и образовывать множественные абсцессы.
Представляемая классификация может оказать помощь при идентификации пневмоний у детей.
- Бактериальные инфекции
Пневмококки Стрептококки Стафилококки Гемофильиая палочка Клебсиелла
Туберкулезная палочка
- Вирусные или предположительно вирусные инфекции
Интерстициальный пневмонит и бронхиолит
Гигантоклеточная пневмония
Грипп
- Другие инфекции
Пневмоцистная пневмония Лихорадка Ку (см. раздел. 9.99)
Микоплазменная пневмония (см. раздел 9.66)
Бледная спирохета
Никардиоз
Актиномикоз
Хламидия
Орнитоз
Пситтакоз
- Грибковые инфекции
Аспергиллез
Кокцидиомикоз
Гистоплазмоз
Бластомикоз
Мукормикоз
Споротрихоз
Кандидоз
- Аспирационная пневмония
Амниотическое содержание (аноксия плода)
Пища
Инородное тело
Цинковые соли стеариновой кислоты Пыль
Углеводород Жидкие субстанции
- Синдром Леффлера
- Застойная пневмония
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ
Общие замечания. Первичная инфекция паренхимы легкого (пневмония) встречается намного реже, чем вторичная бактериальная, осложняющая острый бронхит, который может сопровождать легко протекающие инфекции верхних дыхательных путей. Бактериальная и рецидивирующая пневмония у детей встречаются достаточно редко при отсутствии предрасполагающих хронических заболеваний, таких, как муковисцидоз или иммунодефицитное состояние. У грудных детей и детей раннего возраста с инфекциями нижних дыхательных путей симптомы и проявления болезни легких зачастую не отличаются специфичностью. В связи с этим нередко при рентгенографии грудной клетки пневмонию выявляют у детей, у которых клинически определяется лишь поражение верхних дыхательных путей или ее подозревают только на основании учащенного дыхания и повышения температуры тела на фоне неизмененных физикальных данных.
К основным процессам, нарушающим защитные механизмы легкого (см. раздел 10.3), относится вирусная инфекция, которая изменяет свойства секрета, подавляет фагоцитоз, изменяет бактериальную флору и может привести к временному нарушению целостности эпителиального покрова воздухопроводящих путей. Вирусные респираторные болезни часто на несколько дней предшествуют развитию бактериальной пневмонии. Сразу после развития ее начинается работа сложных механизмов, обеспечивающая разрешение инфекционного процесса и выздоровление больного.
Дети с нарушениями защитных механизмов или цепи процессов, ответственных за разрешение инфекции, подвержены рецидивирующим пневмониям или у них не наступает полного выздоровления. Это встречается при нарушении образования антител (агаммаглобулинемия), муковисцидоз, расщеплении неба, врожденной бронхоэктатической болезни, синдроме Картагенера, трахеопищеводном свище, аномалиях полиморфноядерных лейкоцитов, нейтропении, усиленном кровотоке через легкие, изменении рвотного рефлекса и др. К ятрогенным факторам, способствующим развитию легочных инфекций, можно отнести травму, анестезию и аспирацию.
Пневмококковая пневмония
Несмотря на снижение частоты случаев заболевания пневмококковой пневмонией за последние несколько десятилетий, пневмококк (Streptococcus pneumoniae) по-прежнему остается основным патогенным микроорганизмом, ответственным за заболевание детей, более чем в 90% случаев.
Эпидемиология. Уровень заболеваемости выше в поздние зимние и ранние весенние месяцы- в основном ее вызывают пневмококки типов 14, 1, 6 и 19. Более важную роль в распространении инфекции играют скрытые носители патогенных типов пневмококка, чем сами больные. Самая большая частота вспышек заболевания у детей приходится на первые 4 года жизни. Обычно оно протекает в виде спорадических случаев, однако в условиях тесного контакта (детские дома и сады, школы) с носителями высокопатогенного типа возбудителя может вспыхнуть эпидемия. Выздоровление сопровождается выработкой видоспецифических антител, не только защищающих ребенка от реинфекции, но и обусловливающих невозможность превращения его в носителя этого сероспецифического микроорганизма.
Патология и патогенез. Пневмококки, вероятно, проникают в периферические отделы легкого из верхних дыхательных путей или носоглотки. Вначале развивается реактивный отек, способствующий размножению микроорганизмов и распространению инфекции в прилежащие отделы легкого. Пораженная доля вскоре начинает уплотняться, альвеолы заполняются полиморфноядерными лейкоцитами, фибрином, эритроцитами и пневмококками — стадия красного опеченения. Она переходит в стадию серого опеченения, характеризующуюся отложением фибрина на поверхности плевры и скоплением его и полиморфноядерных лейкоцитов в просвете альвеол, в которых быстро начинается фагоцитоз. С началом разрешающего процесса в просвете альвеол в увеличивающемся числе появляются макрофаги, нейтрофилы распадаются, фибрин расслаивается, а оставшиеся микроорганизмы перевариваются и исчезают. У нелеченых больных кризис наступает приблизительно на 7-й день болезни, а для полного разрешения процесса и расправления легкого в полном объеме требуется еще 1—3 не д. Применение антибиотиков в первые несколько дней прерывает течение болезненного процесса и характерные стадии не прослеживаются.
Обычно поражается одна доля или несколько, а остальная часть бронхолегочной системы в процесс не вовлекается. Однако у детей раннего возраста не так часто развивается долевая пневмония. У них могут быть более пестрые и диффузные проявления, сопровождающие заболевание бронхов и характеризующиеся ограниченными участками уплотнения вокруг мелких дыхательных путей. Остаточные явления редки.
Клинические проявления. Классический озноб, сопровождающийся высокой температурой тела, кашлем и болью в груди, характерный для пневмококковой пневмонии у взрослых, может наблюдаться и у более старших детей, но редко у детей грудного и раннего возраста, у которых начальные клинические проявления значительно многообразнее.
Грудные дети. Обычно началу пневмонии предшествует нетяжело протекающая инфекция верхних дыхательных путей с затрудненным дыханием через нос, раздражительностью и пониженным аппетитом. Через несколько дней у ребенка внезапно повышается температура тела до 39 °С и более, усиливается возбуждение, наступают реактивное состояние и расстройство дыхания, умеренно выраженное или тяжелое кислородное голодание и цианоз. Нарушение дыхания проявляется в похрюкивающем звуке при дыхании, раздувании крыльев носа, втяжении надключичных, межреберных и подреберных промежутков, учащении дыхания и тахикардии. Вначале кашель отсутствует, но появляется позднее.
При физикальном обследовании грудной клетки патологии часто не выявляют. Как правило, притупление перкуторного звука определяется над одной долей. При аускультации выявляют ослабленное дыхание и нежные крепитирующих хрипы на стороне поражения, но реже, чем у детей более старшего возраста. На контралатеральной стороне дыхание может быть усиленным почти до бронхиального. Если у маленького ребенка определяется притупление перкуторного звука, то следует заподозрить плевральный выпот или эмпиему. У него может быть вздут живот, возможно, из-за переполнения желудка заглатываемым воздухом или кишечной непроходимости, что может потребовать срочного хирургического вмешательства. Иногда печень кажется увеличенной в результате опущения правого купола диафрагмы или присоединения застойной сердечной недостаточности. В некоторых случаях у ребенка выражена ригидность мышц затылка без признаков менингеальной инфекции, особенно при поражении правой верхней доли легкого. Изменения в легких в процессе болезни обычно незначительны, хотя при разрешении ее могут появиться влажные хрипы.
Дети и подростки. Признаки и симптомы заболевания аналогичны таковым у взрослых больных. После короткой нетяжело протекающей инфекции верхних дыхательных путей часто внезапно появляется озноб, сопровождающийся повышением температуры тела до 40,5 °С. Наряду с этим может появиться сонливость, перемежающаяся периодами возбуждения, учащается дыхание, больной беспокоен и иногда бредит. В некоторых случаях область вокруг рта цианотична. Многие дети лежат на пораженной стороне, что способствует уменьшению болезненности плевры и усилению вентиляции- иногда они, лежа на больном боку, подтягивают согнутые в коленных суставах ноги к груди. Патологические проявления со стороны грудной клетки выражаются в ретракциях, раздувании крыльев носа, притуплении перкуторного звука, ослаблении дыхания, прослушивании мелких крепитирующих хрипов на пораженной стороне. Обычно в первый день болезни притупление перкуторного звука не выражено, а ослабление дыхания может привести к тому, что характер дыхания на противоположной стороне будет неправильно истолкован как бронхиальный.
В процессе болезни физикальные признаки изменяются. Классические признаки уплотнения заметны на 2—3-й день болезни и характеризуются притуплением перкуторного звука, усилением проводимости звука, бронхиальным дыханием и исчезновением хрипов- с началом процесса разрешения появляются влажные хрипы и признаки уплотнения исчезают. Первоначальный сухой частый кашель ослабевает и сопровождается отхождением обильной слизистой мокроты с прожилками крови.
Образование плеврального выпота и эмпиемы может обусловить видимое на глаз замедление дыхания на пораженной и увеличение подвижности грудной клетки на противоположной сторонах. При физикальном обследовании обычно определяют притупление перкуторного звука в области локализации выпота с понижением проводимости звуков дыхания. Бронхиальное дыхание часто прослушивается непосредственно над уровнем жидкости и на здоровой стороне.
Лабораторные данные. Число лейкоцитов обычно достигает 15— 40-109/л с преобладанием полиморфноядерных элементов. Число их менее 5-109/л часто связано с неблагоприятным прогнозом. Уровень гемоглобина обычно не изменен или несколько снижен. В артериальной крови, как правило, определяется гипоксемия без признаков гиперкапнии.
У большинства больных из отделяемого носоглотки высевается пневмококк, но это не дает права считать его патогенным фактором- следует попытаться выделить пневмококк из содержимого бронхов, полученного при глубоком кашле, осторожном отсасывании из трахеи, а также из крови или плевральной жидкости, полученной при пункции плевральной полости. Возбудитель обнаруживается примерно у 30% больных пневмококковой пневмонией. При диагностике может оказаться полезным метод встречного иммуноэлектрофореза крови, плевральной жидкости и/или мочи.
Рентгенографическое исследование. Выявленные на рентгенограмме изменения не всегда соответствуют клиническим проявлениям болезни. Очаг уплотнения в легком рентгенографически может определяться до того, как будет определен при физикальном обследовании, а инфильтрат разрешается полностью спустя несколько недель после того, как ребенок клинически кажется здоровым. Уплотнение доли нечасто встречается у грудных и маленьких детей по сравнению с лицами других возрастных групп. Реакция плевры с выпотом отмечается довольно часто- она может развиться в ранние сроки болезни и даже у нелеченых больных не всегда заканчивается эмпиемой. Важно получить рентгенографическое подтверждение полного разрешения процесса через 3— 4 нед. после исчезновения симптомов заболевания. Затяжное существование инфильтрата может свидетельствовать о предрасполагающих факторах, например об инородном теле или иммунологической недостаточности. При вялом клиническом течении показано повторное рентгенографическое исследование.
Дифференциальный диагноз. Пневмококковую пневмонию невозможно отдифференцировать от других бактериальных или вирусных пневмоний без проведения соответствующих микробиологических исследований. Ее можно принять за бронхиолит, аллергический бронхит, застойную сердечную недостаточность, внезапное обострение бронхоэктатической болезни, аспирацию инородного тела, секвестрацию доли, ателектаз, абсцесс легкого и осложнившийся пневмонией туберкулез трахеи. У больных более старших возрастных групп правосторонняя нижнедолевая пневмония может сопровождаться признаками раздражения диафрагмы с иррадиацией болей в правый нижний квадрант брюшной полости. Поскольку при пневмонии может развиться кишечная непроходимость, боли в правом нижнем квадранте и отсутствие перистальтики ошибочно могут быть истолкованы как проявления аппендицита.
При резко выраженной менингеальной симптоматике и опистотонусе или положительных симптомах Кернига и Брудзинского диагноз менингита может быть отвергнут только после исследования спинномозговой жидкости.
Осложнения. С началом применения антибиотиков осложнения при бактериальных пневмониях стали крайне редкими. Несмотря на то что сопутствующая пневмококковая инфекция в других участках (например, в среднем ухе) может существовать до появления симптомов пневмонии, распространение ее после начала антибиотикотерапии происходит редко. Локализованные осложнения типа эмпиемы и абсцесса легких нечасты. Эмпиема развивается в результате распространения инфекции на плевру и чаще всего у детей раннего возраста, попавших под наблюдение врача уже в поздней стадии болезни или не получивших адекватного лечения. Могут наблюдаться стойкие пневматоцеле, при которых обычно не требуется специального лечения.
Прогноз. В доантибиотиковую эру уровень смертности от пневмококковой пневмонии среди грудных детей и детей раннего возраста составлял 20—50%, а среди более старших детей — 3—5%. Относительно высокой была и частота развития хронической эмпиемы с нарушением функции легких. При раннем начале лечения адекватными антибиотиками уровень смертности среди грудных детей и детей раннего возраста в настоящее время ниже 1%, реже стали и случаи затяжного течения болезни.
Лечение. Препаратом выбора служит пенициллин, поскольку пневмококки высокочувствительны к нему. Появление устойчивых к пенициллину пневмококков в определенных регионах мира указывают на то, что лечение определенными антибиотиками следует проводить только после получения результатов исследования чувствительности к ним. Лечение грудных детей и детей раннего возраста следует начинать с парентерального введения пенициллина G в дозе 50 000 ЕД/кг в сутки. В отношении детей более старших возрастных групп адекватное лечение в амбулаторных условиях состоит в однократном внутримышечном введении новокаиновой соли пенициллина в дозе 600 000 ЕД с последующим назначением его для приема внутрь. Если у ребенка рвота отсутствует, начинать лечение особенно у детей более старшего возраста можно с приема внутрь феноксиметилпенициллина в суточной дозе 50 000 ЕД/кг. При аллергической реакции на пенициллин он может быть заменен антибиотиком из группы цефалоспоринов, например, цефазолином в суточной дозе 50 мг/кг. При неосложненной пневмонии лечение проводится в течение 7—10 дней.
В большинстве случаев детей старших возрастных групп, больных пневмококковой пневмонией, можно лечить на дому- решение госпитализировать его зависит от тяжести течения болезни, домашних условий и способности членов семьи обеспечить должный уход. Грудных детей предпочтительнее лечить в условиях стационара, поскольку нм может потребоваться внутривенное введение жидкостей и антибиотиков. Более того, клиническая картина болезни у них разнообразна, и она чаще сопровождается осложнениями. Должны быть госпитализированы и больные пневмонией, осложненной плевральным выпотом и эмпиемой.
Основная вспомогательная терапия состоит в обильном питье и приеме внутрь ацетилсалициловой кислоты при высокой температуре тела. Незамедлительное введение кислорода при нарушении дыхания снижает необходимость применения седативных и обезболивающих средств- кислород следует начинать подавать до развития у больного цианоза.
Была доказана эффективность поливалентной пневмококковой полисахаридной вакцины в отношении определенных групп больных, например при серповидно-клеточной анемии. Однако вопрос о ее рутинном использовании не решен.
